唐　俐濮陽市油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南濮陽　457001

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂10例臨床分析

唐俐
濮陽市油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南濮陽457001

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂的高危因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。方法 選取 2010年1月～2016年2月在我院收治的10例子宮破裂患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、孕產(chǎn)次、原切口與反折位置關(guān)系、二次手術(shù)間隔時(shí)間、臨床癥狀、體征、術(shù)中瘢痕厚度及特點(diǎn)等進(jìn)行比較分析。結(jié)果 10例患者中，4例患者為重復(fù)性剖宮產(chǎn)，1例患者前次為剖宮取胎術(shù)，5例患者為前次剖宮產(chǎn)。其中有1例在我院中孕引產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂，其余均為晚孕入院后懷疑子宮破裂行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，臨床表現(xiàn)不一，4例患者表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，2例患者表現(xiàn)為在家突發(fā)劇烈疼痛后腹痛消失，其中1例入院后發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)，3例急診入院僅恥骨上壓痛，余無明顯陽性體征，術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)局部肌層缺失。均于術(shù)中明確診斷。結(jié)論 子宮破裂的臨床表現(xiàn)不一，前次剖宮產(chǎn)切口位置選擇是子宮破裂最常見原因，降低初次剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)技術(shù)，指導(dǎo)避孕，如何早期識(shí)別先兆子宮破裂，預(yù)防子宮破裂的發(fā)生，最低限度減少母嬰風(fēng)險(xiǎn)。

子宮破裂；瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)切口位置；臨床表現(xiàn)

[Abstract]Objective To discuss the high risk factors,clinical features and prevention measures of uterine rupture in pregnancy after caesarean section.Methods Clinical materials of 10 patients with uterine rupture treated in our hospital from January 2010 to February 2016 were reviewed and indications of previous caesarean section,times of pregnancy and delivery,relation between previous section site and reflexed position,interval time of secondary operation,clinical features,symptoms,and thickness and features of scar during operation were compared and analyzed.Results Among the 10 patients,4 cases were repeated caesarean section,1 case was previous hysterotomy,and 5 cases were previous caesarean section.One case of uterine rupture occurred during induced abortion of midtrimester pregnancy;the other cases were all emergent caesarean section who were suspected uterine rupture in late pregnancy.The clinical features were various:in 4 cases were continuous abdominal pain,in 2 cases were sudden severe pain but then relieved,of which 1 case was found dead fetus in uterus,and in 3 cases were with only pressed pain above pubis when hospitalized by emergency and with no other positive symptoms but were found partial defect of myometrium.All cases were confirmed during operation.Conclusion The clinical features of uterine rupture are various.Selection of previous caesarean section site is the most common reason for uterine rupture.Prevention measures include reducing caesarean section rate,improving operation skills,guidance for contraception,and early identification of uterine rupture signs,to prevent uterine rupture and to reduce risk of mothers and children.

[Key words]Uterine rupture;Scarred uterus;Caesarean section site;Clinical features

子宮破裂是極嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥，一旦發(fā)生對(duì)母嬰結(jié)局的影響是災(zāi)難性的。過去10年來，初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率居高不下，使瘢痕子宮再次妊娠越來越常見。近2年隨著我國二胎政策的開放，再次妊娠婦女將會(huì)逐年增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦將會(huì)逐年上升。瘢痕子宮最常見的并發(fā)癥為子宮破裂，如何降低首次剖宮產(chǎn)，提高手術(shù)技能，早期識(shí)別及處理子宮破裂，最低限度降低風(fēng)險(xiǎn)，是目前產(chǎn)科界關(guān)注的焦點(diǎn)。本文就本院自2010年1月～2016年2月出現(xiàn)10例子宮破裂的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為提高診治子宮破裂高?；颊叩哪芰ΓF(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月～2016年2月在我院收治的子宮破裂10例，年齡25~43歲，孕周18～40周。所有患者均經(jīng)手術(shù)明確診斷。

1.2診斷方法

子宮破裂的診斷依據(jù)謝幸等主編（2013年）《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[1]診斷：子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開。根據(jù)破裂程度分為完全破裂和不完全破裂。子宮破裂發(fā)生通常是漸進(jìn)的，多數(shù)由先兆子宮破裂進(jìn)展為子宮破裂。

1.3觀察指標(biāo)

