龍曉靜，劉 菁，曾 英，江 濤，張露藝，陳冬梅（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣西南寧53003；.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)研究所，新疆烏魯木齊830000）

·論 著·

長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者合并用藥與腹瀉的相關(guān)性分析

龍曉靜1，劉 菁2，曾 英1，江 濤1，張露藝1，陳冬梅1
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣西南寧530023；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)研究所，新疆烏魯木齊830000）

目的 分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者合并用藥與腹瀉發(fā)生的關(guān)系。方法 采用回顧性病例分析方法，選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年10月至2015年10月行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的住院患者263例，記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及合并用藥的使用情況。按是否發(fā)生腹瀉將患者分為腹瀉組（116例）和對(duì)照組（147例）。對(duì)兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類、合并用藥情況情況進(jìn)行分析。結(jié)果 腹瀉組的胃動(dòng)力藥、鉀制劑、抑酸藥使用率分別為50.9%、40.5%、70.7%，高于對(duì)照組的32.0%、19.7%、24.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。腹瀉組谷氨酰胺、益生菌制劑、膳食纖維使用率分別為27.6%、35.3%、28.4%，低于對(duì)照組的43.5%、69.4%、40.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。腹瀉組同時(shí)使用2種以上藥物占72.4%（84/116），高于對(duì)照組的54.4%（80/147），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 合并用藥是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的影響因素，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)優(yōu)化處方，盡可能少用或不用易導(dǎo)致腹瀉的制劑。

腸道營(yíng)養(yǎng)； 腹瀉； 胃腸病用藥

腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尤其是長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的危重癥患者發(fā)生率普遍較高。腹瀉不僅制約了營(yíng)養(yǎng)治療的進(jìn)程，增加患者痛苦和護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，甚至可能被迫終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而采用腸外營(yíng)養(yǎng)［1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉通常被認(rèn)為是由多種因素造成的，包括患者自身病情、營(yíng)養(yǎng)液種類和供給技術(shù)及腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應(yīng)等［2］，但鮮見(jiàn)關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療合并用藥與腹瀉相關(guān)的報(bào)道。本研究以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合并用藥常用制劑為研究對(duì)象，探討其與患者腹瀉發(fā)生的關(guān)系，以期提出更合理的解決方案，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2014年10月至2015年10月接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的住院患者263例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間均大于10 d，均采用緩慢推注、重力或營(yíng)養(yǎng)輸液泵經(jīng)鼻胃管途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，操作規(guī)范。根據(jù)是否發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉將患者分為腹瀉組（116例）和對(duì)照組（147例）。排除炎性腸道病、腸易激綜合征、結(jié)腸癌、直腸癌等消化系統(tǒng)病史。兩組患者臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.1.2 腹瀉判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Hart腹瀉記分法［3］，對(duì)24 h內(nèi)每次糞便評(píng)分的值相加，得到當(dāng)天的總分值，總分大于或等于12分即認(rèn)為患者存在腹瀉。見(jiàn)表2。

表2 Hart腹瀉計(jì)分法（分）

1.2 方法 根據(jù)藥品說(shuō)明書、參考文獻(xiàn)及臨床用藥習(xí)慣，選定可能與腹瀉發(fā)生相關(guān)的制劑。由于所用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分中已包含膳食纖維，本文所述膳食纖維是指營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中添加的膳食纖維組件。采用回顧性病例分析方法，收集兩組患者基本臨床信息、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類、合并用藥品種及腹瀉計(jì)分等資料，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組合并用藥情況比較 本研究確定了7類常用制劑，根據(jù)患者使用情況統(tǒng)計(jì)，其總體使用率較高，達(dá)35.0%～67.7%。腹瀉組胃動(dòng)力藥、鉀制劑、抑酸藥的使用率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹瀉組谷氨酰胺、益生菌制劑、膳食纖維的使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。兩組患者應(yīng)用抗生素較普遍，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 兩組聯(lián)合用藥情況比較 針對(duì)抗生素、抑酸藥、鉀制劑、胃動(dòng)力藥，分別對(duì)兩組的聯(lián)合用藥情況進(jìn)行分析，腹瀉組同時(shí)使用2種以上藥物者占72.4%（84/116），高于對(duì)照組的54.4%（80/147），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.94，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組合并用藥情況比較［n（%）］

表4 兩組聯(lián)合用藥情況比較［n（%）］

3 討 論

腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者常發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生率較高。盡管近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的生產(chǎn)工藝及管飼技術(shù)提高，但患者出現(xiàn)腹瀉的概率未有明顯降低。有研究表明，治療過(guò)程中不合理地合并用藥易引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉［4］。本研究結(jié)果顯示，263例患者中116例發(fā)生腹瀉，占44.1%，與其他研究結(jié)果相近［5］。本研究排除營(yíng)養(yǎng)液類型、管飼方法及導(dǎo)管護(hù)理等影響，認(rèn)為合并用藥在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生過(guò)程中有著重要作用，這與睦玉霞等［6］報(bào)道一致。胃動(dòng)力藥、鉀制劑、抑酸藥是腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且2種以上聯(lián)合用藥導(dǎo)致腹瀉發(fā)生概率升高，而谷氨酰胺、益生菌制劑、膳食纖維有助于降低腹瀉發(fā)生率。

