劉娟 高山寶 周霞 李雙雙 朱麗晶 閆婧★

宮頸癌調強放療與常規(guī)外照射放療劑量對比分析

劉娟 高山寶 周霞 李雙雙 朱麗晶 閆婧★

目的 研究宮頸癌術后淋巴引流區(qū)預防照射中調強放射治療（放療）（IMRT）和普通外照射放療（2D-CRT）時患者的近期療效及靶區(qū)和正常組織受照射劑量的差異。方法 選取12例宮頸癌術后患者，分別采用調強放療計劃（7野計劃）和普通外照射計劃（四野盒式）進行設計，腫瘤量50Gy，計算出正常組織和靶區(qū)的劑量-體積直方圖（DVH），比較兩組患者的近期有效率及小腸平均受量（Dmean）、小腸接受30Gy受照體積（V30）、膀胱Dmean、膀胱接受50Gy受照體積（V50）、股骨頭最大受量（Dmax）、直腸Dmean。結果 IMRT組與2D-CRT兩組患者的近期療效（完全緩解+部分緩解）分別為83.3%、75.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在三維調強放療計劃中小腸Dmean、小腸V30、膀胱Dmean、膀胱V50、直腸Dmean均優(yōu)于普通外照射計劃（P＜0.05）。結論 在宮頸癌術后淋巴引流區(qū)預防照射放療中，與常規(guī)放療比較，IMRT未能改善近期生存率，但在IMRT中，危及器官的受量均明顯減少且劑量分布、靶區(qū)適形度和均勻性也優(yōu)于普通外照射，值得臨床推廣應用。

宮頸癌 調強放射治療 普通外照射 劑量-體積直方圖

宮頸癌是婦女最常見的惡性生殖系統(tǒng)腫瘤，是僅次于乳腺癌的第二類最常見惡性腫瘤，且近年來有年輕化趨勢，嚴重威脅婦女健康。放射治療（放療）是宮頸癌的主要治療手段，放療改善局部控制率及提高總生存率的療效肯定。然而常規(guī)放療由于受技術條件限制，照射野內正常組織如小腸、直腸、膀胱等受照體積過大，易引起嚴重急性反應或遠期并發(fā)癥，同時腫瘤劑量也受到限制。包括三維適形放療（CRT）及調強放療（IMRT）在內的適形放療技術的應用使治療區(qū)與靶區(qū)形狀的三維適合度得到明顯改善，從而更好地使照射劑量集中在腫瘤靶區(qū)，有效減少周圍正常組織受照劑量，為宮頸癌的局部治療開辟了一條新的路徑。本文對12例宮頸癌術后預防照射患者分別采用IMRT和常規(guī)照射，進行近期療效及劑量學差異的比較。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2013年10月至2014年12月期間接受術后輔助放療的12例宮頸癌患者，均經病理明確診斷，患者年齡31～67歲，中位年齡48.5歲?；颊呤中g方式均為廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，術中無腫瘤肉眼殘存?；颊咭话闱闆r較好，KPS評分≥70 分。

1.2 方法 （1） CT 模擬定位：掃描前先配10%濃度的造影劑約800ml，囑患者飲服，患者憋尿（自感充盈）后進行定位。患者取俯臥位，采用熱塑膜固定下腹部和盆腔。根據照射范圍選擇參考層面，利用三維激光燈在髂前上棘水平皮膚和膜上均做參考標記，并在膜上貼金點（直徑1mm），記錄好各數據參數。進床至掃描基準線于掃描下界，掃描范圍自第1腰椎上緣至坐骨結節(jié)下5～10cm，120KV，250mAs，層厚5cm連續(xù)掃描。CT平掃后同范圍進行增強掃描，靜脈高壓注射造影劑歐耐派克或碘佛醇60～90ml（根據體重定）進行影像增強對比。將數據經局域網傳輸至放療計劃設計系統(tǒng)（Pinnacle3 8.0m）工作站。（2）靶體積及危及器官的勾畫：根據ICRU62號報告，宮頸癌術后盆腔臨床靶體積（CTV）包括術前的瘤床、宮旁及盆腔淋巴引流區(qū)域（髂總、髂外、髂內、閉孔及骶前淋巴結區(qū)），范圍為上界達第4～5腰椎間、下界達閉孔下緣水平。將CTV在三維方向上外放8mm獲得計劃靶區(qū)（PTV）。同時勾畫危及器官（OARs）包括小腸、直腸、膀胱及雙側股骨頭等，其中小腸包括造影劑顯示的腸管及其周圍腸系膜組織，直腸上界為直腸乙狀結腸交界處，下界為肛門，膀胱包括充盈狀態(tài)下的全部膀胱，股骨頭左右分開列出。（3）治療計劃設計：每3例患者均設計2種計劃。調強適形計劃采用逆向設計，7野，6MVX線，入射野角度分別為0°、50°、100°、153°、205°、260°、306°，設定目標函數，限定子野數目、面積，進行優(yōu)化，直至得到最優(yōu)計劃；常規(guī)適形計劃設計時，采用四野盒式（前、后、左、右）照射，射野面積為（17～20）cm×（14～17）cm，根據PTV在射野視觀（BEV） 圖上投影用多葉準直器適形保證射野形狀與靶區(qū)形狀充分一致，同時保護正常組織。上界在第4腰椎下緣，下界在坐骨結節(jié)水平，前界為恥骨聯(lián)合前緣，后界為骶2、3椎體間隙，左右界在真骨盆外緣外1.5cm，四野權重平均分配。各計劃處方劑量均為50Gy（2.0Gy/次×25次），要求95%PTV體積達到100%的處方劑量，高于處方劑量10%的劑量＜5%的體積，且危及器官內不允許存在高劑量區(qū)。采用醫(yī)科達Precise 加速器，6MVX線進行后續(xù)治療。（4）計劃比較參數：對12例患者的近期療效［完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）］進行評估，同時比較兩種計劃下小腸平均受量（Dmean）、小腸接受30Gy受照體積（V30）、膀胱Dmean、膀胱接受50Gy受照體積（V50）、股骨頭最大受量（Dmax）、直腸Dmean。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效比較 兩組近期總有效率（CR+PR）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組近期療效比較［n（%）］

