鄭仲琦 盧興國

特發(fā)性血小板增多癥JAK2突變患者血象與骨髓象改變

鄭仲琦 盧興國

目的 探討特發(fā)性血小板增多癥（ET）JAK2突變患者血象與骨髓象特征。方法 分析18例JAK2突變陽性和25例陰性ET患者血象與骨髓象。結(jié)果 JAK2突變陽性組血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)和中性粒細胞絕對值和血紅蛋白量與紅細胞計數(shù)，明顯高于陰性組（P＜0.01）；骨髓象中，陽性組有核細胞增生明顯活躍高于而增生減低低于陰性組（P＜0.05）、陽性組幼粒細胞高于陰性組（P＜0.05），而陰性組成熟階段粒細胞高于陽性組（P＜0.05），陽性組巨核細胞數(shù)、胞體增大和高核葉明顯高于陰性組（P＜0.01）。結(jié)論 JAK2突變陽性和陰性ET血象與骨髓象不同，有助于深入了解形態(tài)學(xué)與基因突變的關(guān)系和診斷。

特發(fā)性血小板增多癥 JAK2突變 血象 骨髓象

Epstein和Goedel在1934年首次描述了特發(fā)性血小板增多癥（ET）。隨著人口老化ET已成為較常見的病種，隨著近年分子標(biāo)記物JAK2突變的發(fā)現(xiàn)，促進了人們對其診斷和分子病理上的認識［1］，本文報道JAK2突變陽性和陰性ET患者血象與骨髓象變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2015年8月時期確診ET 43例?；颊邅碓待堄慰h中醫(yī)院8例、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院35例。其中男26例、女17例；年齡28～83歲，中位年齡62歲。病例全部為初診患者，診斷符合造血和淋巴組織腫瘤WHO分類（2008）制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 檢查方法 每例患者均有完整的血液常規(guī)、骨髓細胞學(xué)和JAK2 V617F突變等檢查結(jié)果。43例標(biāo)本采集，31例當(dāng)天完成，12例血常規(guī)與骨髓檢查標(biāo)本在2d內(nèi)完成。JAK2 V617F突變標(biāo)本為骨髓液2ml，EDTA抗凝，采集當(dāng)天送武漢康圣達獨立醫(yī)學(xué)實驗室進行分子檢測，43份標(biāo)本中，有34例同時檢測BCR-ABL1。

1.3 分組與分析 按JAK2 V617F是否突變分為JAK2突變陽性組。JAK2突變陽性18例，陽性率為41.9%；陰性組25例。34例同時檢測BCR-ABL1全為陰性。分析JAK2突變陽性組與陰性組間血象與骨髓象的異同。

1.4 血象分析指標(biāo) 血小板計數(shù)，白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值和嗜堿性粒細胞檢出的百分率，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量。除涂片檢查嗜堿性粒細胞外，均為 XE2100 型全自動血細胞計數(shù)儀自動分析所得數(shù)據(jù)。

1.5 骨髓象分析指標(biāo) 有核細胞增生程度，按中國醫(yī)科院五級分類法［3］。分類200個有核細胞計算不同階段骨髓細胞百分比和粒紅比值。中性粒細胞分為幼粒細胞（早幼、中幼和晚幼）和成熟粒細胞（桿狀核和分葉核粒細胞）2個組。嗜堿性粒細胞觀察200個有核細胞中的陽性檢出率。選擇厚薄適中涂片，計數(shù)全片巨核細胞，并換算成1.5cm×3.5cm單位面積中的巨核細胞數(shù)，參考區(qū)間17～107個［4］，將巨核細胞＞110個者視為增多，用測微計檢測巨核細胞胞體＞100μm者視為大型巨核細胞，將大型巨核細胞中胞核＞35μm并有明顯核葉纏繞或重疊一起者視為高核葉巨核細胞。中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）染色用偶氮偶聯(lián)法［3］，參考區(qū)間為35～100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13統(tǒng)計軟件包。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JAK2突變陽性與陰性組血象 見表1和圖1。

表1 JAK2突變陽性與陰性組血象（±s）

表1 JAK2突變陽性與陰性組血象（±s）

陽性組（n=18）陰性組（n=25）顯著性檢驗白細胞數(shù)（×109/L）17.81±5.218.24±3.15t=7.48，P＜0.01中性粒細胞數(shù)（×109/L）9.84±3.215.55±2.10t=5.29，P＜0.01嗜堿性粒細胞檢出率（%）61.124.0χ2=3.85，P＜0.05血紅蛋白（g/L）16.86±1.9714.77±1.76t=4.18，P＜0.01紅細胞數(shù)（×1012/L）5.60±1.404.52±1.21t=2.73，P＜0.05血小板數(shù)（×109/L）897.91±210.65627.38±187.47t=4.42，P＜0.01

2.2 JAK2突變陽性與陰性組骨髓象 見表2和圖1。

表2 JAK2突變陽性與陰性組骨髓象（±s）

表2 JAK2突變陽性與陰性組骨髓象（±s）

陽性組（n=18）陰性組（n=25）顯著性檢驗增生程度［n（%）］明顯活躍8（44.4）4（16.0）χ2=3.91，P＜0.05增生活躍9（50.0）15（60.0）χ2=1.22，P＞0.05增生減低1（5.6）6（24）χ2=3.84，P＜0.05粒細胞（×109/L）原始粒細胞0.64±0.160.59±0.14t=0.12，P＞0.05幼粒細胞43.28±10.1933.95±6.53t=3.61，P＜0.05成熟粒細胞24.81±6.3532.77±6.04t=4.16，P＜0.01嗜堿性粒細胞檢出率（%）66.748.0χ2=1.48，P＞0.05幼紅細胞（×1012/L）17.36. ±6.0115.28±5.12t=1.22，P＞0.05巨核細胞（×109/L）巨核細胞數(shù)（個/片） 787±148526±104t=6.78，P＜0.01大型巨核細胞432±128276±72t=5.08，P＜0.01高核葉巨核細胞288±95154±58t=5.72，P＜0.01單核細胞（×109/L）1.02±0.701.14±0.86t=021，P＞0.05淋巴細胞（×109/L）11.27±3.1815.78±4.21t=0.37，P＞0.05漿細胞（×109/L）0.81±0.540.56±0.33t=1.21，P＞0.05 NAP積分（分）151.17±46.80109.34±41.08t=3.10，P＜0.05