管飼患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)功能減弱，易發(fā)生腹脹、胃潴留，常使用胃腸動(dòng)力藥以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、減輕胃腸道癥狀，但易導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)過(guò)快，影響水分吸收，增加腹瀉發(fā)生的可能性。鉀制劑為高滲性溶液，易使大量水和電解質(zhì)進(jìn)入腸腔引發(fā)腹瀉，同時(shí)，液體鉀劑與營(yíng)養(yǎng)液配方混合時(shí)往往不完全相容，極大降低了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性［7］。抑酸藥可升高患者胃內(nèi)pH值，改變消化道理化環(huán)境，有利于細(xì)菌繁殖導(dǎo)致腸源性感染，進(jìn)而加重腹瀉。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者抗生素使用有差異，可能是由于抗生素在長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中使用較為普遍。實(shí)際上，抗生素使用更易導(dǎo)致菌群失調(diào)，從而增加腹瀉危險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致難控性腹瀉［8］。腹瀉往往是在患者生理狀況、外在影響因素等多重因素共同作用下發(fā)生的。

谷氨酰胺是腸道黏膜上皮細(xì)胞的主要能量物質(zhì)［9］，增加谷氨酰胺的含量可降低腸黏膜通透性，維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)，增加黏膜免疫功能，減少腸道細(xì)菌易位，改善腸道免疫功能，提高腸道分泌型免疫球蛋白A水平，從而減少腹瀉的發(fā)生［10］。益生菌制劑含有眾多具有生理活性的活菌，能夠改善黏膜表面微生物群或酶的平衡，阻止致病菌在腸道定植，恢復(fù)失衡的微生態(tài)環(huán)境，從而提高腸道內(nèi)源性防御屏障。

膳食纖維改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉的作用尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，膳食纖維酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，有利于結(jié)腸上皮細(xì)胞的增殖，維持腸黏膜屏障功能，防止腸道有害菌過(guò)度增殖和易位，同時(shí)有助于結(jié)腸增強(qiáng)水和鈉的吸收，減輕腹瀉癥狀［11］。但不同觀點(diǎn)認(rèn)為膳食纖維增加糞便的體積，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，糞便在結(jié)腸停留時(shí)間減少，腸道內(nèi)毒素排出增多，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生［12］?，F(xiàn)有研究報(bào)道對(duì)膳食纖維與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉關(guān)系的認(rèn)知并不一致，普遍認(rèn)為其抗腹瀉作用與種類相關(guān)，作用效果尚需進(jìn)一步研究。

總之，隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床的廣泛應(yīng)用，如何有效提高患者耐受性，降低如腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)成為臨床普遍關(guān)注的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，合并用藥與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉具有相關(guān)性，提示進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)，應(yīng)盡量避免易導(dǎo)致腹瀉的制劑，并合理添加有助于降低腹瀉發(fā)生率的制劑。

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Analysis on correlation between combined medication and diarrhea in patients with long-term enteral nutrition

Long Xiaojing1，Liu Jing2，Zeng Ying1，Jiang Tao1，Zhang Luyi1，Chen Dongmei1
（1.Department of Nutrition，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning，Guangxi 530023，China；2.Clinical Nutrition Research Institute，Xinjiang Uygur Autonomous Region People′s Hospital，Urumchi，Xinjiang 830000，China）

Objective To study the relationship between combined medication and diarrhea occurrence in the patients with enteral nutrition.Methods Totally 263 inpatients with enteral nutrition support in our hospital from October 2014 to October 2015 were selected by adopting the retrospective case analysis.The use situation of enteral nutrition preparations and combined medication were recorded.The patients were divided into the diarrhea group（116 cases）and control group（147 cases）according to whether diarrhea occurring.The enteral nutrition preparations kinds and combined medication in the two groups were analyzed.Results The use rates of the gastric motor drugs，potassium preparations and antacid agents in the diarrhea group were 50.9%，40.5%and 70.7%respectively，which were respectively higher than 32.0%，19.7%and 24.5%in the control group，the differences had statistical significance（P＜0.01）.The use rates of glutamine，probiotic preparations and dietary fiber in the diarrhea group were 27.6%，35.3%and 28.4%respectively，which were respectively lower than 43.5%，69.4%and 40.8%in the control group，the differences had statistical significance（P＜0.05 or 0.01）.The simultaneous use of 2 drugs or more in the diarrhea group accounted for 72.4%（84/116），which was higher than 54.4%（80/147）in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The combined medication is a influencing factor in enteral nutrition related diarrhea.Conducting the enteral nutrition should optimize the prescription，and using the preparations easier to cause diarrhea should be reduced to minimal level or avoided as much as possible.

Enteral nutrition； Diarrhea； Gastrointestinal agents

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.007

A

1009-5519（2016）16-2469-03

龍曉靜（1978-），主治醫(yī)師，主要從事臨床營(yíng)養(yǎng)、中醫(yī)食療方面的研究。

2016-03-20）