楊勇鋒　杜　燕　張寧寧　劉　靜　李　博西安市北方醫(yī)院功能科，陜西西安　710043

經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)前置胎盤(pán)的診斷價(jià)值

楊勇鋒杜燕張寧寧劉靜李博
西安市北方醫(yī)院功能科，陜西西安710043

目的 探討經(jīng)會(huì)陰超聲在前置胎盤(pán)的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集我院2011年11月～2015年11月產(chǎn)科經(jīng)腹部診斷為前置胎盤(pán)的37例，經(jīng)會(huì)陰檢查途徑進(jìn)一步確診，以產(chǎn)后對(duì)實(shí)體標(biāo)本診斷為標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)兩種檢查結(jié)果進(jìn)行分析對(duì)照。結(jié)果 37例均在我院產(chǎn)科產(chǎn)后得已證實(shí)，經(jīng)腹部8例側(cè)壁前置胎盤(pán)被漏診及誤診，診斷率78.38%。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查2例發(fā)生漏診，診斷率94.59%。結(jié)論 經(jīng)會(huì)陰檢查顯示在前置胎盤(pán)其獨(dú)特的優(yōu)越性，且方法簡(jiǎn)便，可重復(fù)率，準(zhǔn)確率高，容易普及推廣，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查對(duì)診斷前置胎盤(pán)有較高的價(jià)值。

經(jīng)腹超聲；經(jīng)會(huì)陰超聲；超聲診斷；前置胎盤(pán)

[Abstract]Objective To discuss diagnostic value of transperineal sonography in placenta previa.Methods A total of 37 patients with transabdominally diagnosed placenta previa treated in our hospital from November 2011 to November 2015 were collected and the patients were confirmed by transperineal examination.Diagnosis of physical specimen was selected as standard.The results of two examination methods were compared.Results The 37 patients were confirmed after delivery.In transabdominal examination,8 cases of lateral placenta previa were missed or misdiagnosed,and the diagnostic rate was 78.38%.In transperineal sonography,2 cases were misdiagnosed,and the diagnostic rate was 94.59%.Conclusion Transperineal sonography has unique advantages in placenta previa,and is easy to conduct and promote with high repeatability and accuracy,showing high value in diagnosis of placenta previa.

[Key words]Transabdominal sonography;Transperineal sonography;Sonographic diagnosis;Placenta previa

前置胎盤(pán)是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致孕晚期陰道出血的重要原因。前置胎盤(pán)發(fā)生率較低，在0.3%~0.5%，然而孕婦若不能及時(shí)接受徹底有效的治療，則可導(dǎo)致母嬰安全受到嚴(yán)重威脅[1]。臨床主要表現(xiàn)為妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性的反復(fù)陰道出血。目前產(chǎn)科診斷前置胎盤(pán)的最常見(jiàn)輔助檢查是經(jīng)腹部超聲檢查。但其對(duì)胎盤(pán)位于子宮后壁及側(cè)壁的前置胎盤(pán)診斷相對(duì)困難，有一定的局限性[2]。對(duì)于產(chǎn)前經(jīng)腹部檢查疑是為前置胎盤(pán)的病例，而后經(jīng)會(huì)陰進(jìn)一步檢查能夠準(zhǔn)確的檢測(cè)胎盤(pán)的位置，可以提高超聲對(duì)前置胎盤(pán)診斷符合率。有助于臨床醫(yī)師評(píng)估，采取相應(yīng)措施，降低了臨床風(fēng)險(xiǎn)性，提高了圍產(chǎn)期健康水平。本文回顧分析了我院經(jīng)腹部超聲診斷為前置胎盤(pán)的患者37例，經(jīng)會(huì)陰超聲進(jìn)一步檢查，比較兩種檢查方法對(duì)孕晚期前置胎盤(pán)的診斷符合率，本研究旨在評(píng)價(jià)會(huì)陰超聲檢查的對(duì)前置胎盤(pán)的價(jià)值，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年11月～2015年11月經(jīng)腹部診斷為前置胎盤(pán)的37例患者。37例患者均再次經(jīng)會(huì)陰進(jìn)行檢查，經(jīng)住院后在我院分娩或剖宮產(chǎn)得以證實(shí)。孕周在35～41周，平均38.1周，孕婦年齡20～37歲，平均（31.5±0.3）歲。其中初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。前置胎盤(pán)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）中央性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)實(shí)質(zhì)部分覆蓋子宮內(nèi)口。（2）邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣緊靠宮頸內(nèi)口。（3）低置胎盤(pán)：胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的距離小于4 cm。將37例患者按兩種檢查方法分為經(jīng)腹組和經(jīng)會(huì)陰組，比較兩組診斷結(jié)果。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)，同意參加本項(xiàng)研究。研究方案獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與方法