圖1 特發(fā)性血小板增多癥［A為JAK2突變陽性血片，除血小板片狀特征外，紅細胞分布較密集，也是一個觀察的特征；B為陰性患者紅細胞分布基本正常；C為陽性患者骨髓涂片，除紅細胞分布較密集外，多見大型和高核葉巨核細胞］

3 討論

近年認識到酪氨酸激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常激活常與骨髓增殖性腫瘤（MPN）的病理有關(guān)。如CML的Ph染色體，產(chǎn)生了一個雜合基因（BCR-ABL1），與白血病發(fā)生有關(guān)，WHO將BCR-ABL1陽性的CML稱為BCR-ABL1+CML［2］，MPN其他類型陰性的稱為BCRABL1陰性MPN。2004年在真性紅細胞增多癥（PV）病例中發(fā)現(xiàn)酪氨酸激酶JAK2（JAK2V617F）體細胞變異，認識了PV、ET和原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）的分子病理機制。這三種類型JAK2突變陽性率分別為81%～99%、41%～72%和39%～57%［1］。JAK2激酶基因編碼JAK2蛋白酪氨酸激酶，參與幼紅細胞膜上紅細胞生成素受體（EPOR）或巨核細胞膜上血小板生成素受體（TPOR）結(jié)合紅細胞生成素（EPO）或結(jié)合血小板生成素（TPO），促進紅系祖細胞或巨核細胞造血并調(diào)控細胞凋亡。當(dāng)JAK2突變時由于負調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)域功能缺失，使紅細胞造血和血小板造血不受這一機制的影響而使下游信號蛋白持續(xù)處于激活狀態(tài)，結(jié)果導(dǎo)致紅系或巨核細胞的增殖過度［1，2］。

本文檢測ET患者JAK2突變陽性率為41.9%，低于文獻報道。JAK2突變已被列為診斷的分子指標(biāo)［1］，并認為突變陽性者白細胞和血小板數(shù)偏高，可能存在病理機制上的差異［2］。本資料表明，JAK2突變陽性ET者白細胞計數(shù)與中性粒細胞絕對值，紅細胞計數(shù)與血紅蛋白量，血小板計數(shù)均高于陰性組。且血片分類中嗜堿性粒細胞陽性檢出率，突變陽性組高于陰性組。進一步表明突變陽性與陰性組間血細胞有明顯差異。

分析JAK2突變陽性和陰性組骨髓象，發(fā)現(xiàn)增生明顯活躍病例，為陽性組高于陰性組，而造血減低病例又為陰性組高于陽性組；加之幼粒細胞百分比為陽性組高于陰性組，而成熟階段粒細胞陰性組高于陽性組，表明JAK2突變陽性組的骨髓有核細胞增多，除巨核細胞外，主要為幼粒細胞增多，指示JAK2突變患者伴隨粒細胞增多有更明顯的有效增殖性，并與外周血白細胞增高和粒細胞增多相吻合。觀察ET患者NAP活性，發(fā)現(xiàn)陽性組積分高于陰性組。觀察有核紅細胞和形態(tài)，在陽性與陰性兩組之間無明顯差異，但涂片上紅細胞分布密度可見陽性組較陰性組為密集，結(jié)合紅系造血提示陽性組外周血紅細胞和血紅蛋白量升高的原因之一，可能比陰性組患者有更明顯的細胞凋亡異常機制。巨核細胞變化是ET最重要的特征，即數(shù)量明顯增加與胞體增大及高核葉［1～4］，這與觀察到的CML巨核細胞增加但為小型且核葉不增加的特征顯著不同［5］。巨核細胞，在JAK2突變陽性與陰性兩組中變化均顯著。首先是陽性組巨核細胞數(shù)明顯高于陰性組，大型巨核細胞和高核葉細胞數(shù)量也明顯高于陰性組。大型和高核葉巨核細胞常是倍體最高和生成血小板最多的細胞，與JAK2突變陽性患者外周血有更高的血小板計數(shù)相關(guān)。大型巨核細胞和高核葉巨核細胞雖是ET形態(tài)學(xué)診斷的主要特征。但需要與一部分感染等疾病鑒別［6］。

1 盧興國.慢性髓系腫瘤診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.113～118，151～155.

2 Swerd1ow SH， Campo E， Harris NL， et a1. Wor1d Hea1th Organization （WHO） c1assification of tumors patho1ogy and genetics of tumors of haematopoietic and 1ymphoid tissues，4th ed. Lyon：IARC press，2008.

3 尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程.第四版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.31～62.

4 盧興國.現(xiàn)代血液形態(tài)學(xué)理論與實踐.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003.43～44.

5 鄭仲琦.巨核細胞在慢性粒細胞白血病與類巨白血病反應(yīng)鑒別診斷中的意義.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3（1）：24.

6 胡型忠，龔旭波，盧興國.細菌和真菌感染患者骨髓巨核細胞形態(tài)觀察.中華臨床感染病學(xué)雜志，2011，4（2）：102～104.

324400 浙江省龍游縣中醫(yī)院檢驗科（鄭仲琦）

310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（盧興國）