仲曉軍 楊欣剛 安海龍

大骨瓣減壓 顳肌貼敷加硬腦膜反折貼敷術(shù)治療大面積腦梗死

仲曉軍 楊欣剛 安海龍

目的 探討大骨瓣減壓、顳肌貼敷加硬腦膜反折貼敷術(shù)治療大面積腦梗死的臨床療效。方法 回顧性分析23例大骨瓣減壓、顳肌貼敷加硬腦膜反折貼敷術(shù)治療大面積腦梗死患者的臨床資料。結(jié)果 23例患者術(shù)后存活20例，大部分意識(shí)狀態(tài)及肢體功能逐漸恢復(fù)，能獨(dú)立生活（其日常生活能力量表ADL分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)）13例，生活不能自理、長(zhǎng)期臥床7例，死亡3例。結(jié)論 大骨瓣減壓、顳肌貼敷加硬腦膜反折貼敷術(shù)治療大面積腦梗死能夠提高臨床療效，降低死亡率，改善生存質(zhì)量。

大面積腦梗死 大骨瓣減壓 顳肌貼敷

大面積腦梗死是臨床常見最危急、最兇險(xiǎn)的一種腦梗死，主要包括大腦中動(dòng)脈主干、頸內(nèi)動(dòng)脈主干、椎基底動(dòng)脈主干梗死。由于動(dòng)脈主干閉塞引起供血區(qū)域腦組織缺血缺氧，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓升高、嚴(yán)重中線移位致腦疝。顱內(nèi)壓增高和腦疝是大面積腦梗死后致殘和死亡的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道大面積腦梗死積極保守治療后病死率仍高達(dá)80%～9O%［1］。近年來(lái)，大骨瓣減壓、顳肌貼敷術(shù)常規(guī)應(yīng)用于大面積腦梗死的外科手術(shù)治療中，臨床報(bào)道多見。本科于2010年7月至2015年8月采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、顳肌貼敷加硬腦膜反折貼敷術(shù)治療23例大面積腦梗死患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，其中男l(wèi)4例，女9例；年齡55～76歲，平均63歲。腦梗死發(fā)病距手術(shù)＜24h 3例，24～72h14例，72h～5d 6例，平均52h。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)出現(xiàn)偏癱22例，失語(yǔ)9例，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）9～15分者10例，3～8分者13例。出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大8例，兩側(cè)瞳孔散大2例，伴有一側(cè)或雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性等腦疝癥狀。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均行頭顱CT或MRI檢查明確診斷為大面積腦梗死。其中，單純大腦中動(dòng)脈供血梗塞者18例，大腦前+大腦中動(dòng)脈供血者梗塞4例，大腦后+中動(dòng)脈供血梗塞1例，右側(cè)大面積腦梗死者l3例，左側(cè)10例。均出現(xiàn)受累動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)相一致的大面積低密度灶，有明顯的占位效應(yīng)，其中側(cè)腦室受壓中線結(jié)構(gòu)移位5～10mm 9例，側(cè)腦室受壓中線結(jié)構(gòu)移位＞10mm14例，所有病例均有基底池受壓或閉塞、腦干受壓等表現(xiàn)。

1.4 手術(shù)方式 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方繞過(guò)頂結(jié)節(jié)，延伸至正中矢狀線旁，然后沿平行正中線向前至前額部發(fā)際內(nèi)。手術(shù)時(shí)注意保留顳淺動(dòng)脈主干及其前后分支完整性（作者采用觸摸法標(biāo)記顳淺動(dòng)脈走形，避免切開頭皮時(shí)損傷）。將顳肌自顱骨表面小心剝離（作者采用神經(jīng)剝離指自顳向額頂方向逐步剝離顳肌，顳肌損傷小，出血少，盡量減少電刀燒灼，最大程度保證其血供），采用游離骨瓣開顱，骨窗面積（10～12）cm×（12～14）cm，頂部旁開矢狀竇2～3cm，顳部平齊顴弓，咬除并磨平蝶骨嵴，暴露出顱中窩，注意盡量保護(hù)腦膜血管，減少燒灼（小的腦膜活動(dòng)性出血可用血管鉗鉗夾止血，效果良好），于骨窗緣懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬腦膜至骨窗緣，將硬腦膜向內(nèi)反折貼敷骨窗外緣腦組織表面，再將顳肌貼敷骨窗腦組織表面，顳肌邊緣與硬腦膜反折緣行減張縫合。術(shù)中不切除缺血失活的腦組織或內(nèi)減壓。術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室，并給予充分?jǐn)U容、適當(dāng)脫水、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管改善微循環(huán)等對(duì)癥支持治療，預(yù)防并發(fā)癥。

1.5 患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 參考日常生活能力量表（ADL）分級(jí)：Ⅰ級(jí)：基本恢復(fù)日常生活能力。Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)日常生活能力，基本能獨(dú)立生活。Ⅲ級(jí)：可扶拐行走，但不能獨(dú)立生活。Ⅳ級(jí)：意識(shí)清醒，但肢體癱瘓。Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)或死亡。

2 結(jié)果

23例患者術(shù)后死亡3例，存活20例。ADLⅠ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)6例、Ⅳ級(jí)5例、V級(jí)5例（死亡3例）。ADLⅠ～Ⅲ級(jí)（有部分生活能力）患者合計(jì)13例（56.5%）。死亡原因：2例為腦干功能衰竭，1例為肺部感染。

