楊靜 劉霞 許川一 張艷飛 施海華 堯秀容

實(shí)時(shí)四維超聲STIC技術(shù)對胎兒單純室間隔缺損的診斷價(jià)值

楊靜 劉霞 許川一 張艷飛 施海華 堯秀容

目的 評估實(shí)施四維時(shí)間-空間相關(guān)成像（STIC）技術(shù)在診斷胎兒單純室間隔缺損（VSD）中的價(jià)值。方法 運(yùn)用四維超聲STIC技術(shù)對孕齡18～28周二維超聲確診為VSD的139例胎兒進(jìn)行檢查，并與出生后超聲心動圖及手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 與常規(guī)超聲心動圖比較，運(yùn)用四維STIC技術(shù)對單純VSD診斷中膜周部和肌部VSD率略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.624）。而在漏斗部VSD中，運(yùn)用四維超聲STIC技術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0067）。結(jié)論 實(shí)時(shí)四維超聲STIC技術(shù)可準(zhǔn)確、直觀顯示胎兒VSD，是胎兒期準(zhǔn)確簡便的篩選方法，是常規(guī)胎兒超聲心動圖的輔助技術(shù)。

實(shí)時(shí)四維 時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù) 胎兒心臟 單純室間隔缺損

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD，簡稱先心?。┌l(fā)病率占出生缺陷的首位，約占8‰，其中40%合并染色體畸形［1］。胎兒先心病超聲篩查已被列為產(chǎn)前超聲篩查常規(guī)，而超聲時(shí)間-空間相關(guān)成像（STIC）是專門為檢測胎兒心臟設(shè)計(jì)的［2］，通過分析采集的胎兒心臟四維和四維容積數(shù)據(jù)，快速顯示心臟的任意切面，并直接顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)、大血管連接及毗鄰關(guān)系，并可以離線分析容積數(shù)據(jù)，可以更立體、直觀、完整地進(jìn)行胎兒心臟疾病的分析診斷［3］，本研究通過對照出生后新生兒超聲心動圖和手術(shù)結(jié)果，雙盲法比較STIC技術(shù)與常規(guī)超聲心動圖在診斷胎兒單純室間隔缺損（VSD簡稱室缺）類型、位置，VSD過膈血流束在不同心動周期的顯示的差異與細(xì)節(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月本院常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查的孕婦59909例，診斷為胎兒單純VSD的孕婦139例，全部病例均儲存胎兒心臟STIC容積數(shù)據(jù)，并有新生兒超聲心動圖診斷結(jié)果或手術(shù)結(jié)果及病理結(jié)果。

1.2 儀器 使用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀。采用RAB4-8L凸陣容積探頭，頻率4～8MHz。STIC容積數(shù)據(jù)分析運(yùn)用GE 4DView分析軟件。

1.3 數(shù)據(jù)采集 胎兒心臟超聲檢查記錄孕婦年齡、孕周、不良孕產(chǎn)史及合并癥，早孕期及中孕早期母體血清生化篩查結(jié)果，高通量基因檢測產(chǎn)前診斷結(jié)果，羊水穿刺或者臍帶血穿刺檢驗(yàn)結(jié)果，孕早期產(chǎn)前超聲檢查頸項(xiàng)透明層結(jié)果，記錄有無合并心外畸形。常規(guī)超聲心動圖由兩名具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)師依據(jù)胎兒CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷，并記錄和儲存圖像。

1.4 STIC容積數(shù)據(jù)分析 （1）診斷：兩名具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)胎兒體位調(diào)整探頭，分別顯示胎兒心臟的胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面和主動脈弓長軸切面作為初始切面，獲取完整的胎兒心臟STIC容積數(shù)據(jù)，儲存所有數(shù)據(jù)，啟用內(nèi)置的4DView軟件，以多平面重建（MPR）、斷層成像（TUI）及自由解剖成像技術(shù)（OmniView）顯示四腔心切面，左右室流出道切面、三血管氣管切面，大動脈短軸切面、上下腔靜脈縱切面、動脈導(dǎo)管長軸切面、主動脈弓切面等8個(gè)常用分析切面，結(jié)合三維旋轉(zhuǎn)功能和反轉(zhuǎn)成像等模式顯示異常結(jié)構(gòu)的全貌和立體聲像并根據(jù)胎兒VSD超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)做出診斷（該兩名醫(yī)師不知常規(guī)超聲心動圖結(jié)果，不出具STIC技術(shù)分析的超聲診斷報(bào)告）。（2）隨訪：全部病例均隨訪，合并心內(nèi)、心外畸形或染色體異常引產(chǎn)病例進(jìn)行尸檢，出生后不需手術(shù)病例隨訪新生兒超聲心動圖結(jié)果，需手術(shù)病例隨訪手術(shù)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

