范哲 平春枝 龔輝 李晨光 申新★

利多卡因乳膏用于妊娠期高血壓的產(chǎn)婦全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的臨床觀察

范哲 平春枝 龔輝 李晨光 申新★

目的 探討利多卡因乳膏對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦全身麻醉剖宮產(chǎn)插管和拔管的心血管反應(yīng)及術(shù)后不良反應(yīng)的影響。方法 79例妊娠期高血壓產(chǎn)婦隨機(jī)分為利多卡因乳膏組（L組）和對(duì)照組（C組），L組氣管導(dǎo)管表面前1/3處均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏。C組不予任何處理。觀察兩組產(chǎn)婦插管后1min和5min及拔管時(shí)、拔管后5min平均動(dòng)脈壓和心率的變化，同時(shí)比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后1h和24h聲音嘶啞和咽喉痛的影響。結(jié)果 與C組比較，L組產(chǎn)婦插管后1min和5min及拔管時(shí)、拔管后5min平均動(dòng)脈壓和心率均顯著減低，術(shù)后1 h聲音嘶啞和咽喉痛顯著緩解，但術(shù)后24h無顯著變化。結(jié)論 利多卡因乳膏可降低全身麻醉妊娠期高血壓產(chǎn)婦氣管插管和拔管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可緩解術(shù)后1h聲音嘶啞和咽喉痛。

利多卡因乳膏 妊娠期高血壓 心血管反應(yīng) 聲音嘶啞 咽喉痛

妊娠期高血壓疾病是一種常見產(chǎn)科疾病，在我國發(fā)生率為9.4%～10.4%，國外為7%～12%［1，2］。妊高癥產(chǎn)婦易引起顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)還影響胎盤供血障礙，導(dǎo)致胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧等。全身麻醉氣管插管和拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起血壓、心率的增高，同時(shí)拔管時(shí)的劇烈嗆咳也可加重心血管反應(yīng)并引起術(shù)后咽喉痛等不良反應(yīng)［3］。國內(nèi)外研究認(rèn)為復(fù)方利多卡因乳膏可減少氣管插管和拔管時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生［4，5］。本文旨在探討利多卡因乳膏氣管導(dǎo)管表面涂抹對(duì)行全身麻醉剖宮產(chǎn)的妊高癥產(chǎn)婦和胎兒的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2015年5月西北婦女兒童醫(yī)院擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦79例，年齡20～33歲。孕37～40周。ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。所有患者均為無椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證的妊高癥產(chǎn)婦，其中脊柱畸形6例，腰背痛19例，血小板或凝血功能異常40例，要求全身麻醉14例。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并與產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦隨機(jī)分為利多卡因乳膏組（L組）40例和對(duì)照組（C組）39例。L組氣管導(dǎo)管表面前1/3處均勻涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）1.5g/10cm2，C組不予任何處理。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　一般資料比較（±s）

表1　一般資料比較（±s）

組別　年齡（歲）　身高（cm）　體重（kg）　孕周（周） 手術(shù)時(shí)間（min）C　25.92±3.81　161.03±6.45　68.33±9.40　38.72±1.00　51.59±6.91 L　27.23±3.22　159.95±5.27　71.48±9.65　38.75±1.01　49.28±6.63

1.2方法 所有產(chǎn)婦均采用氣管插管全身麻醉，產(chǎn)婦入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。產(chǎn)科醫(yī)師消毒、鋪巾完成后開始麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼1μg/ kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。胎兒娩出后使用瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min）和丙泊酚4～5mg/（kg·h）持續(xù)泵注，羅庫溴銨間斷推注維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。其中，胎兒娩出時(shí)間＞3min，不予納入。所有產(chǎn)婦均選用內(nèi)徑7.0號(hào)氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管即刻（T1）、插管后1min（ T2）、插管后5min（ T3）、拔管即刻（T4）、拔管后5min（ T5）時(shí)MAP、HR、SpO2。同時(shí)觀察記錄氣管拔管時(shí)產(chǎn)婦嗆咳情況、術(shù)后1 h和24h產(chǎn)婦咽喉痛和聲音嘶啞情況及新生兒出生后一分鐘Apgar評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率變化的比較 T1、T2、T3、T4各時(shí)間點(diǎn)L組產(chǎn)婦MAP、HR均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率的比較（±s）

表2　兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)血壓和心率的比較（±s）

注：與C組比較，*P ＜0.05

觀察項(xiàng)目　分組　T0　T1　T2　T3　T4 MAP 　L組　121.15±12.18 123.23±10.90*117.20±10.71*122.75±12.80*117.70±16.90* （mmHg）　C組　121.54±13.23141.90±15.60127.79±11.90　143.92±11.87127.82±12.77 HR　L組　78.65±17.76　80.35±21.00*　76.48±16.11*　81.73±10.51*　79.50±10.63*（次/min）　C組　78.56±17.64　89.05±16.96　86.38±14.17　91.15±24.04　84.92±12.66

