溫龍華江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西景德鎮(zhèn)　333000

綜合護(hù)理對腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)患者并發(fā)癥的影響

溫龍華
江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西景德鎮(zhèn)333000

目的 探討綜合護(hù)理對腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)患者并發(fā)癥的影響。方法 選取在我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)的92例患者的臨床資料，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各46例；對照組實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組實施綜合護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組患者的護(hù)理滿意度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)通過綜合護(hù)理干預(yù)，有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者康復(fù)時間，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽囊切除；膽總管取石術(shù)；綜合護(hù)理

[Abstract]Objective To discuss the effect of comprehensive nursing on complications of laparoscopic cholecystectomy plus choledocholithotomy.Methods Clinical data of 92 patients with laparoscopic cholecystectomy plus choledocholithotomy in our hospital were Collected and randomly divided into control group and observation group,each with 46 cases.Patients in the control group were given routine nursing,while patients in the observation group were given comprehensive nursing.Incidence rates of postoperative complications were compared.Results The incidence rate of complications in the observation group was significantly lower than in the control group(P<0.05).The nursing satisfac tion in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05).Conclusion Comprehensive nursing in patients with laparoscopic cholecystectomy plus choledocholithotomy can effectively reduce incidence of complications,shorten recovery time,and improve life quality of patients,which is worthy to be promoted.

[Key words]Laparoscope;Cholecystectomy;Choledocholithotomy;Comprehensive nursing

膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢。腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，手術(shù)治療中保留了器官的功能，提高了患者康復(fù)之后的生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術(shù)配合術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，有效地減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。本研究給予46例腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)患者實施綜合護(hù)理干預(yù)，護(hù)理效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析在我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)的92例患者的臨床資料，其中男40例，女52例；年齡25～76歲，平均（44.5±5.5）歲；均有右上腹疼痛等癥狀，病史2～10年。經(jīng)MRI證實，膽總管結(jié)石21例，慢性膽囊炎10例，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石61例。所有病癥均符合手術(shù)指征，且均無手術(shù)禁忌證。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各46例，兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、疾病類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理①心理護(hù)理：術(shù)前加強(qiáng)患者的宣教，耐心詳細(xì)地為患者介紹腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢及安全性，解除患者對手術(shù)的疑慮和問題；術(shù)前1 d訪視患者，與患者親切交流與溝通，講解手術(shù)流程、麻醉方法、準(zhǔn)備工作及注意事項，介紹本科以往該手術(shù)的成功病例，消除患者的疑慮，緩解患者術(shù)前的緊張、焦慮、恐懼等情緒。②術(shù)前準(zhǔn)備：患者于術(shù)前行CT檢查等各項檢查，充分了解患者的身體情況，評估有無影響手術(shù)治療的潛在危險因素[3]；術(shù)前做好手術(shù)器材的消毒、滅菌工作，做好腹腔鏡手術(shù)專用器材的準(zhǔn)備工作。③皮膚護(hù)理：皮膚準(zhǔn)備范圍為患者的右上腹，指導(dǎo)患者術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚。腹部手術(shù)消毒范圍至少要求上至乳頭線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。先將消毒液倒入肚臍少許，用卵圓鉗夾持浸有0.5%碘伏的棉球，由腹部中心區(qū)開始涂擦，消毒3遍。④胃腸道準(zhǔn)備：引導(dǎo)患者術(shù)前1 d食用較易消化的流質(zhì)食物，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲[4]；患者手術(shù)日早晨留置胃管減少氣脹，排空胃內(nèi)容物，并置留尿管。

