任聰聰 許茂盛★ 劉玉鳳

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR結(jié)合ADC診斷年輕女性乳腺癌的價(jià)值

任聰聰 許茂盛★ 劉玉鳳

目的 回顧性分析年輕女性乳腺癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE MRI）和彌散加權(quán)成像（DWI）的影像表現(xiàn)，以期提高年輕女性乳腺癌正確評(píng)估和早期診斷。方法 收集104例經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)年齡≤40歲的女性乳腺疾病臨床資料，均于術(shù)前行常規(guī)MR和DCE+DWI掃描；79例同時(shí)行MG（mammography）檢查。對(duì)照病理結(jié)果分析病灶的影像特征。結(jié)果 乳腺癌31例（33個(gè)病灶），MRI表現(xiàn)為腫塊型23個(gè)，有毛刺征8個(gè)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化32個(gè)，時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線呈Ⅱ、Ⅲ型25個(gè)。腋窩淋巴結(jié)腫大21例，DWI高信號(hào)31個(gè)，MRI病灶形態(tài)、腫塊大小、腋窩淋巴結(jié)、強(qiáng)化方式、TIC曲線類型、DWI信號(hào)及ADC值等與良性組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。25例乳腺癌同時(shí)行MG檢查，檢出16例，檢出率低于MRI。結(jié)論 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合ADC對(duì)年輕女性乳腺癌的診斷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

乳腺癌 磁共振成像 年輕女性

乳腺癌是目前女性最常見的惡性腫瘤，且近年來有年輕化趨勢［1］。數(shù)字乳腺攝影（MG）、超聲和磁共振成像（MRI）等檢查是乳腺癌早期診斷的主要技術(shù)，年輕女性常因乳腺腺體比較致密，MG和超聲檢查對(duì)乳腺癌的早期診斷有一定限制［2］，MRI因較高的軟組織分辨率和多參數(shù)成像在鑒別診斷中有較大優(yōu)勢［3］。本文回顧性分析動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE MRI）和彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)年輕女性乳腺癌的診斷價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2014年1月至2015年8月浙江省中醫(yī)院女性乳腺疾病患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行乳腺M(fèi)RI掃描且年齡≤40歲的女性，同期有數(shù)字MG資料者一起納入。（2）均經(jīng)手術(shù)或活檢明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI檢查前接受過不同形式的治療（包括術(shù)前化療、放療、內(nèi)分泌治療等）。（2）MR圖像質(zhì)量較差或病灶太小影響觀察和測量。根據(jù)病理結(jié)果分為良性組和惡性組。良性組73例（92個(gè)病灶），年齡21～40歲，平均年齡（33±5）歲。其中54例行MG檢查；惡性組31例（33個(gè)病灶），年齡27～40歲，平均為（34±4）歲。其中25例行MG檢查。良性組病理類型：纖維腺瘤33個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)、乳腺炎30個(gè)、乳腺囊腫及增生26個(gè)。惡性組病理類型：浸潤型導(dǎo)管癌27個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌4個(gè)，混合型粘液癌2個(gè)。

1.2方法 MG采用數(shù)字乳腺攝影機(jī)（德國Siemens），常規(guī)頭尾位和內(nèi)外斜位投照。MRI采用3T磁共振掃描儀（德國Siemens），16通道乳腺專用線圈，患者取俯臥位。常規(guī)MR、DWI檢查后，再行增強(qiáng)掃描。平掃軸位采用短時(shí)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（TIRM，TR 4000ms，TE 70ms，層厚4mm，采集矩陣448×448，激勵(lì)次數(shù)2），行雙側(cè)乳腺矢狀位T2WI，（加脂肪抑制）平掃（TR/TE 4650ms/85ms，層厚4mm，層間距1mm，矩陣320×224，NEX：4）。DWI采用SE-EPI序列，TR/ TE=5000ms/63.2ms，層厚4mm，矩陣220×78，b值分別取0、800mm/s2，激勵(lì)次數(shù)3。增強(qiáng)掃描采用T1 3D dynaVIEWS 1+6序列掃描（TR 4.51ms，TE1.61ms，層厚1mm，矩陣448×448，激勵(lì)次數(shù)1，采集次數(shù)7），對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），使用雙筒高壓注射器通過肘靜脈注入，注射劑量0.2mmol/kg，流率2ml/s，對(duì)比劑注射完畢后注入10ml生理鹽水。