2.2兩組不良反應(yīng)比較 L組產(chǎn)婦氣管拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率25.00%，低于C組46.15%（P＜0.05）；術(shù)后1h咽喉痛L組9例（22.50%），C組19例（48.72%），L組明顯低于C組（P＜0.05）；L組術(shù)后1h聲音嘶啞發(fā)生率27.50%低于C組的發(fā)生率48.72%（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h咽喉痛和聲音嘶啞發(fā)生率以及新生兒出生后一分鐘Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1　兩組產(chǎn)婦拔管時(shí)嗆咳發(fā)生率、術(shù)后1h和24h咽喉痛和聲音嘶啞發(fā)生率以及新生兒出生1分鐘Apgar評(píng)分。

3　討論

患妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦氣管插管全身麻醉下行剖宮產(chǎn)時(shí)，氣管插管和拔管可引起心血管不良反應(yīng)等并發(fā)癥。妊高癥特別是重度妊高癥易導(dǎo)致腦出血、子癇和心、腎功能衰竭等，氣管插管和拔管時(shí)導(dǎo)管刺激咽喉部和氣管黏膜的感受器，引起交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺的增加，導(dǎo)致血壓升高和心率增加等，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。抑制黏膜感受器的興奮性，降低導(dǎo)管對(duì)咽喉和氣管黏膜的摩擦刺激可能會(huì)減輕插管和拔管并發(fā)癥。研究［6］顯示氣管插管前3min口咽局部使用利多卡因滴劑可顯著減少插管心血管反應(yīng)。本資料顯示氣管插管后1min 和5min利多卡因乳膏組平均動(dòng)脈壓和心率均低于對(duì)照組。陳華等［7］研究發(fā)現(xiàn)利多卡因乳膏可顯著減輕氣管拔管時(shí)和拔管后10min心血管應(yīng)激反應(yīng)，本資料顯示利多卡因乳膏組拔管時(shí)和拔管后5min心血管反應(yīng)輕于對(duì)照組，與陳華等［7］研究相似。以上提示利多卡因局部用藥可降低插管反應(yīng)，這可能與利多卡因乳膏對(duì)氣管黏膜表面麻醉和潤滑作用有關(guān)。

氣管插管全身麻醉術(shù)后咽喉痛、咳嗽和聲音嘶啞的發(fā)生率達(dá)6.6%～90%［8］，可能與氣管導(dǎo)管的管徑、氣囊的壓力以及插管和拔管的過程等有關(guān)［9］。利多卡因局部用藥對(duì)術(shù)后咽喉痛、咳嗽和聲音嘶啞的作用存在較大爭(zhēng)議。Hung等［10］研究認(rèn)為利多卡因噴霧并不能降低氣管插管全身麻醉術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率。Banihashem等［3］研究認(rèn)為氣管插管前咽喉部局部使用10%利多卡因噴霧可顯著降低術(shù)后咽喉痛和咳嗽的發(fā)生率。本資料結(jié)果顯示拔管時(shí)嗆咳和拔管后1h咽喉痛和聲音嘶啞的發(fā)生率均有不同程度的減輕，但術(shù)后24h咽喉痛和聲音嘶啞發(fā)生率無顯著差異，這可能與利多卡因乳膏局部吸收和代謝時(shí)間有關(guān)。利多卡因局部用藥對(duì)術(shù)后咽喉痛、咳嗽和聲音嘶啞發(fā)生率影響的爭(zhēng)議可能與手術(shù)時(shí)間的長短、利多卡因的使用量以及觀察時(shí)間點(diǎn)的不同有關(guān)。本資料結(jié)果提示利多卡因乳膏可緩解＜1h的全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后1h咽喉痛和聲音嘶啞。

插管和拔管的應(yīng)激反應(yīng)可引起產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的增加，而產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的變化對(duì)胎兒有無影響亦存在較大爭(zhēng)議。有研究者認(rèn)為母體交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，可引起子宮血管收縮，影響子宮血氧供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒窘迫。但Okutomi對(duì)產(chǎn)婦連續(xù)泵注腎上腺素，發(fā)現(xiàn)并不會(huì)影響胎兒心率和臍血流［11］，本資料顯示兩組新生兒Apgar評(píng)分無顯著差異。提示利多卡因乳膏對(duì)新生兒近期無影響，但由于未檢測(cè)孕婦體內(nèi)兒茶酚胺含量也未對(duì)新生兒遠(yuǎn)期隨訪，不能推斷利多卡因乳膏對(duì)新生兒遠(yuǎn)期有何影響，尚需進(jìn)一步研究。

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710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科（范哲 申新）

730050 甘肅省婦幼保健院麻醉科（平春枝）

730000 陜西省西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科（龔輝）

741000 甘肅省天水市第一人民醫(yī)院麻醉科（李晨光）