1.2.2術(shù)中護(hù)理①巡回護(hù)士配合：配合麻醉師行氣管麻醉，術(shù)中及時調(diào)整手術(shù)床，電極板放置于左側(cè)中部，腹腔鏡置于患者頭部偏左位置，膽道鏡放置左側(cè)中部，正確連接各種管線及沖洗吸引裝置。打開顯示器，調(diào)好光源，保證手術(shù)視野的清晰度。建立人工氣腹，手術(shù)開始后嚴(yán)密觀察患者的各項生命體征。②器械護(hù)士配合：常規(guī)手術(shù)器械消毒鋪單，將各種導(dǎo)線固定連接好，四孔法常規(guī)切除膽囊，放入紗條保護(hù)膽囊周邊組織，防止術(shù)中感染。根據(jù)患者個體情況置入引流管，最后縫合手術(shù)口。術(shù)中嚴(yán)密配合醫(yī)生，及時遞取醫(yī)生所需器械，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.3術(shù)后護(hù)理①一般護(hù)理：護(hù)理人員在術(shù)后送患者至病房，取頭部偏一側(cè)平臥位；密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體質(zhì)，觀察患者切口是否滲血，床邊檢測血氧飽和度；密切觀察患者術(shù)后有無腹痛、腹肌緊張等；保持呼吸道暢通，防止嘔吐物誤入呼吸道，并常規(guī)吸氧；生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后取半臥位，促進(jìn)傷口愈合。②引流管的觀察及護(hù)理：加強(qiáng)術(shù)后患者各引流管的護(hù)理，確保引流管暢通，避免受壓、堵塞等現(xiàn)象的發(fā)生，定時觀察記錄腹腔引流、T管引流等液體的量、顏色、性質(zhì)等變化，根據(jù)要求及時更換引流袋；術(shù)后2～3 d可根據(jù)引流量情況拔管[5]。③術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者血壓及腹腔引流管的引流量、顏色等，及時發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)出血的發(fā)生；觀察患者術(shù)后體溫、黃疸、白細(xì)胞計數(shù)是否增高，腹腔引流管液體是否為膽汁樣液體，若發(fā)現(xiàn)膽漏及時告知醫(yī)生進(jìn)行救治；術(shù)后給予吸氧，提高血氧濃度[6]，指導(dǎo)患者適量活動，緩解患者癥狀。④健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在術(shù)后6 h進(jìn)水，1 d后食用容易消化、清淡的流質(zhì)食物；指導(dǎo)患者術(shù)后均衡飲食、少食多餐；避免劇烈運動和體力活動，帶T管出院者注意保護(hù)T管[7]；術(shù)后半年進(jìn)行復(fù)查，如遇任何不適癥狀及時復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

采用本院制定的護(hù)理工作滿意度評價表，共分為20個項目，總分100分，其中＞80分為非常滿意，60～80分為基本滿意，＜60分為不滿意。護(hù)理總滿意度＝（非常滿意例數(shù)＋基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)結(jié)果

92例患者均在腹腔鏡下一次完成膽囊切除膽總管切開取石術(shù)，手術(shù)成功率為100%。手術(shù)時間45～260 min，平均（135±25）min；出血量約為50～80 mL，平均（65±15）mL；經(jīng)手術(shù)證實膽總管結(jié)石多發(fā)45例，結(jié)石直徑≥1.0 cm共32例。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），其中觀察組患者術(shù)后出血、膽石殘留及切口感染的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2　兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3　討論

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石等肝膽外科手術(shù)中。目前臨床上主要采用的微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合圍手術(shù)期經(jīng)內(nèi)窺鏡括約肌切開取石術(shù)、腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開取石術(shù)[8]。從理論上來看前者更具有科學(xué)性和合理性，但在臨床應(yīng)用中卻發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)后并發(fā)癥較多，發(fā)生率約10%，其中術(shù)后出血發(fā)生率為1%～5%，十二指腸后壁穿孔發(fā)生率約0.3%～1.0%，約有1%～4%的患者術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎或化膿性膽管炎，最為嚴(yán)重的是約1%患者死亡[9]。除此以外，該手術(shù)不適用于直徑＞2 cm的較大結(jié)石[10]。而腹腔鏡膽囊切除＋膽總管切開取石術(shù)配合相應(yīng)的綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效減少并發(fā)癥，具有顯著的臨床應(yīng)用效果。

