李欣 王冬女★ 楊海

磁共振擴散加權(quán)成像聯(lián)合動態(tài)增強掃描對非產(chǎn)后慢性乳腺炎的診斷價值

李欣 王冬女★ 楊海

目的 聯(lián)合應(yīng)用磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）和動態(tài)增強掃描以提高對非產(chǎn)后慢性乳腺炎的診斷和鑒別診斷。方法 12例臨床擬診乳腺腫塊患者，同時進行磁共振DWI和動態(tài)增強掃描檢查；分析其擴散加權(quán)表觀擴散系數(shù)（ADC）值的變化、動態(tài)增強時間-信號強度曲線模式。結(jié)果 DWI高信號12例，ADC值范圍（0.70～1.52）×10-3mm2/s 12例；動態(tài)增強時間-信號強度曲線模式呈平臺型12例。結(jié)論 非產(chǎn)后慢性乳腺炎磁共振DWI和動態(tài)增強時間-信號強度曲線模式有一定的特征性，有助于提高乳腺腫塊的鑒別診斷能力。

慢性乳腺炎 磁共振成像 鑒別診斷

非產(chǎn)后期慢性乳腺炎因缺乏典型產(chǎn)后期病史和癥狀，患者常以體檢時發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊而就診，部分與乳腺癌有相似之處，引起患者恐慌。現(xiàn)回顧性分析12 例非產(chǎn)后慢性乳腺炎的磁共振影像資料，就磁共振擴散加權(quán)參數(shù)、動態(tài)增強時間-信號強度曲線模式特點及鑒別要點進行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院 2010年7月至2015年5月經(jīng)穿刺活檢細胞病理學證實（9例）或隨訪證實（3例）共12 例慢性乳腺炎病例，均經(jīng)常規(guī)抗炎治療后完全好轉(zhuǎn)。女性12例（12個病灶），年齡35～48歲。

1.2 方法 12個病灶大小0.8～2.0cm；采用GE TwinSpeed HD 1.5T 雙梯度磁共振掃描儀進行掃描，4通道相控陣乳腺線圈。掃描序列：橫軸位擴散加權(quán)成像（DWI）（擴散敏感系數(shù)b值為0和1000s/mm2），橫軸位-Vibrant 增強掃描（對比劑為釓噴替酸葡甲胺注射液）。經(jīng)靜脈注入對比劑連續(xù)無間隔采集8時相，每個時相采集時間為66s；每期掃描104幅圖像。

1.3 DWI觀察方法 對擴散圖像進行后處理得到表觀擴散系數(shù)（ADC）圖像，在ADC圖上測量感興趣區(qū)ADC值，三次測量取其平均值作為影像診斷疾病的依據(jù)。

1.4 動態(tài)增強掃描觀察方法 描繪出感興趣區(qū)的動態(tài)增強時間-信號強度曲線模式，按曲線模式的形狀分為3型［1］：Ⅰ型（流入型），持續(xù)強化（2～7min信號強度升高＞10%）；Ⅱ型（平臺型），早期強化后，在增強的中后期信號強度維持在一個平臺水平（2～7min信號強度升高或降低在±10%之間）；Ⅲ型（流出型），早期強化后，在增強的中后期信號強度降低（2～7min信號強度的降低＞10%）。

2 結(jié)果

常規(guī)MRI影像表現(xiàn)：病灶T1WI呈等信號，STIR呈明顯高信號，邊緣不光整，邊界欠清晰，皮膚牽拉內(nèi)陷1例（圖1），皮膚增厚2例，腋下淋巴結(jié)腫大3例；磁共振DWI：DWI呈高信號12例（圖2、圖3），ADC值不同程度下降至范圍約（0.70～1.52）×10-3mm2/s 12例（圖4）；動態(tài)增強影像：病灶明顯持續(xù)強化，與正常乳腺組織分界模糊，12個病灶內(nèi)均出現(xiàn)多個微囊，時間-信號強度曲線模式呈平臺型12例（圖5、圖6），增強圖像病變內(nèi)出現(xiàn)集叢環(huán)狀強化9例（圖1）。

圖1 增強實質(zhì)期病灶內(nèi)集叢環(huán)狀強化影，鄰近皮膚牽拉內(nèi)陷，誤診乳腺癌

圖2 右乳病灶DWI明顯高信號

圖3 假體植入術(shù)后，右乳自身腺體病灶DWI高信號

圖4 同一病灶A(yù)DC值明顯下降約1.23×10-3mm2/s（正常腺體組織ADC值1.98×10-3mm2/s）

圖5、6慢性乳腺炎的典型動態(tài)增強掃描時間-信號強度曲線模式—平臺型

3 討論

非產(chǎn)后期慢性乳腺炎通常指成人非哺乳期的乳腺炎癥，常見的有兩種即導管周圍乳腺炎（PDM）和肉芽腫性乳腺炎（GM），近年來在醫(yī)院臨床實踐中，本病發(fā)病率逐漸上升。PDM病變常從乳暈處起病；GM則多從乳房外周發(fā)病，多發(fā)膿腫，累及皮下和皮膚形成皮損或潰瘍。因缺乏典型產(chǎn)后期病史和癥狀，極少有紅、 腫、 熱、 痛等炎癥表現(xiàn)，或炎癥表現(xiàn)不明顯，慢性乳腺炎可由于急性炎癥治療不及時或治療不當而形成，本組病例就診前均無急性炎癥的臨床表現(xiàn)，考慮可能由于低毒力細菌感染的結(jié)果，發(fā)病開始即是慢性炎癥過程。可能由于低毒力細菌感染的結(jié)果［2］；也有研究表明GM是一種自身免疫反應(yīng)表現(xiàn)。PDM病理主要是大導管擴張，漿細胞浸潤為主；GM病理特點為病變以小葉為中心，葉內(nèi)有多種炎細胞浸潤，以嗜中性粒細胞為主，?？梢娢⒛撃[［3］。本組病例9例系穿刺活檢證實，乳腺炎的類型無法準確區(qū)分；3例系假體植入術(shù)后，故臨床上未作穿刺而行抗炎治療后隨訪。因臨床?？蓲屑敖Y(jié)節(jié)或腫塊而行磁共振檢查，DWI呈高信號、ADC值明顯下降，動態(tài)增強時間-信號強度曲線模式呈平臺型，與乳腺癌磁共振成像特征存在一定的交叉，故易誤診；本組病例中1例曾誤診為乳腺癌，因病灶相應(yīng)的皮下脂肪層模糊、皮膚牽拉內(nèi)陷。