2.2 劑量學參數的比較 見表2。

表2 兩種計劃各評估劑量學參數的比較［mm，（±s）］

表2 兩種計劃各評估劑量學參數的比較［mm，（±s）］

組別n小腸Dmean（cGy）小腸V30（%）直腸Dmean（cGy）膀胱Dmean（cGy）膀胱V50（%）股骨頭Dmax（cGy）IMRT組121737.29±843.515.78±12.314614.14±477.943561.69±958.8921.96±10.064658.95±512.85 2DCRT組122079.57±828.5721.64±13.685137.58±252.584374.32±1042.1236.9±12.04739.47±840.93 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

同步放化療是中晚期宮頸癌患者的標準治療模式，目前國際婦產科聯(lián)盟認可的治療方案為盆腔外照射45～54Gy，以PDD為主化療1次/周，同時應用腔內照射［1］。對于宮頸癌的5年存活率能達60%左右，因此放療后急慢性并發(fā)癥的發(fā)生對于患者的療效影響較大，目前研究發(fā)現(xiàn)放射性直腸炎和膀胱炎發(fā)生率可達10%～20%，＞40%患者長期慢性腹瀉而導致維生素、乳糖及膽汁等的吸收障礙，嚴重膀胱炎并發(fā)癥有2%～8%，嚴重影響患者的生活質量［2］。由于髂骨、骶尾骨在射野內，血液系統(tǒng)并發(fā)癥也有一定比例。股骨頭是人體的主要受重關節(jié)，放療中對股骨頭的保護至關重要。由于中晚期患者盆腔淋巴結轉移率高，常規(guī)放療照射野內小腸受照劑量與處方劑量相同甚至高于處方劑量，盆腔照射野劑量多在50Gy左右，轉移淋巴結無法接受更高劑量照射。對于存在盆腔淋巴結轉移的患者，50Gy的劑量不足于控制轉移淋巴結，日后成為腫瘤復發(fā)的原因。因此需要積極尋求提高放射治療增益比，即最大限度的將放射線的劑量集中到病變內，殺滅腫瘤細胞，而使周圍正常組織和器官少受或免于不必要的照射方法。

在常規(guī)放射治療中四野照射存在劑量分布離心，周圍正常組織膀胱、直腸、小腸等受照劑量過大；常規(guī)放療中央檔鉛行四野照射后，部分患者由于宮體、宮頸偏向一側，可能漏照宮旁部分腫瘤，而且由于宮頸癌術后盆腔結構發(fā)生較大變化，常規(guī)放射治療為了避免盆腔前后野照射周圍組織的嚴重放射副反應的出現(xiàn)，降低了腫瘤的治療劑量，以致劑量難以達到有效致死量成為中晚期宮頸癌患者未控制和復發(fā)的主要原因。宮頸癌患者局部治療時，用IMRT可改善靶區(qū)劑量分布、減少毒副作用、保護正常組織，提高局部腫瘤的控制率，減少消化道、泌尿系和骨髓的毒性反應［3～5］。

在本資料中患者均采用俯臥位，以確保大部分小腸因重力作用墜入板孔中，僅有部分小腸在射野內；同時要求在膀胱充盈及直腸排空狀態(tài)下掃描，結果顯示，在各計劃等劑量曲線分布較理想的狀態(tài)下，調強適形計劃中膀胱、直腸及小腸在限定最大受照射劑量時，其受照射體積低于常規(guī)照射組（P＜0.05），表明調強適形計劃在減少危及器官（OAR）受照體積方面作用尤為顯著，且劑量分布、靶區(qū)適形度和均勻性也優(yōu)于普通外照射，值得臨床推廣應用。另外，本資料發(fā)現(xiàn)IMRT技術未能提高腫瘤局部消除率，主要由于兩組病例隨訪時間短，且缺乏大樣本數據，故其遠期療效仍有待進一步研究。

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