使用Philips HD15及Philips EnVisor超聲彩色多普勒超聲診斷儀，醫(yī)用消毒耦合劑，凸陣探頭C5-2探頭，一次性PE塑料薄膜和臀墊。檢查前囑孕婦排空膀胱，墊高孕婦臀部，呈頭低臀高截石位，充分暴露會(huì)陰，在探頭表面均勻涂耦合劑，貼上一次性PE塑料薄膜，外涂耦合劑。將探頭置于會(huì)陰處，深度增益以清晰顯示宮頸內(nèi)口為佳，檢查者操作動(dòng)作輕柔。先行進(jìn)行縱向掃查，清新顯示宮頸內(nèi)口，然后再側(cè)動(dòng)探頭做扇形掃查，觀察胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，并測(cè)量其與宮頸內(nèi)口的距離。對(duì)于一些宮頸內(nèi)口顯示不滿意者，可輕觸胎頭或臀部，使胎兒先露部位上移，再調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)纳疃仍鲆鏃l件，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭角度，可做縱、橫、斜多切面掃查，充分獲取有診斷價(jià)值的信息[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以產(chǎn)后對(duì)實(shí)體標(biāo)本診斷為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組37例經(jīng)腹超聲診斷為前置胎盤(pán)，經(jīng)產(chǎn)時(shí)確診。其中完全型9例，部分型10例，低置性18例。經(jīng)腹部漏診、誤診8例，均為孕35周以后結(jié)果分析如下：1例誤診為完全性置胎盤(pán)，實(shí)為側(cè)壁邊緣性前置胎盤(pán)。2例誤診為邊緣性前置胎盤(pán)（后壁），1例實(shí)為胎盤(pán)位置正常，1例室為前置胎盤(pán)。5例誤診為低置胎盤(pán)（后壁），實(shí)為胎盤(pán)位置正常。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查漏診、誤診2例結(jié)果分析如下：1例誤診為后壁低置胎盤(pán)，實(shí)為邊緣性前置胎盤(pán)。1例誤診為側(cè)壁前置胎盤(pán)（邊緣性），實(shí)為低置胎盤(pán)。37例均在我院產(chǎn)科產(chǎn)后得已證實(shí)，經(jīng)腹部8例側(cè)壁前置胎盤(pán)被漏診及誤診，診斷率78.38%。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查2例發(fā)生漏診，診斷率94.59%。兩組超聲檢出結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.1625，P<0.05）。經(jīng)會(huì)陰超聲診斷前置胎盤(pán)符合率高于經(jīng)腹超聲診斷前置胎盤(pán)符合率高，見(jiàn)表1。

表1　經(jīng)腹與經(jīng)會(huì)陰超聲前置胎盤(pán)檢測(cè)準(zhǔn)確率比較[n（%）]

3　討論

前置胎盤(pán)是產(chǎn)科一種兇險(xiǎn)性疾病。前置胎盤(pán)在妊娠晚期易發(fā)生產(chǎn)前出血，胎兒窘迫，早產(chǎn)如處理不當(dāng)，甚至可能引起圍生兒死亡、產(chǎn)婦休克、羊水栓塞[5]。原因目前尚不清晰，高齡產(chǎn)婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸食毒品婦女為高危人群[6]。根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，臨床可以根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系以及有無(wú)出血、胎位等進(jìn)行臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。當(dāng)超聲提示完全性前置胎盤(pán)邊緣時(shí)，需行剖宮產(chǎn)分娩。當(dāng)胎盤(pán)邊緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口4 cm以上時(shí)，可以試產(chǎn)。當(dāng)胎盤(pán)邊緣遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口小于4 cm時(shí)，仍可以試產(chǎn)。

