方軍杰 孫微 夏建筆

顱內(nèi)結(jié)核MRI影像特點(diǎn)分析

方軍杰 孫微 夏建筆

目的 分析顱內(nèi)結(jié)核病的MRI影像特點(diǎn)，探討MRI在顱內(nèi)結(jié)核的診斷價(jià)值。方法 收集2010年10月至2014年9月行頭顱MRI檢查，臨床確診為顱內(nèi)結(jié)核患者共44例，對其MRI影像特點(diǎn)作回顧性分析。結(jié)果 44例中結(jié)核性腦膜炎18例，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核16例，混合型10例。結(jié)核性腦膜炎MRI特點(diǎn)多為部分腦池、腦裂模糊、閉塞、甚至消失，以鞍上池及兩側(cè)外側(cè)裂池最為顯著，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，呈線條狀居多。腦實(shí)質(zhì)結(jié)核共16例307個(gè)病灶，其中粟粒型結(jié)核MRI信號多均勻，T2FLAIR顯示較敏感，呈稍高信號，增強(qiáng)后主要表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化和環(huán)形強(qiáng)化實(shí)性中心；結(jié)節(jié)型結(jié)核MRI信號不均勻居多，病灶周圍呈稍長或等T1、稍長或等T2信號，中心呈長或等T1、長T2信號，增強(qiáng)后多呈環(huán)形強(qiáng)化實(shí)性中心；結(jié)核瘤可單發(fā)或多發(fā)，平掃病灶周圍呈等T1、等或短或稍長T2信號，中心呈長或等T1、長或等T2信號，增強(qiáng)后以環(huán)形強(qiáng)化實(shí)性中心為主。8例合并腦積水，5例合并腦動(dòng)脈炎，2例合并腦梗塞。結(jié)論 MRI影像能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)結(jié)核的病理變化，通過MRI觀察顱內(nèi)結(jié)核的影像特點(diǎn)為臨床提供更有價(jià)值的診斷信息。

顱腦 結(jié)核 磁共振成像

由于多重耐藥結(jié)核桿菌增加，人口流動(dòng)及艾滋病人數(shù)增多等原因，結(jié)核病的發(fā)病率升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約6%的結(jié)核病可累及中樞系統(tǒng)［1］。顱內(nèi)結(jié)核按病變部位分為腦膜結(jié)核、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核及混合型3種［2］。目前診斷顱內(nèi)結(jié)核主要依賴于臨床表現(xiàn)、臨床治療效果、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查特異性相對較高，但腦脊液涂片抗酸染色結(jié)核桿菌檢出率偏低，敏感性低、耗時(shí)長。而MRI檢查在直觀顯示顱內(nèi)結(jié)核各型的信號特點(diǎn)方面顯著優(yōu)于其他檢查［3］，且無創(chuàng)性，是診斷顱內(nèi)結(jié)核的首選影像學(xué)方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2010年10月至2014年9月臨床確診的顱內(nèi)結(jié)核患者共44例，其中男26例，女18例；年齡12～63歲，平均26歲。臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高癥狀、發(fā)熱、乏力、咳嗽、癲癇、腦膜刺激征陽性等。40例同時(shí)伴有其他部位結(jié)核，其中肺結(jié)核37例，腸結(jié)核1例，骨結(jié)核1例，另1例脊柱結(jié)核。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有收集的病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查及抗結(jié)核治療有效等資料確診為結(jié)核病。（2）具有完整的MRI影像及臨床病史資料。

1.2 檢查技術(shù)與方法 所有患者均采用德國Siemens MAGMETOM Avanto 1.5T MR掃描儀和16NV頭頸線圈進(jìn)行常規(guī)和增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）T1WI，TR 2400 ms、TE7.3 ms；T2WI，TR 8000ms、TE100ms；快速恢復(fù)快速自旋回波（FRFSE）序列T2WI，TR 3180ms、TE 95ms；層厚5mm、間隔1mm；擴(kuò)散加權(quán)成像 DWI，TR 2800ms、TE 88ms，b1=0，b2=1000。增強(qiáng)掃描采用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量。