年齡、孕周、手術(shù)史、孕產(chǎn)次、原切口與反折位置關(guān)系、二次手術(shù)間隔時(shí)間、臨床癥狀、記錄術(shù)中瘢痕厚度及特點(diǎn)、體征、腹腔出血情況、新生兒評(píng)分、新生兒體重。

2　結(jié)果

2.110例子宮破裂患者的臨床資料

見表1。

2.2子宮破裂的高危因素

10例患者中9例均為急診入院后懷疑子宮破裂行急診手術(shù)，1例因中孕重復(fù)性剖宮產(chǎn)在我院行利凡諾羊膜腔引產(chǎn)中出現(xiàn)子宮破裂；其中有4例重復(fù)性剖宮產(chǎn)；1例前次為中孕期剖宮取胎術(shù)；其中4例為前次無試產(chǎn)的擇期剖宮產(chǎn)；1例前次為宮口開全后剖宮產(chǎn)。

2.3子宮破裂的臨床表現(xiàn)、體征及早期診斷識(shí)別

2例子宮破裂患者為持續(xù)性腹痛同時(shí)伴隨孕婦呼吸急迫，面色蒼白，血壓下降，胎心下降或消失；2例患者為突然出現(xiàn)劇烈腹痛后很快緩解，入院后發(fā)現(xiàn)1例胎死宮內(nèi)，1例胎心慢急診剖宮產(chǎn)；3例子宮破裂患者無典型表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為恥骨上壓痛，子宮下段膨隆，輪廓不清，不典型病理性縮腹環(huán)，手術(shù)打開后見原子宮切口瘢痕裂開，出血少，羊膜囊完整，突出于腹腔內(nèi)，胎兒仍存活；另3例為規(guī)律或不規(guī)律腹痛，恥骨上壓痛，胎心監(jiān)護(hù)：宮縮不協(xié)調(diào)或胎心率下降。內(nèi)診：胎先露回縮，擴(kuò)張的宮口較前縮小。

3　討論

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠晚期發(fā)生破裂，是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，瘢痕子宮是其重要的高危因素之一。瘢痕子宮破裂多發(fā)生于妊娠晚期和分娩過程中。瘢痕子宮破裂與上次剖宮產(chǎn)術(shù)式、子宮切口位置、切口愈合情況、剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)，與子宮厚薄不成正比例。

表1　10例子宮破裂患者的臨床資料（加上胎兒影響）

3.1子宮破裂的高危因素

手術(shù)切口選擇及切口縫合：明確既往剖宮產(chǎn)子宮切口的位置及類型對(duì)于剖宮產(chǎn)后陰道分娩子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估具有重要意義[2]。由以上病例可看出：本組10例完全子宮破裂的患者中發(fā)現(xiàn)子宮反折上切口子宮6例，宮體部剖宮產(chǎn)2例，宮口開全1例?？梢姡呵锌谖恢眠x擇與子宮破裂有關(guān)系，其中宮體部及子宮反折上切口占70%。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口選擇為膀胱反折腹膜下2 cm處。切口位置過高及過低均不利于切口愈合。過去10年一部分以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)，有一部分產(chǎn)婦未經(jīng)過產(chǎn)程，子宮下段形成差，切口位置偏高，縮腹后子宮上緣厚，下緣薄，縫合時(shí)不宜對(duì)合，再加上產(chǎn)后子宮肌肉明顯的收縮作用，所以切口的愈合受到較大的影響，宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂。切口位置過低，宮頸部肌細(xì)胞減少，愈合能力差。縫合子宮切口時(shí)，不可過密、過緊或過稀，仔細(xì)辨別解剖關(guān)系，不要將宮體后壁與下段交接處皺褶誤認(rèn)為子宮切緣而錯(cuò)誤縫合關(guān)閉宮腔[3]。

多次手術(shù)史：10例子宮破裂病歷中有4例重復(fù)性剖宮產(chǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道高危因素一致。瘢痕子宮是目前誘發(fā)子宮破裂的主要原因，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者應(yīng)積極處理，有過2次剖宮產(chǎn)史的孕婦不建議陰道試產(chǎn)[4]。2004年ACOG亦明確建議有過2次剖宮產(chǎn)史的孕婦不建議再次陰道試產(chǎn)[5]。1次剖宮產(chǎn)史者TOLAC子宮破裂發(fā)生率為0．9%，2次剖宮產(chǎn)史者子宮破裂的發(fā)生率上升至1．8%[6]。而且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，距離本次妊娠的時(shí)間越短，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。