目前前置胎盤(pán)診斷中，超聲檢查能夠?qū)μケP(pán)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并對(duì)胎盤(pán)遷移進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，通過(guò)觀察宮頸內(nèi)口、胎盤(pán)下緣間關(guān)系，對(duì)前置胎盤(pán)明確類型[7]。經(jīng)腹部超聲根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，可以診斷前置胎盤(pán)。但經(jīng)腹超聲檢查前置胎盤(pán)雖然確診率較高，但仍有一定的假陽(yáng)性和假陰性[8]。分析其產(chǎn)生原因較多：經(jīng)腹超聲檢查時(shí)需膀胱適度充盈，膀胱充盈不良時(shí)，難以觀察內(nèi)口。膀胱過(guò)度充盈時(shí)，子宮下段受壓拉長(zhǎng)，造成前置胎盤(pán)假象[9]。妊娠晚期胎頭位置較低且相對(duì)固定，聲衰明顯。存在超聲聲場(chǎng)盲區(qū)，檢測(cè)率低，發(fā)生原因被漏診或誤診的幾率明顯增加。另外孕婦檢查時(shí)有宮縮也可以造成假象。部分患者由于肥胖、下腹部有瘢痕及羊水與胎先露等多種因素的干擾，經(jīng)腹檢查對(duì)后壁胎盤(pán)顯示不良[10]。本組研究結(jié)果分析表明經(jīng)腹部8例側(cè)壁前置胎盤(pán)被漏診及誤診，診斷率78.38%。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查2例發(fā)生漏診，診斷率94.59%。我們超聲工作者往往面對(duì)的是以妊娠晚期陰道出血來(lái)就診的孕婦，病情較危重需要盡快做出診斷，但經(jīng)腹超聲超聲對(duì)前置胎盤(pán)有一定的不利因素，對(duì)于邊緣性及部分性前置胎盤(pán)，因?qū)m頸內(nèi)口顯示沒(méi)有經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道顯示清晰，測(cè)量數(shù)據(jù)差異性較大，診斷結(jié)果而存在差異，因此經(jīng)腹超聲檢查時(shí)只能作為前置胎盤(pán)診斷的初選方法。

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)陰道超聲在前置胎盤(pán)的應(yīng)用，陰道B型超聲能更準(zhǔn)確地確定胎盤(pán)邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系，但在已有陰道流血時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎前置胎盤(pán)[6]。多數(shù)孕婦因陰道流血時(shí)，經(jīng)陰道超聲檢測(cè)存在不安全的因素。經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)前置胎盤(pán)的診斷也有一定幫助，但易出血及感染[11]。若探頭置于陰道中操作過(guò)程可能引起出血量的增加及大出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)經(jīng)陰道超聲對(duì)部分低置胎盤(pán)及正常位置的胎盤(pán)超聲觀察結(jié)果并不十分滿意，原因是陰道超聲顯像聲場(chǎng)只能達(dá)到靠近宮頸內(nèi)口附近的子宮下段，超出盆腔部分的則可能顯示不清，超聲觀察結(jié)果往往效果不一定滿意，胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口顯示不清。