2 結(jié)果

本資料中44例顱內(nèi)結(jié)核中結(jié)核性腦膜炎18例，腦實(shí)質(zhì)結(jié)核16例，混合型顱內(nèi)結(jié)核10例，所有病例中8例合并腦積水，5例合并有腦動(dòng)脈炎，2例合并腦梗塞。

2.1 結(jié)核性腦膜炎的MRI影像表現(xiàn) 本組結(jié)核性腦膜炎共18例，MRI表現(xiàn)為部分腦池、腦裂模糊不清、閉塞，平掃在T1WI圖像上呈等信號，顯示不明顯，T2WI 及FLAIR呈稍高信號，增強(qiáng)后見鞍上池腦膜強(qiáng)化、外側(cè)裂池腦膜強(qiáng)化、環(huán)池腦膜強(qiáng)化、四疊體池腦膜強(qiáng)化、右顳葉腦膜強(qiáng)化，多以鞍上池及外側(cè)裂池最為顯著?？蓮V泛或局限性的不均勻增厚強(qiáng)化，可呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀、線樣強(qiáng)化。DWI呈等信號。

2.2 腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的MRI影像表現(xiàn) 本組16例腦實(shí)質(zhì)結(jié)核共307個(gè)病灶，多呈散在分布，以幕上居多，其中233個(gè)（75.9%）位于大腦，62個(gè)（20.2%）位于小腦，12個(gè)（3.9%）位于腦干。病灶大小0.1～5.0cm，其中195個(gè)（63.5%）≤0.3cm、96個(gè)（31.3%）0.3～lcm、16個(gè)（5.2%）＞1.0cm。161個(gè)（52.4%）病灶周圍存在不同程度水腫。單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核依據(jù)病灶大小及分布分為粟粒型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及結(jié)核瘤型3種類型。按此分型，研究各型的MRI信號特點(diǎn)（見表1）：粟粒型結(jié)核MRI信號多均勻。多發(fā)結(jié)節(jié)型結(jié)核MRI信號可均勻或不均勻，96個(gè)病灶中，62個(gè)病灶（64.6%）信號不均勻，平掃病灶呈等或稍長T1信號，稍長T2信號，T2FLAIR序列對病灶的顯示較T2WI敏感、清楚，增強(qiáng)后主要表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化和環(huán)形強(qiáng)化實(shí)性中心。DWI多呈等或稍高信號。結(jié)核瘤可單發(fā)或多發(fā)，周圍呈等T1、等或短或稍長T2信號，中心呈長或等T1、長或等T2信號，增強(qiáng)后以環(huán)形強(qiáng)化實(shí)性中心為主。DWI序列上可呈等或高信號。

表1 16例307個(gè)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核分型及MRI表現(xiàn)

2.3 混合型顱內(nèi)結(jié)核MRI影像表現(xiàn) 共10例。MRI表現(xiàn)兼有腦膜結(jié)核和腦實(shí)質(zhì)結(jié)核二者的MRI影像學(xué)改變。合并腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶49個(gè)。

3 討論

1999年顱內(nèi)結(jié)核國際通用分類為結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腦炎、結(jié)核性血管炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤、結(jié)核性腦膿腫。顱內(nèi)結(jié)核包括腦膜結(jié)核及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核，由于大部分顱內(nèi)結(jié)核由結(jié)核桿菌血行播散而來，首先以軟腦膜炎癥為特點(diǎn)，故腦膜結(jié)核病變居多。結(jié)核桿菌侵入顱內(nèi)，軟腦膜血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，出現(xiàn)水腫、滲出。滲出物聚集在以腦基底池為主的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，后隨腦膜表面走形發(fā)展為多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)。典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央常有干酪樣壞死。基底池的腦膜增厚和結(jié)核肉芽腫形成是腦結(jié)核的典型征象［4］。本組18例結(jié)核性腦膜炎患者中，增強(qiáng)后均可見廣泛或不同程度的局限性腦膜增厚強(qiáng)化，以鞍上池及外側(cè)裂池較為顯著，可呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀及線樣強(qiáng)化。