139例孕婦年齡21～42歲，中位年齡29歲。超聲檢查孕周18～28周，平均24周。138例VSD胎兒中，單純VSD 114例，合并≥1種其他系統(tǒng)異常24例（合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常4例、肢體和手足異常12例、泌尿系統(tǒng)異常4例、其它異常4例）。32例行羊膜腔或臍帶穿刺檢查胎兒染色體，16例核型異常。

2.1 常規(guī)超聲心動圖檢查結(jié)果與運(yùn)用四維超聲STIC技術(shù)檢查結(jié)果比較 常規(guī)超聲心動圖胎兒心臟室間隔膜周部缺損檢出率93.3%（70/75），單純膜部14例，膈瓣下型31例，嵴下型25例；漏斗部缺損檢出率50%（10/20），此型漏診8例；肌部缺損檢出率72.7% （32/44）。合并其他心血管畸形24例，其中右室雙出口7例，大動脈轉(zhuǎn)位5例，永存動脈干5例，法洛四聯(lián)癥7例，2例常規(guī)超聲認(rèn)為的右室雙出口，四維超聲STIC顯示為法洛四聯(lián)癥，引產(chǎn)尸體解剖證實(shí)是法洛四聯(lián)癥，可疑VSD11例，后證實(shí)膜周部室缺5例，肌部室缺2例，出生后超聲心動圖檢查無VSD 4例。運(yùn)用四維STIC技術(shù)診斷膜周部室缺，漏斗部缺損，肌部缺損檢出率分別為94.6%（71/75）、80.0%（16/20）、85.5%（34/44），可疑VSD 7例，后經(jīng)證實(shí)膜周部缺損5例，肌部VSD 2例。運(yùn)用STIC技術(shù)可以直觀顯示VSD部位及范圍，清晰顯示缺損邊緣，四維超聲STIC技術(shù)診斷胎兒單純VSD，與常規(guī)超聲心動圖比較，運(yùn)用四維STIC技術(shù)對單純VSD診斷中膜周部和肌部VSD率略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.8905、0.6811）。而在漏斗部VSD中，運(yùn)用四維超聲STIC技術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0067）。見表1。

表1 常規(guī)VSD與四維STIC技術(shù)比較

2.2 二維超聲檢查時(shí)間與STIC超聲采集時(shí)間的比較 常規(guī)超聲超聲檢查時(shí)間持續(xù)時(shí)間10～30min，平均15min，四維STIC超聲采集時(shí)間2～11min，平均6min，與常規(guī)超聲心動圖檢查時(shí)間比較時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0342）。

3 討論

VSD是心室間隔發(fā)育不全造成的左右心室間的異常通道，是最常見的先天性心臟病之一，占所有先天性心臟病的20%～30%［4］，可單獨(dú)發(fā)生或合并其它心內(nèi)畸形，VSD合并其它心內(nèi)或心外畸形常提示染色體異常［5］。根據(jù)本研究32例行羊膜腔穿刺或臍帶血檢查的單純VSD合并其它心外異?；虿缓喜⑿耐猱惓５姆治觯l(fā)現(xiàn)核型異常16例。同時(shí)對VSD胎兒進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，部分單純小的VSD在宮內(nèi)閉合，有些胎兒在出生后0.5～1年VSD自然閉合，所以超聲能準(zhǔn)確診斷VSD大小、部位、類型，對能否自然閉合做出評估，并同時(shí)結(jié)合孕婦年齡及血清學(xué)相關(guān)檢查及胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）檢查結(jié)果對產(chǎn)前咨詢有重要指導(dǎo)意義。

