周順 楊勇 劉智

肱骨下端C型骨折經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路與經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路手術(shù)療效分析

周順 楊勇 劉智

目的 比較經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路及經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效差異。方法 72例肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，35例采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，37例采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，骨折按AO/ASIF分類，C1型19例，C2型25例，C3型28例。手術(shù)后均配合早期功能鍛煉。采用改良的Cassebaum肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 72例患者肱骨遠(yuǎn)端及尺骨鷹嘴截骨處均Ⅰ期骨性愈合，手術(shù)切口愈合可，未見(jiàn)紅腫滲出等。尺骨鷹嘴截骨入路組：優(yōu)20例、良11例、可3例、差1例，優(yōu)良率88.57%（31/35）； 經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路組：優(yōu)25例、良8例、可4例，優(yōu)良率89.19%（33/37）。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)尺骨鷹嘴V形截骨入路或經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，術(shù)后早期功能鍛煉，療效滿意，均為較好的手術(shù)入路方式。

尺骨鷹嘴截骨 肱三頭肌兩側(cè)入路 肱骨遠(yuǎn)端骨折 內(nèi)固定

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是因肘關(guān)節(jié)的一種高能量暴力而造成的創(chuàng)傷，多為傳達(dá)或直接暴力所致，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多合并關(guān)節(jié)囊撕裂，重要神經(jīng)、血管損傷。手術(shù)目的為恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)及正常解剖結(jié)構(gòu)。作者于2012年10月至2014年10月，采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌兩側(cè)入路，內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折72例，術(shù)后配合早期功能鍛煉，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例，男40例，女32例；年齡20～65歲，平均38.5歲。尺骨鷹嘴截骨入路組35例，男20例，女15例；年齡21～60歲。左側(cè)22例，右側(cè)13例。按AO/ASIF分類，C 1型10例，C 2型10例，C 3型15例。傷后至手術(shù)時(shí)間為2h～7d。肱三頭肌兩側(cè)入路組37例，男20例，女17例；年齡20～65歲。左側(cè)20例，右側(cè)17例。按AO/ASIF分類，C1型10例，C2型12例，C3型15例。手術(shù)時(shí)間為傷后2h～7d。

1.2 手術(shù)方法 兩者均采用臂叢麻醉，待麻醉成功后，患者均取側(cè)臥位，腋下及頭部墊枕，患肢屈肘放置于可調(diào)節(jié)支架，消毒鋪巾后，術(shù)區(qū)貼膜保護(hù)，上氣囊止血帶。均采用肘后正中切口入路，切口起自尺骨鷹嘴尖端上方約10 cm 處向下延伸，長(zhǎng)約12～14cm，切開(kāi)皮膚及淺深筋膜，先沿尺神經(jīng)溝處分離出尺神經(jīng)，沿尺神經(jīng)管游離4～6cm，橡皮條牽開(kāi)保護(hù)。（1）尺骨鷹嘴截骨入路：微型擺鋸在距鷹嘴尖2.0～2.5cm處，“V”形關(guān)節(jié)內(nèi)截骨。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及肱三頭肌，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌止點(diǎn)翻向近端，暴露出骨折端。再行復(fù)位及固定骨折塊，按照先髁間骨折再髁上骨折的處理原則，依次復(fù)位固定骨折塊，并選擇合適長(zhǎng)度和形狀的內(nèi)外側(cè)鋼板固定。（2）經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路組：將切口向肱三頭肌腱兩側(cè)游離，分離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙，向肘關(guān)節(jié)方向鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)及肱骨內(nèi)外髁骨折塊，并予拉鉤向內(nèi)外側(cè)牽拉，術(shù)中注意保護(hù)尺神經(jīng)。遵循“先關(guān)節(jié)面后干骺端”骨折處理方式復(fù)位、固定骨折塊。72例患者均采用鎖定加壓鋼板固定，按照雙柱理論，內(nèi)側(cè)柱鋼板放置于矢狀面上，遠(yuǎn)端到達(dá)內(nèi)側(cè)髁的下部，外側(cè)柱鋼板塑形后放置于后外側(cè)，遠(yuǎn)端到達(dá)肱骨小頭水平，呈“八”字形垂直放置。見(jiàn)圖1～12。

注：圖1～6 C2型肱骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路；圖7～12 C2型肱骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均常規(guī)抗炎、消腫、補(bǔ)液治療。術(shù)后24h即可進(jìn)行自主肌肉收縮鍛煉，2～3d后即在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行主、被動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。并定期X線檢查了解骨折對(duì)位對(duì)線及愈合情況。

