邱修輝 李光標(biāo) 羅毅 陳光忠

腦動(dòng)靜脈畸形的影像學(xué)特點(diǎn)及Onyx與Glubran2膠栓塞治療比較分析

邱修輝 李光標(biāo) 羅毅 陳光忠

目的 比較分析不同液態(tài)栓塞系統(tǒng)（Glubran 2膠和Onyx 膠）治療腦動(dòng)靜脈畸形的療效差異。方法 56 例腦動(dòng)靜脈畸形患者隨機(jī)分為Glubran 2膠組（27例）和Onyx膠組（29例），采用對(duì)應(yīng)液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療，比較栓塞率、住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等。結(jié)果 兩組患者栓塞率及住院時(shí)間無明顯差異，隨訪半年，Glubran組的復(fù)發(fā)率（2例）高于Onyx 組（0 例），出血并發(fā)癥Onyx組（3例）高于Glubran2組（0例）。結(jié)論 兩組患者介入治療栓塞效果無明顯差異，但治療大型腦動(dòng)靜脈畸形首選Onyx膠，對(duì)于中小型腦動(dòng)靜脈畸形，兩種液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療無明顯差異。

Glubran 2膠液態(tài)栓塞系統(tǒng) Onyx膠液態(tài)栓塞系統(tǒng) 腦動(dòng)靜脈畸形 栓塞治療

腦動(dòng)靜脈畸形一般采用介入栓塞、開顱手術(shù)及立體定向放射治療或聯(lián)合治療，根據(jù)動(dòng)靜脈畸形大小、部位及供血引流靜脈而定。介入栓塞治療作為一種重要的治療手段，越來越引起臨床醫(yī)生的重視，介入栓塞材料也從早期的NBCA膠、Glubran2膠發(fā)展到現(xiàn)在的Onyx膠，但對(duì)使用Glubran2膠和Onyx膠治療既往未見對(duì)比分析，本文收集相關(guān)資料并對(duì)兩種治療情況進(jìn)行綜合分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院及協(xié)作醫(yī)院的2009年1月至2015年1月的腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞患者56例，其中男24例，女32例；年齡8～78歲，平均年齡32.4歲。患者入院時(shí)癥狀：頭痛45例、癲癇發(fā)作9例、顱內(nèi)出血27例。Spetzler－Martin分級(jí)，其中I級(jí)17例，II級(jí)21例，III級(jí)15例，IV級(jí)2例，V級(jí)1例。幕上動(dòng)靜脈畸形45例，幕下動(dòng)靜脈畸形11例。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法、單盲法分組。29例患者采用Onyx 膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療，27 例患者采用Glubran2膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 Onyx 膠栓塞方法：采用氣管插管全身麻醉，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿剌一側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，將導(dǎo)引導(dǎo)管置入主要供血的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈C2水平；微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將微導(dǎo)管選擇性插入畸形血管團(tuán)的主要供血?jiǎng)用}中，造影證實(shí)無正常穿支血管存在，微導(dǎo)管頭端盡量接近畸形血管團(tuán)或進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)，并選擇理想的工作角度，為避免發(fā)生正常腦灌注壓突破，在微導(dǎo)管到位后將血壓降至原水平的2/3，用生理鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)的造影劑，根據(jù)微導(dǎo)管的容量緩慢注入二甲基亞砜，應(yīng)用onyx，常規(guī)震動(dòng)＞20 min，以極緩慢的速度注入onyx至畸形血管團(tuán)內(nèi)，直至Onyx彌散至引流靜脈，但在畸形血管團(tuán)完全栓塞前，不能堵塞引流靜脈，或采用反流技術(shù)即微導(dǎo)管遠(yuǎn)端所在經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管引入微導(dǎo)管，在路徑圖下置入畸形血管團(tuán)內(nèi)，注入Onyx膠，供血?jiǎng)用}有反流時(shí)，停止注入，等待20s～2min，再次緩慢注入Onyx，在路圖導(dǎo)引下重復(fù)多次，并與參考圖像對(duì)比，直至造影顯示彌散均勻，畸形血管團(tuán)灌注成形滿意，緩慢拔出微導(dǎo)管。重復(fù)造影，了解畸形血管團(tuán)的栓塞情況及殘余畸形血管團(tuán)的情況。術(shù)中總結(jié)血管內(nèi)治療技術(shù)特點(diǎn)，評(píng)價(jià)其栓塞率及術(shù)后臨床癥狀（頭痛、癲癇發(fā)作及局灶性功能缺損等）緩解。術(shù)后控制收縮壓90～100mmHg，直至腦血管適應(yīng)了新的血流動(dòng)力學(xué)變化。給予激素、脫水劑及靜脈持續(xù)泵入尼莫地平。