磁共振DWI的物理基礎(chǔ)［4］：擴散是指水分子的隨機運動，亦稱為布朗運動，水分子的微觀運動能反映組織中水分子無序擴散運動快慢的信息。水分子所在的組織不同，即所處的微環(huán)境不同，其擴散能力也不同。DWI就是基于這種擴散能力差異轉(zhuǎn)化圖像的灰度信號或其他參數(shù)值，從而能夠反映組織的結(jié)構(gòu)特點。在炎癥形成情況下，水分子的運動受炎癥細胞、微生物和蛋白質(zhì)等大分子物的影響，使水子彌散減慢，造成ADC值降低。本組病例12例在DWI上表現(xiàn)為高信號；平均ADC值均不同程度下降，其中小膿腫腔內(nèi)ADC值最低可降至0.70×10-3mm2/s左右，肉芽腫組織ADC值降至（1.01～1.52）×10-3mm2/s左右；同時比較發(fā)現(xiàn)，乳腺炎癥ADC值相對乳腺惡性腫瘤下降明顯，由于病例數(shù)較少，有待于進一步研究。

MRI動態(tài)增強掃描能進一步揭示病變的血流動力學特征，研究表明這種差異源自于與病灶血管系統(tǒng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)差異［5］。從病理學角度分析，乳腺炎癥性病變中，血管反應(yīng)是炎癥病變中最重要的抗創(chuàng)傷過程：（1）致炎因子作用于局部，致局部血流加快，血灌注量增多，形成動脈性充血。（2）由于介質(zhì)的作用，使血管壁通透性升高，血漿蛋白和液體在毛細血管靜脈端和微靜脈滲出，引起血液濃縮，粘滯性增加，導致血流緩慢，形成靜脈瘀血。故注射對比劑后造成局部信號強度居高不下或持續(xù)上升而表現(xiàn)為時間-信號強度曲線模式呈平臺型或流入型曲線。平臺型曲線模式在良、惡性病變中有較大的交叉重疊，故在實際診斷工作中必須結(jié)合其他MRI影像特征，并給出客觀的結(jié)論。本組病例12例均表現(xiàn)為平臺型，結(jié)合磁共振DWI，提高了本病的鑒別診斷。有文獻報道［6］動態(tài)增強掃描和DWI-ADC值聯(lián)合診斷乳腺病變的敏感性、特異性和準確性分別為89.3%、76.9%和85.4%。

非產(chǎn)后期慢性乳腺炎MRI常規(guī)影像表現(xiàn)缺乏特異性，T1WI呈等信號，STIR呈明顯高信號，邊緣不光整，邊界不清晰，部分病灶相鄰的皮下脂肪層有條索狀或小網(wǎng)格樣STIR高信號，相應(yīng)的皮膚略增厚并牽拉內(nèi)陷。此時聯(lián)合MRI功能成像，如擴散加權(quán)呈明顯不均勻高信號、ADC值明顯下降，增強影像表現(xiàn)為病灶明顯持續(xù)強化、多發(fā)微囊改變，時間-信號強度曲線模式呈平臺型，有助于該疾病的診斷。故在缺乏典型的臨床病史和體征時，非產(chǎn)后期慢性乳腺炎磁共振檢查有其鑒別診斷要點：（1）磁共振DWI圖像呈明顯高信號，ADC值下降較明顯，尤其ADC值＜1.00×10-3mm2/s時有助于提示診斷。（2）磁共振動態(tài)增強時間-信號強度曲線模式呈平臺型。（3）增強實質(zhì)期圖像出現(xiàn)病變內(nèi)部小蜂窩狀或集叢環(huán)狀強化影，乳腺微膿腫的出現(xiàn)是診斷慢性乳腺炎癥性疾病較為可靠的診斷依據(jù)［7，8］。盡管如此，有研究報道MRI發(fā)現(xiàn)皮膚增厚、乳頭凹陷、腋窩淋巴結(jié)腫大、胸壁受累，這些征象也是造成乳腺炎易誤診為乳腺癌或炎性乳癌的主要原因［9］。故仍有相當部分慢性乳腺炎癥性肉芽腫無論在臨床及影像上均難以與乳腺癌相鑒別，最后仍需活檢細胞病理學確診。

1 汪曉紅，耿道穎，顧雅佳，等.動態(tài)增強MRI鑒別乳腺良惡性病變的價值.放射學實踐，2005，20（8）：662～666.

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3 鮑潤賢.中華影像醫(yī)學，乳腺卷.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.33～34.

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9 譚紅娜，彭衛(wèi)軍，李瑞敏，等.乳腺炎的影像特征.中華放射學雜志，2013，47（8）：690～694.

317000 浙江省臺州醫(yī)院放射科