1.4 評(píng)估方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能采用改良cassebaum 肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)［1］評(píng)定，兩組優(yōu)良率行獨(dú)立樣本率χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例72例均得到隨訪，時(shí)間8～36個(gè)月，平均18個(gè)月，骨折全部愈合，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，無(wú)手術(shù)切口感染、皮膚壞死，未發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。兩組患者改良Cassebaum評(píng)分比較。見(jiàn)表1。

注：經(jīng)χ2檢驗(yàn)（精確概率法），兩組總優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.118，P=0.548）。兩組各分型優(yōu)良率比較：C1型：χ2=0，P=1.0；C2型χ2=2.39，P=0.303；C3型：χ2=5.372，P=0.147，各組分析比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 兩組優(yōu)良率比較分析 通過(guò)對(duì)尺骨鷹嘴截骨入路組及經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路組的療效比較，兩組優(yōu)良率總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組C1型、C2型、C3型優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩種手術(shù)入路患者在C1、C2型中，療效均較好，優(yōu)良率較高，且在C2型比較中，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路組療效優(yōu)良率（100.00%）超過(guò)尺骨鷹嘴截骨入路組（82.00%）。但隨骨折復(fù)雜程度增大，兩組手術(shù)方式差異加大，在C3型患者優(yōu)良率方面，尺骨鷹嘴截骨入路組（85.71%）高于肱三頭肌兩側(cè)入路組（73.33%），這可能與截骨組有較好的操作空間及視野有關(guān)。經(jīng)肱三頭肌雙側(cè)入路更適合于未累及滑車中央部的 C1、C2型。但最終兩者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較提示二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組入路的優(yōu)缺點(diǎn) （1）尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)、缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)： ①顯露充分，能更好的暴露肱骨遠(yuǎn)端及前方結(jié)構(gòu)，尤其適合復(fù)雜骨折的整復(fù)操作。②便于粉碎骨折的復(fù)位及固定，避免了對(duì)肌組織的進(jìn)一步損傷，有利于早期自主屈伸功能鍛煉，減少了關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率，尤其適用于復(fù)雜的C2、C3型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。②鷹嘴截骨為骨性愈合，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連少。③張力帶鋼絲的彈性固定與鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定相結(jié)合，便于早期功能鍛煉，能盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［2］。缺點(diǎn)：①人為造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，增加了尺骨鷹嘴延遲愈合及骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，且操作不當(dāng)會(huì)損傷關(guān)節(jié)面軟骨，增加肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［3，4］。②截骨會(huì)使肘關(guān)節(jié)伸直受限，同時(shí)出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)的可能性［5］。（2）肱三頭肌兩側(cè)入路的優(yōu)、缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：①保留了肱三頭肌肌腱，伸肘裝置完整，軟組織損傷少，局部血運(yùn)好，并發(fā)癥少，術(shù)后可以早期功能鍛煉。②不需要行尺骨鷹嘴截骨，減少骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，利于骨折愈合。缺點(diǎn)：①由于手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露不充分，特別是對(duì)肘關(guān)節(jié)前側(cè)顯露欠佳，對(duì)復(fù)雜C3型肱骨髁間骨折不適合，術(shù)中過(guò)度牽拉肱三頭肌，術(shù)后肌組織滲出性改變，導(dǎo)致肌腱攣縮，影響肘關(guān)節(jié)屈伸功能，部分患者需行Ⅱ期關(guān)節(jié)松解術(shù)［6］。②由于術(shù)中牽拉，部分患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，影響患肢功能。

作者認(rèn)為，對(duì)于肱骨髁間骨折關(guān)節(jié)面有嚴(yán)重?fù)p傷、多個(gè)碎骨塊的肱骨遠(yuǎn)端C3型骨折宜選用尺骨鷹嘴截骨入路；對(duì)于C1、C2型骨折及部分關(guān)節(jié)面損傷不嚴(yán)重者C3型骨折，以使用肱三頭肌兩側(cè)入路效果更佳。本資料結(jié)果顯示，兩種入路的療效相當(dāng)，影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能更重要的因素為骨折類型，根據(jù)患者骨折具體類型及關(guān)節(jié)面損傷程度決定，選擇合適的手術(shù)入路，不能一概而論。

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314200 浙江省平湖市中醫(yī)院骨傷科