Glubran2膠栓塞方法：采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中控制性降壓，采用11號(hào)尖刀在股動(dòng)脈處做一小切口，穿刺針做股動(dòng)脈穿刺，置入6F 動(dòng)脈鞘，送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，接加壓輸液袋同時(shí)給予全身肝素化，先行全腦血管造影了解畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}，畸形血管團(tuán)的大小、形態(tài)、引流靜脈，有無伴動(dòng)脈瘤等或動(dòng)靜脈瘺以及與靜脈竇的關(guān)系、血流速度，導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)的C2水平，根據(jù)供血?jiǎng)用}的粗細(xì)，選擇Magics微導(dǎo)管經(jīng)Y閥送入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，在電視監(jiān)視下，采用捻轉(zhuǎn)、插送及抽拉手術(shù)，緩慢將微導(dǎo)管送入AVM供血?jiǎng)用}或AVM病灶內(nèi)，再經(jīng)Magic微導(dǎo)管造影證實(shí)病變供血?jiǎng)用}無正常腦組織穿支動(dòng)脈后，經(jīng)微導(dǎo)管置入畸形團(tuán)行超選造影，根據(jù)血流速度調(diào)配Glubran2膠濃度至20%～50%，遞1ml注射器先行微導(dǎo)管糖化三次，然后注入膠使之在畸形血管團(tuán)內(nèi)充分彌散，栓塞效果滿意時(shí)應(yīng)立即停止注射，將Magic微導(dǎo)管連同導(dǎo)引導(dǎo)管迅速經(jīng)導(dǎo)管鞘拔出。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者栓塞效果比較見表1。Onyx膠和GLubran2膠栓塞圖見圖1、2。

表1 兩組患者栓塞效果比較（n）

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形是神經(jīng)介入治療中較為復(fù)雜的病變，術(shù)后處理不良，常合并出血甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥；一般要求首先處理動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，尤其是動(dòng)靜脈畸形近端的離畸形較近或畸形團(tuán)內(nèi)的動(dòng)脈瘤，因此術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及材料的選擇非常重要。本組56例患者中，單支動(dòng)脈供血26例，多支動(dòng)脈供血30例，合并動(dòng)脈瘤患者4例，合并動(dòng)靜脈瘺3例，通過皮層靜脈或腦深部靜脈回流至靜脈竇。

腦動(dòng)靜脈畸形早期一般采用NBCA膠行介入栓塞治療，后因NBCA操作要求高，有粘管的危險(xiǎn)性，不能長時(shí)間注射，因此，對(duì)于較大的腦AVM栓塞療效仍不理想。以往文獻(xiàn)報(bào)道采用NBCA栓塞產(chǎn)生暫時(shí)性、永久性神經(jīng)功能缺損甚至死亡的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高［1］，現(xiàn)在較少采用NBCA膠，而多采用Glubran 2膠和Onyx膠。由意大利公司開發(fā)出Glubran2膠，膠聚合時(shí)間由原來的15～40s延長至60～90s，避免了以往由于栓塞用膠過早聚合導(dǎo)致的微導(dǎo)管不能撥出的風(fēng)險(xiǎn)，利于腦動(dòng)靜脈畸形的充分栓塞。而由美國公司研發(fā)的Onyx膠是次乙烯醇異分子聚合物溶解于二甲基亞砜形成的簡單混合體，因加入了微?；g粉，使其在X線下可視。Onyx膠不粘導(dǎo)管，可以長時(shí)間緩慢注射，以達(dá)到在畸形血管團(tuán)內(nèi)的良好彌散。

