周潔 夏菊榮

LMA Supreme喉罩在小兒輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)中的應(yīng)用

周潔 夏菊榮

目的 探討LMA Supreme喉罩在小兒輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇40例經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)治療的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患兒，年齡2～10歲。隨機(jī)分為L(zhǎng)AM組與異管組，每組各20例。比較兩組插管時(shí)間，麻醉藥量及復(fù)蘇時(shí)間。觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼、阿曲庫(kù)銨、維持術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚麻醉總量，記錄患兒復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇完成送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）時(shí)間。觀察拔管期間患兒躁動(dòng)不合作表現(xiàn)。結(jié)果 LMA置入所需的平均麻醉誘導(dǎo)量是氣管導(dǎo)管置入時(shí)的35.2%，置入時(shí)間縮短了56%。LMA組在手術(shù)結(jié)束后2～5min出現(xiàn)自主呼吸，導(dǎo)管組為5～8min，拔管時(shí)間LMA組6.5～8.4min，導(dǎo)管組8.9～12.3min。平均患兒復(fù)蘇總時(shí)間LMA組較導(dǎo)管組縮短7.9min。LMA組出現(xiàn)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇完成送PACU時(shí)間均低于導(dǎo)管組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。拔管時(shí)LMA患兒躁動(dòng)發(fā)生率低，嗆咳咽痛的不適感降低70%。結(jié)論 LMA使用簡(jiǎn)便，氣道刺激小，蘇醒快，嗆咳咽痛不適感低，拔管風(fēng)險(xiǎn)小，縮短手術(shù)室內(nèi)停留時(shí)間，減少了患兒和家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)麻醉的焦慮和擔(dān)心，適合此類手術(shù)的臨床應(yīng)用。

LMA Supreme喉罩 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù) 全身麻醉 小兒

2013年4月至12月本院泌尿外科開(kāi)展了輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石，手術(shù)在一定程度上取代了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，使用無(wú)創(chuàng)技術(shù)經(jīng)尿道輸尿管達(dá)到結(jié)石所在輸尿管腎盞碎石取石，次年開(kāi)展了小兒同類手術(shù)，該手術(shù)要求術(shù)中暫停呼吸配合碎石，因此術(shù)中控制小兒呼吸道比較重要。喉罩通氣現(xiàn)已在臨床使用廣泛，適合小兒的LMA Supreme喉罩（雙管喉罩）具有一個(gè)獨(dú)特的雙密封結(jié)構(gòu)特征，第一個(gè)為氣道密封，即有效的口咽腔密封，第二個(gè)密封通過(guò)對(duì)食管上括約肌的封堵形成有效的食道密封［1］。本文比較LMA Supreme與普通氣管導(dǎo)管在該手術(shù)的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇40例經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)治療的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患兒，年齡2～10歲，男25例，女15例；體重10.8～42.5kg，平均體重（30.6±9.8）kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)平均時(shí)間52min。將患兒隨機(jī)分為L(zhǎng)AM組和導(dǎo)管組，每組各20例，比較兩組插管時(shí)間、麻醉藥量及復(fù)蘇時(shí)間。兩組患兒年齡體重ASA分級(jí)和復(fù)蘇期生命體征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)前醫(yī)囑患兒足夠時(shí)間禁食禁飲，母親陪同患兒在準(zhǔn)備間留置針輸注4：1葡萄糖氯化鈉液，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg。入手術(shù)室后麻醉誘導(dǎo)前對(duì)哭鬧明顯的小兒給予七氟醚面罩吸入。LAM組誘導(dǎo)采用芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/ kg，阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，待患兒意識(shí)消失手控呼吸1min行LAM置入。導(dǎo)管組誘導(dǎo)采用芬太尼4μg/kg，丙泊酚 2.5mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg，待患兒意識(shí)消失手控呼吸3min行氣管導(dǎo)管置入。麻醉維持均采用丙泊酚3～4mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.15μg/（kg·min）微泵輸注，根據(jù)手術(shù)要求在腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)下實(shí)時(shí)調(diào)整藥物劑量，手術(shù)開(kāi)始放置輸尿管雙J管時(shí)，停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢等待自主呼吸恢復(fù)，患兒有明顯體動(dòng)，吞咽出現(xiàn)且無(wú)其他不良癥狀時(shí)，吸引分泌物后拔除LMA Supreme或氣管導(dǎo)管。觀察穩(wěn)定后送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU），引導(dǎo)患兒母親入PACU陪同，減輕患兒的恐懼感。記錄兩組麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中使用的麻醉藥量，復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇完成送PACU時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中麻醉藥總劑量 LMA置入所需的平均麻醉誘導(dǎo)量是氣管導(dǎo)管置入的35.2%，置入時(shí)間縮短了56%。LMA組麻醉藥總劑量比導(dǎo)管組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中麻醉藥總劑量（±s）

