余美紅

纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效分析

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目的 探究纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗（AW）醫(yī)治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床療效。方法 將2014年3月至2015年3月收治的76例VAP患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組在常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)灌洗吸痰，觀察組在常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行纖維支氣管鏡聯(lián)合AW進(jìn)行醫(yī)治。對(duì)兩組患者的呼吸力學(xué)參數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、炎性因子以及治療效果的變化情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 經(jīng)治療后對(duì)照組氣道峰壓（PIP）、氣道阻力（Raw）和呼吸功（WOB）均高于觀察組，而觀察組動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）較高（P＜0.05）。在動(dòng)脈血?dú)夥治錾?，?jīng)治療后觀察組動(dòng)脈血血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組血清IL-8、 C反應(yīng)蛋白（CRP） 和降鈣素原（PCT）等炎性指標(biāo)均較對(duì)照組低（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組總有效率分別為94.74%和76.32%（P=0.023）。結(jié)論 纖維支氣管鏡聯(lián)合AW醫(yī)治VAP安全有效，能明顯改善患者通氣質(zhì)量，降低患者炎性因子的表達(dá)，提高患者的SpO2水平，具有良好的臨床療效，值得臨床上普遍推廣應(yīng)用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 維支氣管鏡 肺泡灌洗術(shù) 療效

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指住院后經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣（MV）醫(yī)治48h后或者M(jìn)V停止并將人工氣道撤出的48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)炎癥［1］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)病率高達(dá)40.22%，其病死率高達(dá)40.5%［2］。因此，如何醫(yī)治VAP是目前臨床上所研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。當(dāng)今對(duì)VAP的醫(yī)治臨床上通常應(yīng)用較強(qiáng)的廣譜抗菌藥物，但存在致病菌耐藥性的問(wèn)題，導(dǎo)致臨床整體治療效果不理想。目前隨著纖維支氣管鏡在臨床上的不斷應(yīng)用，使其在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷以及治療上的作用越來(lái)越突出。作者應(yīng)用纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗（AW）醫(yī)治VAP取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2014年3月至2015年3月在本院ICU接受治療的76例VAP患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各38例。其中男42例，女34例；年齡46～70歲，平均（61.32±7.41）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械性通氣48h后所發(fā)生的肺炎。（2）機(jī)械通氣后，胸片發(fā)現(xiàn)有浸潤(rùn)性陰影或新的炎性病灶。（3）發(fā)生肺實(shí)變伴或不伴濕性啰音，并且具備以下條件之一者：①白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴有或無(wú)核左移。②體溫＞37.5℃，呼吸道內(nèi)的分泌物較前增加伴有膿性。③在呼吸道分泌物中檢查出新的病原體。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分＞65分者。（2）在確診為VAP后經(jīng)治療在3d內(nèi)死亡者。（3）有免疫系統(tǒng)疾病者。（4）有惡性腫瘤者。（5）有嚴(yán)重的心、腦、腎以及血管疾病者。（6）有血液系統(tǒng)疾病者。（7）近期服用過(guò)影響免疫系統(tǒng)的藥物者。

1.2 方法 對(duì)照組在常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)灌洗吸痰，觀察組在常規(guī)抗感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行纖維支氣管鏡聯(lián)合AW進(jìn)行醫(yī)治，具體如下：患者仰臥位，氣管插管或氣管切開，患者經(jīng)氣管插管或套管向氣管內(nèi)滴入 2% 利多卡因進(jìn)行局部麻醉，未建立人工氣道患者于鼻腔、咽喉部局部噴霧麻醉。保證患者氧供，建立人工氣道行機(jī)械通氣患者間斷吸痰前后給予 100%氧氣 2～3min，確保血氧飽和度＞90%。在常規(guī)監(jiān)測(cè)下使用FB-15BS纖維支氣管鏡（日本PENTAX公司生產(chǎn)）進(jìn)入患側(cè)的器官和病變位置，將37℃的生理鹽水經(jīng)活檢孔注入20ml/次，在注入100ml生理鹽水后通過(guò)負(fù)壓將灌洗液和分泌物給予吸出并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測(cè)定，灌洗2次/d。兩組患者均治療7d后對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)入選患者在治療前及治療后抽取靜脈血進(jìn)行炎癥介質(zhì)測(cè)定，測(cè)定儀器為美國(guó)Stat Faχ22100酶標(biāo)儀，所有檢測(cè)試劑的供應(yīng)公司均為深圳晶美有限公司，由同一名實(shí)驗(yàn)員嚴(yán)格按照說(shuō)明書采用ELISA方法進(jìn)行測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者氣道峰壓（PIP）、氣道阻力（Raw）、呼吸功（WOB）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）等呼吸力學(xué)參數(shù)，比較分析動(dòng)脈血?dú)猓蹌?dòng)脈血血氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2］，血清IL-8、C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）炎癥介質(zhì)變化和治療效果。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］對(duì)臨床治療效果進(jìn)行判定：（1）治療7d，患者的臨床癥狀和體征消失，病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查均為陰性者視為痊愈。（2）治療7d，患者的臨床癥狀和體征消失，病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查中的1項(xiàng)未轉(zhuǎn)陰視為顯效。