圖1 大腦中動(dòng)靜脈畸形Onyx膠栓塞圖

圖2 大腦前動(dòng)靜脈畸形G1ubran2膠栓塞圖

本資料中，兩組患者在完全栓塞率等效果方面，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無明顯差異；但復(fù)發(fā)率方面，Glubran2膠稍高，達(dá)2例，在中小型動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療中，兩種材料的治療效果無明顯差異，但大型動(dòng)靜脈畸形患者，Onyx膠治療組患者的治愈率高于Glubran2膠治療組，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率低于外科膠治療組；陳光忠等［2］指出多支供血的動(dòng)靜脈畸形中存在供血單元或栓塞單元，各單元之間存在細(xì)小的血管溝通，Onyx可通過這一細(xì)小的血管畸形團(tuán)之間彌散，而1次NBCA膠或Glubran膠注膠只能栓塞部分畸形血管團(tuán)，多為該供血?jiǎng)用}集中供血區(qū)域，這有利于解釋Onyx膠在大中型動(dòng)靜脈畸形栓塞率高的原因。本組病例中，Glubran2膠治療組完全栓塞10例，術(shù)后復(fù)發(fā)2例，主要是在后顱窩重要功能區(qū)及供血管角度小或迂曲患者，外科膠采用10%～20%濃度稀膠，易隨血液流動(dòng)引起復(fù)發(fā)。Liu J等［3］報(bào)道采用Glubran2膠栓塞治療31例腦動(dòng)靜脈畸形患者，取得了87%的完全栓塞率，趙凱等［4］報(bào)道使用Glubran2膠栓塞治療AVM，25例患者中＞90%栓塞達(dá)10例（40%）。張長山［5］報(bào)道使用Onyx膠栓塞治療32例患者，完全栓塞率40%，而Panaqotopoulos V等［6］報(bào)道使用Onyx膠栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形，完全栓塞率達(dá)24.3%。患者栓塞治療率的不同與病例的選擇及栓塞治療目的有關(guān)，一般治愈性栓塞的完全栓塞率高，術(shù)前輔助性栓塞全栓率低，國內(nèi)外報(bào)道兩種膠的完全治愈率為20%～40%。

腦動(dòng)靜脈畸形的治療是神經(jīng)介入治療中較為復(fù)雜的，而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及材料的選擇尤為重要，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈瘤應(yīng)優(yōu)先處理，單支動(dòng)脈供血的中小動(dòng)靜脈畸形可一次完全栓塞，而大型的多支動(dòng)脈供血的大型動(dòng)靜脈畸形宜分次栓塞，必要時(shí)配合術(shù)后立體定向放療。通過兩組病例研究，作者發(fā)現(xiàn)在使用Onyx膠栓塞動(dòng)靜脈畸形時(shí)操作方面需注意：（1）大拇指脈沖式推注。不易過量，導(dǎo)管頭不易堵死，隨時(shí)可停，停止時(shí)頭端膠即停。（2）足夠的耐心。之前有幾次甚至10余次都可能出現(xiàn)反流，直至微導(dǎo)管頭端周圍腔隙完全充滿時(shí)，膠才會(huì)向既定方向流動(dòng)。（3）勿貪多。中大型動(dòng)靜脈畸形應(yīng)分次栓塞，適可而止。（4）仔細(xì)分析血液動(dòng)力學(xué)因素。伴有高流量瘺的，預(yù)留足夠距離栓供血?jiǎng)用}及主供血?jiǎng)用}。（5）近端伴動(dòng)脈瘤的，應(yīng)先處理動(dòng)脈瘤。（6）術(shù)中多用新路途及多變換角度進(jìn)行觀察栓塞范圍。技術(shù)要點(diǎn)：（1）導(dǎo)管要在畸形團(tuán)近端及團(tuán)內(nèi)，畸形血管團(tuán)內(nèi)為最佳位置，如在供血?jiǎng)用}內(nèi)，只能向前或向后彌散，如前端堵塞，則無法理想栓塞畸形血管團(tuán)。當(dāng)過深時(shí)存在拔管困難情況。（2）工作角度的選擇，可同時(shí)觀察到引流靜脈，微導(dǎo)管反流長度及可能誤栓的重要血管。勿與畸形團(tuán)重疊。（3）注意觀察反流情況，一般大血管可多反流，小供血血管應(yīng)少反流，以免影響拔管，隨時(shí)做好撤管的準(zhǔn)備。（4）分次栓塞中，先栓塞主要供血?jiǎng)用}，有較大的壓力梯度，彌散良好，后栓塞次要供血?jiǎng)用}，但宜保持引流靜脈通暢，以免術(shù)后出血。（5）選擇有用的參考圖像。（6）注射速度越慢越好，以免反流，一般≤2cm，采用短暫輕柔脈沖式注膠。（7）如感覺有阻力，則停止注射。不得停止注射Onyx膠＞2min。（8）拔管時(shí)先等待幾秒鐘，后將微導(dǎo)管輕柔拉直，后松，再拉直，采用脈沖式拔管或緩慢牽拉式拔管。（9）遠(yuǎn)端血管有U形彎，較危險(xiǎn)，可有少許反流，Z形彎切勿有反流，見于小腦后下或前下動(dòng)脈。后顱窩血管尤其應(yīng)小心。朱青峰等［7］研究認(rèn)為腦動(dòng)靜脈畸形的栓塞治療需注意合適的工作角度、血管的選擇、注射前反復(fù)微導(dǎo)管造影、注射需耐心和緩慢及采用緩慢牽拉式撤管。