由于腹腔鏡手術(shù)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及各類管道的置入，也會造成一定的手術(shù)并發(fā)癥，因此術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理干預(yù)十分有必要。腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石術(shù)配合術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后綜合護(hù)理干預(yù)，有利于提高臨床療效，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。術(shù)前護(hù)理要注重心理護(hù)理，使患者保持較好的精神和心理狀態(tài)，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行；做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)與醫(yī)生的配合，縮短手術(shù)時間。術(shù)后要加強(qiáng)預(yù)防出血、膽漏、感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)對留置導(dǎo)管引流液的觀察，及時發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥。術(shù)后穿刺孔出血主要是由于穿刺鞘拔出后，壓迫消失造成皮膚傷口粘連不緊，易出現(xiàn)術(shù)后出血，護(hù)士應(yīng)檢查臍孔上方三點，及時觀察是否滲血，定時更換傷口敷料并加壓處理[11]。腹腔內(nèi)出血是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)士要在術(shù)后24 h內(nèi)動態(tài)觀察患者的生命體征，觀察引流管液體顏色、性質(zhì)、流量等變化，如果出現(xiàn)腹腔出血及時通知醫(yī)生進(jìn)行救治。膽漏是由于肝外膽管損傷和膽囊殘端閉合不全造成的，或是膽總管縫合不全，護(hù)士要密切觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、肌肉緊張、發(fā)熱等，觀察引流液是否存在膽汁樣液體，及時告知醫(yī)生。如果手術(shù)中的氣腹壓過高，則會造成CO2氣體向皮下組織轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，造成術(shù)后皮下氣腫和肩背酸痛并發(fā)癥，如果得不到及時處理，嚴(yán)重時造成高碳酸血癥[12]，因此護(hù)士在術(shù)后要給予患者常規(guī)吸氧，注意控制氧氣流量，并嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率，緩解不良癥狀。

國內(nèi)多數(shù)研究報道表明，在行腹腔鏡下膽囊切除、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)前后，實施有效的綜合護(hù)理干預(yù)，在減少患者術(shù)后并發(fā)癥上取得顯著效果。張蕓等[13]研究報道中，223例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者均行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)，并實施圍手術(shù)期的綜合護(hù)理干預(yù)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。劉巖[14]的研究報道中，52例行腹腔鏡膽囊切除膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的患者，經(jīng)圍手術(shù)期護(hù)理后住院時間為8～13 d，平均10.5 d，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。孫丹紅等[15]的研究表明，32例腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管微切開取石膽管一期縫合的患者經(jīng)過細(xì)致的護(hù)理全部康復(fù)出院，術(shù)前使患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)引流管的觀察和護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，46例行膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，患者的護(hù)理滿意度高達(dá)97.83%，均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（86.96%），與相關(guān)研究報道結(jié)果具有一致性。

綜上所述，膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)通過綜合護(hù)理干預(yù)，可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者的康復(fù)時間，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]朱建芬，錢金芳.手術(shù)室護(hù)士實施綜合性護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)患者心理狀況及并發(fā)癥的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（6）：131－134．

[2]韓必亮，蔣飛照，歐世洲，等.腹腔鏡與開腹膽總管切開取石術(shù)對血清皮質(zhì)醇、C-肽、FT-3的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，11（8）：51－53．

[3]石運振.腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石T管引流與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的回顧性對比研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[4]Volpi E，Bernardini L，et al.Retroperitoneal and retrograde total laparoscopic hysterectomy as a standard treatment in a community hospital[J].European Journal of Obstetrics，Gynecology and Reproductive Biology：An International Journal，2014，172（25）：97－101．

[5]曹國蘭.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，13（12）：2144-2145.

[6]張蕓，徐佳.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].腹腔鏡外科雜志，2014，10（4）：267．

[7]楊德盈.老年腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石術(shù)的臨床療效分析[J].中國普通外科雜志，2015，24（8）：1093－1096．

[8]楊明美.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)的臨床護(hù)理分析[J].健康導(dǎo)報：醫(yī)學(xué)版，2014，12（11）：42－43．

[9]徐福春.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石臨床療效對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（2）：36-38.

[10]鐘曉鋒.腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)治療單純結(jié)石性膽囊炎的療效對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（12）：11．

[11]劉麗，趙燕，劉俊英.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)32例護(hù)理體會[J].腹腔鏡外科雜志，2015，45（8）：638-639.

[12]You Z，Hui YE，Xiong XZ，et al.Clinical comparative analysis of LC+LCBDE and ERCP/EST+LC for cholecystolithiasis with choledocholithiasis patients with obstructive jaundice[J].Chinese Journal of Bases&Clinics in General Surgery，2013，23（20）：156．

[13]陶洪英．綜合護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者腸胃功能恢復(fù)及并發(fā)癥的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，（1）：139-140.

[14]劉巖.腹腔鏡膽囊切除膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2014，45（z2）：582－583．

[15]孫丹紅，李振.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管微切開取石膽管一期縫合的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2015，16 （z2）：258.

Effect of comprehensive nursing on complications of laparoscopic cholecystectomy plus choledocholithotomy

WEN Longhua
Department of Hepatobiliary Surgery,Jingdezhen First People's Hospital in Jiangxi Province,Jingdezhen333000, China

R473.6

B

1673-9701（2016）12-0156-03

2016-02-28）