B超評(píng)估瘢痕厚度與子宮破裂關(guān)系：10例子宮破裂的患者中有7例術(shù)前行B超監(jiān)測子宮前壁下段厚度，其中4例子宮前壁下段厚度>3 mm，實(shí)際臨床中用B超在診斷瘢痕愈合方面的準(zhǔn)確性及可靠性尚值得探討。近年來關(guān)于超聲測量子宮瘢痕厚度是否能預(yù)測VBAC子宮破裂的話題成為產(chǎn)科醫(yī)生與超聲科醫(yī)生具有爭議性的焦點(diǎn)。Bujold E[8]等研究發(fā)現(xiàn)在妊娠晚期超聲波檢測子宮下段厚度可預(yù)防子宮破裂。2013年更新的歐洲指南也明確指出，通過B超檢查受皮下脂肪、膀胱充盈、子宮瘢痕厚度預(yù)測子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)還無法證實(shí)其有效性[9]。測量位置等因素影響，臨床實(shí)踐中實(shí)際測量的幾乎均為子宮下段厚度。術(shù)中也證實(shí)子宮破裂與子宮瘢痕厚度無正相關(guān)。術(shù)中子宮肌層厚薄不一，宮體部破裂的厚度達(dá)5 mm，最薄達(dá)1 mm。有報(bào)道經(jīng)B超+經(jīng)會(huì)陰B超聯(lián)合監(jiān)測剖宮產(chǎn)妊娠晚期子宮瘢痕缺陷診斷準(zhǔn)確率高[10]，當(dāng)然與B超醫(yī)生的診療技術(shù)有關(guān)，希望有更好的診斷方法盡早預(yù)測子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后再次妊娠的時(shí)間與子宮破裂：有研究表示瘢痕子宮再次妊娠時(shí)間不是越長越好，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化達(dá)最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時(shí)期[11]。該10例患者中未發(fā)現(xiàn)子宮破裂與再次妊娠時(shí)間的關(guān)系。而2013年一項(xiàng)研究卻表明前次剖宮產(chǎn)時(shí)間距離本次分娩時(shí)間小于 12個(gè)月并不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中有4例距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～3年，屬于子宮切口愈合的最佳時(shí)段，當(dāng)然還受到其他因素影響，4例中有3例均為重復(fù)性剖宮產(chǎn)，1例與引產(chǎn)有關(guān)。也與本研究的樣本例數(shù)較少有關(guān)。

3.2子宮破裂的早期識(shí)別

子宮破裂的臨床表現(xiàn)不一，如果孕婦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀，或出現(xiàn)血壓下降、心率增快，應(yīng)首先警惕子宮破裂的可能。也可表現(xiàn)為瘢痕子宮妊娠孕婦出現(xiàn)胎心率改變或胎心消失改變，對(duì)于詢問病史中訴有劇烈腹痛后腹痛消失應(yīng)引起重視。入院后瘢痕子宮患者發(fā)現(xiàn)腹型異常，子宮下段膨隆，查體恥骨上壓痛、典型或不典型的病理縮腹環(huán)，高度懷疑子宮破裂的可能。

綜上所述，隨著瘢痕子宮再次妊娠率升高，子宮破裂將成為產(chǎn)科最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國外一些學(xué)者寄希望于VBAC風(fēng)險(xiǎn)篩查公式預(yù)測子宮破裂的發(fā)生以指導(dǎo)臨床實(shí)踐[13]，國內(nèi)學(xué)者同樣進(jìn)行了小樣本的探討[14]，但目前所探討的5個(gè)模型均無法有效預(yù)測子宮破裂的發(fā)生，尚需進(jìn)一步的證據(jù)支持[15]。如何預(yù)測子宮破裂仍是產(chǎn)科難點(diǎn)，這就要求我們臨床醫(yī)師一方面通過圍產(chǎn)保健及產(chǎn)程評(píng)估，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格掌握初次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，積極降低首次剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)技能；另一方面對(duì)瘢痕子宮妊娠的孕婦應(yīng)加強(qiáng)圍生期檢查及產(chǎn)前指導(dǎo)，提高B超診斷的準(zhǔn)確率。在臨床工作中應(yīng)提高警惕，不斷提高診治子宮破裂患者的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象，最大限度地減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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Analysis on uterine rupture in pregnancy after caesarean section in 10 cases

TANG Li
Department of Gynecology and Obstetrics,Puyang Oil Field General Hospital,Puyang457001,China

R719.8

B

1673-9701（2016）12-0043-03

2016-03-11）