Glubran2膠栓塞治療過程中需注意以下方面：（1）術(shù)中對(duì)畸形血管團(tuán)的結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行仔細(xì)分析，術(shù)前行微導(dǎo)管超選擇造影，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，需專門處理。（2）微導(dǎo)管頭端的位置，最理想的微導(dǎo)管頭端最好位于畸形團(tuán)內(nèi)，必要時(shí)在供血?jiǎng)用}開口處，如微導(dǎo)管距畸形團(tuán)較遠(yuǎn)或過路型的供血?jiǎng)用}，則應(yīng)注意是否有重要正常供血?jiǎng)用}，必要時(shí)做功能試驗(yàn)檢查。（3）栓塞劑的選擇及配置，一般根據(jù)超選造影中動(dòng)脈相到靜脈相的時(shí)間配制栓塞劑濃度，根據(jù)血流速度，當(dāng)超選擇性造影時(shí)，畸形血管團(tuán)的循環(huán)時(shí)間＞2s時(shí)，可直接注入30%醫(yī)用膠；當(dāng)＞20s時(shí)，則可用60%濃度的膠；如循環(huán)時(shí)間＜1.5s時(shí)，可通過降低收縮血壓至100mmHg左右、供血?jiǎng)用}內(nèi)放置球囊及彈簧圈控制血流，延長循環(huán)時(shí)間后再注膠，可減少和避免外科膠彌散失控，過快通過畸形團(tuán)或瘺口，通過引流靜脈漂向遠(yuǎn)處，產(chǎn)生肺栓塞等并發(fā)癥。如術(shù)中微導(dǎo)管完全阻塞供血?jiǎng)用}，亦可采用濃度較高的膠。（4）注膠宜緩慢，適量，必要時(shí)分次栓塞。但一般注膠時(shí)間≤90s，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有反流必須迅速拔管。對(duì)中大型及多支動(dòng)脈供血的動(dòng)靜脈畸形可采用分次栓塞，術(shù)中注意控制血壓，以免正常灌注壓突破致患者出血，同時(shí)術(shù)后最好安排患者在ICU病房鎮(zhèn)靜控制血壓24～48h，以免血壓波動(dòng)，誘發(fā)出血。

栓塞治療并發(fā)癥主要有腦出血，腦缺血性術(shù)后神經(jīng)功能障礙及拔管困難而滯管于血管腔內(nèi)，亦有學(xué)者報(bào)道栓塞術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作［8］。本組患者Onyx膠組有2例出現(xiàn)腦出血，考慮動(dòng)靜脈畸形大部分栓塞或全部栓塞后，血流動(dòng)力學(xué)改變及壓力變化，導(dǎo)致小血管或微血管破裂出血引發(fā)；楊鵬等［9］指出栓塞術(shù)腦出血原因有引流靜脈閉塞、正常灌注壓突破綜合征、微導(dǎo)管微導(dǎo)絲損傷、導(dǎo)管粘連后強(qiáng)行牽拉、畸形內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂等。本組未出現(xiàn)缺血性神經(jīng)功能缺損病例；同時(shí)對(duì)可能拔管困難患者，作者采用頭端1.5～2.5cm可解脫的Sonic微導(dǎo)管注射膠，亦未發(fā)生術(shù)后微導(dǎo)管留置體內(nèi)情況。Chioffi F等［10］認(rèn)為cAVM 栓塞后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變，同時(shí)發(fā)現(xiàn)主要供血?jiǎng)用}血流速度＞120 cm/s 出現(xiàn)腦水腫和出血的可能性較流速＜120cm/s大。

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Objective To comparatively analyze of the curative effects of different liquid embolism（Glubran 2 glue and Onyx glue）for the treatment of cerebral arteriovenous malformation. Methods 56 cases of cerebral arteriovenous malformation patients were randomly divided into Glubran 2 glue group（27 cases）and Onyx glue group（29 cases），adopts the corresponding liquid embolic treatment system，compare embolism rate，length of hospital stay，postoperative recurrence rate and complication and so on. Results Two groups of patients with embolism rate and no difference between the length of hospital stay，followed up for half a year，Glubran 2 group recurrence rate（2）was higher than Onyx group（0），bleeding complications，3 cases of Onyx group，higher than Glubran group（0）. Conclusion The therapeutic effect between the two groups of patient referral treatment showed no difference，but the treatment of large cerebral arteriovenous fistula preferred Onyx glue，for small and mediumsized cerebral arteriovenous malformation，no difference between the two kinds of liquid embolic treatment system.

Glubran liquid glue embolism system Onyx glue embolism liquid system Cerebral arteriovenous malformation Embolization

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2014641）

545001 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（邱修輝 李光標(biāo) 羅毅）

510080 廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科（陳光忠）