（3）治療7d，患者的臨床癥狀、體征無(wú)變化或較前加重者視為無(wú)效。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)變化比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)變化比較±s）

表1 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)參數(shù)變化比較±s）

組別nPIP（cmH2O）Raw［cmH2O）/（L·S］WOB（J/L）Cdyn（ml/cmH2O）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3831.68±2.9415.63±2.1515.45±0.497.94±0.610.87±0.230.36±0.0421.23±3.8536.73±6.92對(duì)照組3831.57±3.0123.82±2.9315.51±0.4710.82±0.580.86±0.220.52±0.0621.18±3.6328.42±6.73 t值0.16113.8920.54521.0920.19413.6780.0585.307 P值0.8720.0000.5880.0000.8470.0000.9540.000

2.2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓容^ 見表2。

表2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓容^（±s）

表2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)庾兓容^（±s）

組別nPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SpO2（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3853.35±5.4665.83±6.2531.21±3.4126.43±3.6292.46±5.3298.47±5.46對(duì)照組3852.47±5.3853.86±5.4330.87±3.2628.86±3.7291.85±5.1794.52±5.37 t值0.7088.9120.4442.8860.5073.180 P值0.4810.0000.6580.0050.6140.002

2.3 兩組患者治療前后血?dú)庋装Y介質(zhì)變化比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后血?dú)庋装Y介質(zhì)變化比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血?dú)庋装Y介質(zhì)變化比較（±s）

組別nIL-8（pg/ml）CRP（mg/L）PCT（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組38 146.35±9.64 76.38±8.6774.27±7.9312.34±9.3324.67±6.834.36±1.35對(duì)照組38 148.75±9.86 89.84±8.9271.37±6.7223.68±9.7825.16±5.49 15.42±2.27 t值1.0736.6701.7205.1720.33425.814 P值0.2870.0000.0900.0000.7400.000

2.4 兩組患者在治療后的臨床療效情況比較 見表4。

表4 兩組患者在治療的臨床療效比較（n）

3 討論

纖維支氣管鏡聯(lián)合AW對(duì)呼吸力學(xué)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)在發(fā)現(xiàn)患者病情變化的同時(shí)，還可指導(dǎo)臨床治療。對(duì)氣道深部分泌物的清除可以幫助增加MV的有效性，使吸氣相時(shí)的肺泡充盈的更好，呼氣相能將CO2完全排出，增加了肺泡的通氣量，利于肺順應(yīng)性的提高。通過(guò)纖維支氣管鏡將存留在患者肺支氣管內(nèi)痰液通過(guò)負(fù)壓吸凈，從而降低患者呼吸道內(nèi)的阻力。本資料結(jié)果顯示，纖維支氣管鏡聯(lián)合AW醫(yī)治VAP可明顯改善患者的通氣功能。人體只有在肺功能指標(biāo)得到有效改善時(shí)動(dòng)脈血?dú)馑讲虐l(fā)生改善。

臨床上檢測(cè)感染最常用炎性指標(biāo)為CRP、IL-8以及PCT，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到感染性疾病的診斷中［4，5］。本資料中，治療前兩組IL-8、CRP以及PCT水平比較均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組血清IL-8、CRP以及PCT等炎性指標(biāo)水平均較對(duì)照組低（P＜0.05）。并且治療組總有效率（94.74%）明顯高于對(duì)照組（76.32%）（P＜0.05）。說(shuō)明纖維支氣管鏡聯(lián)合AW治療VAP在稀釋肺內(nèi)分泌物的同時(shí)，通過(guò)抗生素的局部注入可以提高抗菌的作用，利于全身炎癥反應(yīng)的改善，減輕肺組織因炎癥介質(zhì)而發(fā)生的損傷，利于病情的逆轉(zhuǎn)以及加快患者的臨床康復(fù)。

總之，纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗醫(yī)治VAP安全有效，能夠使患者的通氣質(zhì)量得到明顯改善，降低患者炎性因子的表達(dá)，提高患者的血氧飽和度，具有良好的臨床療效，值得臨床上推廣應(yīng)用。

1 楊勛，陳貝貝，張明華，等.纖維支氣管鏡對(duì)嚴(yán)重呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者呼吸力學(xué)參數(shù)的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（8）：1781～1783.

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浙江省淳安縣醫(yī)療衛(wèi)生科技專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目（2014w07）

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