3 討論

大面積腦梗死由于梗塞的腦組織缺血、缺氧，引起嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，造成中線嚴(yán)重移位，進(jìn)而影響腦脊液的循環(huán)及靜脈回流，使得顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，反過(guò)來(lái)又加重中線移位，形成惡性循環(huán)。傳統(tǒng)內(nèi)科治療因血管不通，藥物難以或無(wú)法進(jìn)入梗塞區(qū)腦組織，對(duì)于繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高治療效果不佳，而行大骨瓣減壓術(shù)一方面能減輕由腦水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，另一面可以增加腦灌注壓，避免鄰近區(qū)域側(cè)支循環(huán)血管受壓，阻止缺血半暗帶區(qū)進(jìn)一步缺血而發(fā)展成新的腦梗死，恢復(fù)梗塞周圍缺血半暗帶區(qū)腦組織功能。有專家指出，額顳部12cm×14cm大骨窗能提供81ml的代償容積，能有效降低顱內(nèi)壓，為挽救生命創(chuàng)造條件［2］。作者在實(shí)際手術(shù)操作中通常取10cm×12cm大小骨瓣，減壓效果良好，過(guò)大的骨窗易出現(xiàn)腦膨出、梗塞腦組織內(nèi)繼發(fā)出血等并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)顳底部骨窗要足夠低至平齊顴弓，咬除并磨平蝶骨嵴，暴露顱中窩，消除側(cè)裂血管受壓改善靜脈回流，最大限度緩解腦干受壓是減壓的關(guān)鍵。同時(shí)術(shù)中對(duì)于顳肌的保護(hù)比較重要，采用神經(jīng)剝離子自顳向額頂方向自顱骨表面逐步剝離顳肌，顳肌瓣完整，幾乎不用電刀燒灼，最大程度減少顳肌損傷保證其血供，同時(shí)能減輕顳肌術(shù)后腫脹最大程度保證減壓效果。采用顳肌貼敷術(shù)一段時(shí)間后，顳肌增生與梗死部位腦組織發(fā)生廣泛的粘連和結(jié)合，重建缺血壞死區(qū)的血液循環(huán)，增加腦組織的側(cè)支血管，從而逐漸恢復(fù)其血液供應(yīng)，緩解腦組織病變［3］。作者在此基礎(chǔ)上加用硬腦膜反折貼敷術(shù)，利用硬腦膜血供加強(qiáng)梗塞區(qū)腦組織血運(yùn)重建，促進(jìn)梗塞區(qū)及缺血半暗帶區(qū)腦功能恢復(fù)，對(duì)于改善患者預(yù)后有積極作用。見圖1～3。

圖1 術(shù)后1d復(fù)查CT提示半球廣泛梗塞伴大面積腦水腫

圖2 術(shù)后9d復(fù)查CT提示梗塞腦組織血供開始有部分恢復(fù)表現(xiàn)，腦水腫明顯消退改善

圖3 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT提示梗塞腦組織血供有明顯恢復(fù)表現(xiàn)

大面積腦梗死的手術(shù)指征非常重要，Oppenheim等［4］認(rèn)為，超早期手術(shù)（＜6h）是去骨瓣減壓術(shù)的最佳時(shí)間。Kondziolka等［5］認(rèn)為在患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失時(shí)宜盡快進(jìn)行開顱減壓術(shù)，但重癥患者超早期手術(shù)的治療效果并不理想。未昏迷的患者，由于擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者自身狀況差等原因，臨床上超早期手術(shù)患者家屬多數(shù)不能接受。目前比較公認(rèn)的手術(shù)指征為［6］：（1）患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效而處于腦疝早期或前期。（2）CT見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)移位≥5mm，基底池受壓。（3）顱內(nèi)壓＞30mmHg。（4）年齡≤70歲。（5）排除系統(tǒng)疾病。本組病例中＞70歲有4例，其中3例預(yù)后滿意（ADLⅢ級(jí)2例，ADL Ⅳ級(jí)1例），因此作者認(rèn)為對(duì)于年齡＞70歲的大面積腦梗塞患者，如果一般情況允許，征得家屬同意，仍應(yīng)積極手術(shù)治療。

綜上所述，大面積腦梗死病情危重，進(jìn)展快，病死率及致殘率均較高，大骨瓣減壓加顳肌貼敷加硬腦膜反折貼敷術(shù)是一種積極有效的、相對(duì)安全、技術(shù)難度不高的外科手段，能明顯降低顱內(nèi)高壓，改善腦組織水腫，同時(shí)顳肌貼敷+硬腦膜反折貼敷有助于重建梗塞區(qū)腦組織血供，增加腦組織側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，能有效降低患者的病死率和致殘率，值得臨床推廣。

1 徐鋒，周炳華，李勇，等.治療大面積腦梗死的術(shù)式選擇與療效.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3（2）：128～129.

2 黃廣龍，邱炳輝，方陸雄，等.大面積腦梗死的外科治療.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（1）：82～83.

3 任國(guó)輝，杜昊藍(lán)，駱華平，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療大面積腦梗死15例分析.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：532～533.

4 Oppenheim C，Samson Y，Mana R，et a1.Prediction of ma1ignant midd1e cerebra1 artery infarction by diffusion weightedimaging.Stroke，2002，31（4）：2175～2181.

5 Kondzio1ka D，F(xiàn)az1 M.Functiona1 recover after decomprossive craniectomy for cerebra1 infarction.Neurosurgery，1988，23（1）：143～147.

6 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).復(fù)旦大學(xué)出版社，2001.781～783.

314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院神經(jīng)外科