表1 兩組術(shù)中麻醉藥總劑量（±s）

LMA組（n=20）導(dǎo)管組（n=20）芬太尼（μg）68.2±20.6898.3±31.6瑞芬（μg）138.6±58.6206.3±78.3丙泊酚總量（mg）118.6±56.3147.3±69.3誘導(dǎo)所需阿曲庫(kù)銨量（mg）4.8±2.212.6±5.8

2.2 兩組手術(shù)操作結(jié)束至PACU期間所需的時(shí)間和生命體征 LMA組在手術(shù)結(jié)束后2～5min出現(xiàn)自主呼吸，導(dǎo)管組為5～8min，拔管時(shí)間LMA組6.5～8.4min，導(dǎo)管組8.9～12.3min。平均患兒復(fù)蘇總時(shí)間LMA組較導(dǎo)管組縮短7.9min。LMA組出現(xiàn)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇完成送PACU時(shí)間均顯著低于導(dǎo)管組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)操作結(jié)束至PACU期間所需的時(shí)間和生命體征（±s）

表2 兩組手術(shù)操作結(jié)束至PACU期間所需的時(shí)間和生命體征（±s）

注：與導(dǎo)管組比較，*P＜0.05

出現(xiàn)自主呼時(shí)間（min）拔管時(shí)間（min）完成復(fù)蘇送PACU時(shí)間（min）HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）LMA組3±0.6*4±1.3*8±3.8*110±1266±899±1導(dǎo)管組6±2.46.1±0.815±5.7111±1567±1099±1

2.3 兩組患兒拔管期并發(fā)癥 術(shù)畢拔管時(shí)LMA患兒躁動(dòng)發(fā)生率低，嗆咳咽痛的不適感降低70%，低齡兒有明顯的哭鬧。導(dǎo)管組有1例患兒發(fā)生喉痙攣，可能與患兒淺麻醉拔管時(shí)分泌物較多有關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒拔管期并發(fā)癥［n（%）］

3 討論

小兒輸尿管軟鏡鈥激光碎石是近年來(lái)開(kāi)展的治療小兒腎輸尿管結(jié)石無(wú)創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)需要鎮(zhèn)痛、有一定肌松、術(shù)中暫停呼吸，氣管插管全身麻醉能安全可控的完成該手術(shù)。手術(shù)平均1h，適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥是平穩(wěn)誘導(dǎo)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的關(guān)鍵。氣管插管需要足量的鎮(zhèn)痛肌松藥，術(shù)畢麻醉藥的殘余作用可能引起呼吸抑制而導(dǎo)致通氣不足，蘇醒延遲。LMA良好的可控性相對(duì)氣管插管，即使使用最小劑量鎮(zhèn)痛肌松藥在短時(shí)間內(nèi)置入喉罩也不會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，相對(duì)較低的心血管刺激使得術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒更迅速［2］，能做到早期拔管。