經(jīng)會(huì)陰超聲掃查毋須充盈膀胱，可避免經(jīng)腹的假陰性[8]。經(jīng)會(huì)陰超聲能顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、子宮頸、直腸和肛管，聲束經(jīng)陰道達(dá)宮頸及宮腔下段，接近宮頸內(nèi)口處組織因無(wú)干擾顯示尤為清晰，可以準(zhǔn)確測(cè)量宮頸內(nèi)口到胎盤(pán)下緣的距離[12]。本研究通過(guò)對(duì)于經(jīng)腹部初步診斷為前置胎盤(pán)的病例，進(jìn)一步經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能夠明顯提高前置胎盤(pán)的診斷符合率。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查中，無(wú)需膀胱充盈，不會(huì)受到下腹瘢痕、胎先露、肥胖等因素的影響。經(jīng)會(huì)陰超聲進(jìn)行掃描時(shí)，超聲束可垂直入射，反射回聲較多被探頭吸收，對(duì)宮頸內(nèi)口及子宮頸清晰顯示，胎盤(pán)邊緣顯示較為清晰，胎頭位置對(duì)其基本無(wú)影響。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查基本無(wú)禁忌證，有效彌補(bǔ)了腹部超聲的缺陷，同時(shí)避免了陰道超聲診斷引起出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，能夠清晰顯示宮頸內(nèi)口，再以宮頸內(nèi)口為中心側(cè)動(dòng)探頭做扇形掃查，觀察到胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系，檢查時(shí)不需要膀胱充盈，宮頸與子宮下段處于自然狀態(tài)，檢查部位位于聲束范圍內(nèi)，能清晰顯示胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。對(duì)于妊娠晚期胎頭位置較低且相對(duì)固定，胎盤(pán)位于后壁或側(cè)后壁時(shí)，我們通過(guò)墊高孕婦臀部，檢查者用手輕觸胎頭或臀部，使胎兒先露部位上移后，宮頸內(nèi)口就能得到充分顯示，檢測(cè)率得到提高，被漏診或誤診的幾率明顯減低。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查是更安全，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)性，孕婦也易于接受。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可以顯示子宮壁、宮頸、胎先露部和胎盤(pán)的關(guān)系，為臨床明確診斷并準(zhǔn)確判斷類型，使臨床處理的更為合理及關(guān)鍵。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰方式檢查可顯示尿道、陰道、直腸壁、膀胱、宮頸及子宮體下段，尤其對(duì)接近子宮內(nèi)口處胎盤(pán)及周圍血流顯示理想，可對(duì)胎盤(pán)狀態(tài)進(jìn)行更準(zhǔn)確地診斷[14]。本研究通過(guò)經(jīng)會(huì)陰檢查，墊高孕婦臀部，能夠清晰顯示宮頸內(nèi)口，檢查者同時(shí)用手輕觸胎頭或臀部，使胎兒先露部位上移的方法，對(duì)于一些妊娠晚期胎頭位置較低且相對(duì)固定，胎盤(pán)位于后壁或側(cè)后壁時(shí)，檢測(cè)率高，發(fā)生被漏診或誤診的率明顯減低。對(duì)完全性、部分性、邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)都可以經(jīng)會(huì)陰掃查得到清晰顯示[8]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，前置胎盤(pán)的診斷符合率不斷在提高。超聲診斷前置胎盤(pán)是目前最可靠的方法，診斷正確率可達(dá)95%以上[15]。超聲檢查已經(jīng)是前置胎盤(pán)不可或缺的診斷方法，得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。經(jīng)會(huì)陰檢查在前置胎盤(pán)更有其獨(dú)特的優(yōu)越性，具有定位準(zhǔn)確率高、無(wú)創(chuàng)、方便安全、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。且方法簡(jiǎn)便，容易普及推廣。操作方便、簡(jiǎn)潔，安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)是一種有效、可靠的診斷方法。因此經(jīng)會(huì)陰超聲檢查對(duì)診斷前置胎盤(pán)有很高的價(jià)值。我們超聲科醫(yī)師如果產(chǎn)前檢查及時(shí)能準(zhǔn)確診斷，就能大大減少臨床的風(fēng)險(xiǎn)性，降低剖宮分娩率，提高優(yōu)生率，提高母嬰心身健康。

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Diagnostic value of transperineal sonography in placenta previa

YANG YongfengDU YanZHANG NingningLIU JingLI Bo
Department of Function,Xi'an Northern Hospital,Xi'an710043,China

R445.1

B

1673-9701（2016）12-0072-03

2016-03-09）