VSD的二維超聲表現(xiàn)隱匿，即使結(jié)合彩色多普勒檢查，由于部分VSD兩側(cè)心室血流壓力梯度小，無法顯示過膈血流信號而導(dǎo)致漏診［6］。盡管本研究中STIC技術(shù)和二維超聲對大部分VSD的診斷水平無明顯差異，但是STIC技術(shù)可以通過多種成像模式，根據(jù)需要啟用內(nèi)置的4DView軟件，以MPR、TUI及OmniView研究數(shù)據(jù)，可以提供更豐富、更直觀的胎兒心臟圖像信息，運(yùn)用STIC技術(shù)可以顯示室間隔的任意切面，克服了二維超聲無法顯示室間隔心室面的缺陷，可充分直觀顯示缺損的大小、部位、形狀及與房室瓣的關(guān)系，且聯(lián)合彩色多普勒可顯示過膈血流束在不同心動周期的方向，并可進(jìn)行缺損最大徑和面積等的準(zhǔn)確測量，為手術(shù)醫(yī)生提供重要的解剖信息［7，8］。本研究表明在診斷漏斗部VSD中，運(yùn)用STIC技術(shù)TUI清晰顯示心底大動脈短軸切面，可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲心動圖四腔心切面不能顯示的漏斗部室缺，顯著提高漏斗部VSD的診斷率。同時(shí)運(yùn)用STIC對VSD合并動脈錐干發(fā)育異常檢查，可以通過各種成像技術(shù)清晰、立體、動態(tài)顯示病例的大血管連接，大動脈的空間關(guān)系，有助于區(qū)分是單純的VSD，還是合并有大動脈轉(zhuǎn)位、永存動脈干、右室雙出口、法洛四聯(lián)癥的VSD。故在常規(guī)超聲心動圖的基礎(chǔ)上，對于診斷VSD的胎兒再有針對性的進(jìn)行容積數(shù)據(jù)采集，可有助于準(zhǔn)確診斷VSD的類型、大小、部位、形狀，為產(chǎn)前咨詢及出生后手術(shù)提供更多的信息。

本資料結(jié)果表明胎兒四維超聲STIC技術(shù)診斷胎兒心臟畸形可以快速采集胎兒心臟容積數(shù)據(jù)，對胎兒心臟容積數(shù)據(jù)離線處理，能夠更直接提供缺損部位三維空間的結(jié)構(gòu)形態(tài)及其位置關(guān)系，減少胎兒暴露時(shí)間和生物學(xué)照射影響以及孕婦的檢查時(shí)間。

綜上所述，作者認(rèn)為應(yīng)將常規(guī)超聲心動圖檢查與STIC技術(shù)結(jié)合。在常規(guī)超聲心動圖的基礎(chǔ)上合并運(yùn)用四維STIC技術(shù)對中孕期的胎兒VSD可以做出明確診斷，四維超聲STIC作為簡便、快捷的檢查手段，在胎兒VSD的檢查篩選中將發(fā)揮重要的作用，對多種異常同時(shí)出現(xiàn)，實(shí)時(shí)二維無法顯示全部的結(jié)構(gòu)異常細(xì)節(jié)時(shí)，在提供完整心動周期的心臟結(jié)構(gòu)信息，STIC技術(shù)，是胎兒期準(zhǔn)確簡便的篩選方法，是常規(guī)胎兒超聲心動圖的輔助技術(shù)。

本研究的局限性在于，獲取容積數(shù)據(jù)后的圖像后處理技術(shù)及診斷水平，二維超聲及四維STIC技術(shù)操作人員技術(shù)水平難以統(tǒng)一，同時(shí)獲取原始容積數(shù)據(jù)時(shí)由于胎動及心臟收縮活動均會導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳以及偽像的形成。

1 嚴(yán)英榴，楊秀雄，主編.產(chǎn)前超聲診斷學(xué).第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.249.

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4 接連利，主編.胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學(xué)：人民衛(wèi)生出版社，2010.91.

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Objective Assess the implementation of the four-dimensional space - time correlation imaging（STIC）technique in the diagnosis of fetal simple ventricular septal defect（VSD）. Method Using the four-dimensional ultrasound STIC technology to 18 ～ 28 weeks gestational age for two-dimensional ultrasonic diagnosis of 138 cases of VSD check fetus，and surgical pathologic Results and after the birth of echocardiography and compared. Results Compared with conventional echocardiography，using the 4 d STIC technology to the VSD diagnosis of pure film week and muscular VSD rate slightly tall，but there was no statistically significant difference（P=0.624）. In the hopper of the VSD，using the four-dimensional ultrasound STIC technology difference was statistically significant（P=0.0067）. Conclusion The four-dimensional ultrasound STIC technology can accurately and real-time visually display fetal VSD，which is simple and convenient accurate prenatal screening method，is the normal fetal echocardiography assistive technology.

real-time 4 d time - spatial correlation imaging technology fetal heart ventricular septal defect

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃項(xiàng)目（2014KYB361）

314051 浙江省嘉興市婦幼保健院超聲科