到位的喉罩可提供良好通氣，氣道阻力較氣管導(dǎo)管更低，同時(shí)避免了導(dǎo)管對(duì)聲帶的刺激［3］，降低了術(shù)后嗆咳咽痛發(fā)生率。經(jīng)喉罩通氣時(shí)主要并發(fā)癥是誤吸和窒息［4，5］。小兒發(fā)生胃內(nèi)容物的反流誤吸病死率高達(dá)70%［6］。誤吸原因與患兒術(shù)前不恰當(dāng)禁食、誘導(dǎo)輔助控制呼吸時(shí)部分氣體進(jìn)入胃以及術(shù)中麻醉相對(duì)較淺而引起腹部肌肉張力增加促使胃內(nèi)容物反流等多方面引起［7］。LMA的少量充氣可使喉罩通過(guò)與解剖結(jié)構(gòu)的一致而形成良好密封，適量的套囊內(nèi)充氣達(dá)到正確的套內(nèi)壓，既能通氣又不會(huì)漏氣，加強(qiáng)的引流管尖端可以放置胃管，功能上實(shí)現(xiàn)了食道和呼吸道的完全隔離，減少在通氣過(guò)程中發(fā)生胃脹氣的風(fēng)險(xiǎn)，避免誤吸的發(fā)生。

小兒呼吸系統(tǒng)的解剖異于成人，氣管插管時(shí)暴露聲門(mén)較困難，鼻腔咽腔較小，易被分泌物堵塞。小兒喉腔組織嬌嫩，不合適的導(dǎo)管多次調(diào)整容易出現(xiàn)組織水腫，導(dǎo)致插管困難，增加術(shù)后拔管風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)畢淺麻醉下的分泌物或?qū)Ч軝C(jī)械刺激有可能發(fā)生拔管喉痙攣，輕者經(jīng)吸氧或加深麻醉而緩解，嚴(yán)重時(shí)還需及時(shí)使用肌松藥后進(jìn)行氣管插管。因此拔管前應(yīng)明確患兒呼吸頻次和潮氣量，參考腦電雙頻指數(shù)（BIS）值，出現(xiàn)明顯吞咽反射并清除咽喉部分泌物。蘇醒期導(dǎo)管組患兒躁動(dòng)哭鬧、咽喉部疼痛不適較LMA多，拔管期間發(fā)生的1例輕度喉痙攣在加深麻醉面罩吸氧后緩解。小兒耐缺氧能力弱，短時(shí)間內(nèi)氧飽和度的急劇下降對(duì)麻醉操作帶來(lái)了高風(fēng)險(xiǎn)。LMA喉罩可以在保護(hù)性反射恢復(fù)以后或在深麻醉下拔出，麻醉狀態(tài)下拔除喉罩很少發(fā)生氣道并發(fā)癥和氧飽和度下降［3］。

綜上所述，LMA Supreme適用于小兒輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)，低劑量鎮(zhèn)痛肌松藥即可完成手術(shù)操作。LMA有5種型號(hào)，根據(jù)患兒體重選擇管型，較傳統(tǒng)導(dǎo)管插管簡(jiǎn)便，氣道刺激小，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，蘇醒快，嗆咳咽痛不適感低，拔管風(fēng)險(xiǎn)較小，縮短手術(shù)室內(nèi)停留時(shí)間，減輕了患兒和家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)麻醉的焦慮和擔(dān)心，適合此類手術(shù)的臨床應(yīng)用。

1 Sharma V，Verghese C，Mckenna PJ.prospective audit on the use of the LMA SupremeTM for airway management of adu1t patients undergoing e1ective orthopaedic surgery in prone position.BJA，2010，105（2）：228～232

2 張彬，王君霞，胡衛(wèi)東.喉罩在小兒全身麻醉中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2011，51（9）107～108

3 連慶泉.小兒麻醉手冊(cè).上海：世界圖書(shū)出版公司，2007.64～66.

4 楊天明.自制三通喉罩通氣在纖維支氣管鏡小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（7）：632.

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6 王少超，胡衛(wèi)東，加強(qiáng)型喉罩用于小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)的效果及安全性，臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：775～776

7 楊煥杰，楊少春，黃偉，等.經(jīng)喉罩通氣全憑靜脈全麻用于小兒四肢手術(shù)的臨床研究.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志2012，16（3）：95～98.

310009 杭州市第三人民醫(yī)院麻醉科