隨著結(jié)核菌數(shù)量增多致感染加重，遂形成腦實(shí)質(zhì)結(jié)核。按照腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病變的MRI特點(diǎn)分為粟粒型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及結(jié)核瘤型3種類型。（1）粟粒型腦結(jié)核：病灶分布與大腦血供有直接關(guān)系，病灶常位于大腦中線區(qū)及皮髓交界區(qū)細(xì)小終動(dòng)脈聚集的部位。早期，病變炎癥滲出，MRI平掃影像上主要表現(xiàn)為長T1、長T2信號彌漫分布的水腫區(qū)，而粟粒結(jié)節(jié)顯示并不理想，在T2WI及T2FLAIR序列對病灶的顯示較T1WI敏感。本組病例將在T2WI序列上顯示的病例數(shù)和T2FLAIR上顯示的病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但T2FLAIR顯示的病灶更為清晰。增強(qiáng)后，彌漫粟粒型腦結(jié)核幕上分布較均勻，水腫較輕、病灶常位于水腫的中心，強(qiáng)化多均勻。較小病灶經(jīng)過MRI增強(qiáng)后強(qiáng)化被發(fā)現(xiàn)。（2）結(jié)節(jié)型結(jié)核：結(jié)節(jié)型結(jié)核病灶是最常見的一種類型［5］。病灶大小比粟粒性腦結(jié)核大，分布亦為血型播散性，本資料以病灶＞3mm、＜10mm劃分為結(jié)節(jié)型結(jié)核。在16例腦實(shí)質(zhì)結(jié)核中有8例為結(jié)節(jié)型結(jié)核病灶，為例數(shù)最多的類型。MRI信號變化取決于干酪性壞死是實(shí)性還是液性成分，本組以中心實(shí)性強(qiáng)化為多。（3）腦結(jié)核瘤型：腦結(jié)核瘤分為非成熟型和成熟型結(jié)核瘤，非成熟型普遍為非干酪性結(jié)核瘤，病理上為增生性結(jié)核結(jié)節(jié)。成熟型結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn)取決于病灶的干酪性變，病灶中央為固態(tài)干酪性的結(jié)核瘤，T1WI及T2WI均為等至低信號；中央為液態(tài)干酪性結(jié)核瘤表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI中央為高信號，DWI可以表現(xiàn)為等高信號，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，其中心液態(tài)的干酪樣壞死即結(jié)核性的膿腫。

顱內(nèi)結(jié)核并發(fā)癥的發(fā)生，常提示預(yù)后欠佳。由于大量結(jié)核性纖維素性滲出物阻塞第四腦室正中孔與外側(cè)孔造成梗阻性腦積水，同時(shí)滲出物的纖維粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒的炎癥性病變，又可形成交通性腦積水，表現(xiàn)為側(cè)腦室及三腦室的擴(kuò)張，本組病例合并腦積水發(fā)生率較低（8例），可能與病變發(fā)現(xiàn)較早和及時(shí)的臨床干預(yù)有關(guān)。當(dāng)滲出物包繞顱底動(dòng)脈時(shí)，通過纖維粘連使動(dòng)脈走形扭曲、變窄，造成腦動(dòng)脈炎，本組中腦動(dòng)脈炎5例，表現(xiàn)為病變區(qū)強(qiáng)化血管影邊緣模糊，管腔不規(guī)則變窄或閉塞。管腔內(nèi)膜增殖性損傷、壞死并血栓形成，至中晚期可導(dǎo)致腦梗塞?？傊琈RI平掃及增強(qiáng)掃描為臨床的診斷分型及治療顱內(nèi)結(jié)核提供更準(zhǔn)確的信息。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)［方軍杰（研究生在讀）］

315010浙江省寧波市第二醫(yī)院（方軍杰 孫微 夏建筆）