1.3圖像觀察、后處理及數(shù)據(jù)采集 利用隨機(jī)工作站（Syngo）的Mean Cure功能軟件在病灶內(nèi)選取感興趣區(qū)（ROI）繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度（TIC）曲線，避開血管及壞死、囊變區(qū)。選取ADC圖中病灶最大層面作為感興趣區(qū)，在信號(hào)最低處測出ADC值，ROI面積約為10mm2，測量3次取平均值。分別由2位乳腺影像診斷醫(yī)師用盲法分析圖像，若不一致則商量以達(dá)統(tǒng)一。觀察內(nèi)容：（1）良、惡性病灶MG表現(xiàn)：乳腺纖維腺體組織類型，有無腫塊，有無鈣化等。根據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺纖維腺體組織類型分為2型：致密型乳腺（纖維腺體組織含量＞51%～75%），非致密型乳腺（纖維腺體組織含量≤50%）。（2）良、惡性病灶MRI表現(xiàn)：病灶的形態(tài)，邊緣有無毛刺，有無淋巴結(jié)腫大，DWI信號(hào)特點(diǎn)，TIC曲線類型；強(qiáng)化方式，增強(qiáng)后病灶大小，ADC值等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。采用χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1MG乳腺纖維腺體組織類型、病灶表現(xiàn) MG檢查79例，良性54例、惡性25例，其中乳腺癌檢出16例。乳腺纖維腺體組織類型為致密型的良性組35例，惡性組21例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.081）。良性組發(fā)現(xiàn)腫塊31個(gè)，惡性組15個(gè)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.229）。良性組顯示鈣化4個(gè)，惡性組7個(gè)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。

2.2MRI病灶的形態(tài)學(xué)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)比較 見表1。

表1　MR良、惡性病灶表現(xiàn)比較

2.3MRI良、惡性病灶大小比較 增強(qiáng)后測量病灶的最大徑，良性組病灶平均大?。?8±10）mm，惡性組（35±19）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.4MR表觀彌散系數(shù)（ADC值）比較 b值為800mm2/s時(shí)，分別測量良性組、惡性組及其正常腺體的ADC值，三組平均ADC值分別為（1.32±0.31）×10-3mm2/s，（0.83±0.14）×10-3mm2/s、（2.16±0.21）×10-3mm2/s，采用單因素方差分析進(jìn)行兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=224.72，P＜0.05）。惡性組中浸潤性導(dǎo)管癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)平均ADC值分別為（1.11±0.13）×10-3mm2/s、（0.87±0.11）×10-3mm2/s、（0.76±0.09）×10-3mm2/s，采用單因素方差分析進(jìn)行兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.78，P＜0.05）。

3　討論

3.1MG乳腺纖維腺體組織類型及病灶特征 本資料中顯示年輕乳腺疾病的腺體組織類型多為致密型，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而MG檢查作為傳統(tǒng)的乳腺癌篩查方法在致密型乳腺中檢出病灶的敏感性較低［4］。本資料中MG檢查對(duì)乳腺良、惡性病灶檢出率較低且二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但惡性組鈣化明顯多于良性組。研究報(bào)道稱乳腺癌在X線片中高達(dá)40%可見鈣化［5］，本組7例患者M(jìn)G檢出鈣化灶，分析原因可能是年輕女性的乳腺較致密，掩蓋部分細(xì)小鈣化，從而導(dǎo)致部分病灶漏診。

3.2MR中乳腺病灶的形態(tài)學(xué)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn) 乳腺良性疾病由于其生長緩慢，且侵襲性較低，多表現(xiàn)為形態(tài)較規(guī)則的腫塊，邊緣光滑，較少有毛刺征，大部分無腋窩淋巴結(jié)腫大，DWI以低信號(hào)為主，部分呈非腫塊樣不規(guī)則病灶、DWI高信號(hào)的多為乳腺炎癥性病變。乳腺癌非腫塊樣病灶明顯多于乳腺良性疾病，且多邊界不清，邊緣毛刺征有24.2%，明顯多于良性組，腋窩淋巴結(jié)腫大較常見，DWI多呈高信號(hào)。研究顯示46.7%的乳腺癌病灶有毛刺狀邊緣［4］。Onishi等研究認(rèn)為，毛刺狀邊緣的病灶多見于老年女性［6］。本資料中病灶出現(xiàn)毛刺狀邊緣占32.0%，未出現(xiàn)毛刺狀占68.0%，可能與年輕女性乳腺癌組織生長較快，惡性度較高有關(guān)。增強(qiáng)后良性組病灶多形態(tài)規(guī)則、邊界光滑并且內(nèi)部信號(hào)較均勻，而惡性組病灶內(nèi)部信號(hào)多不均勻，且強(qiáng)化更明顯。TIC曲線反映病灶的血流灌注情況，能直觀反映病灶在增強(qiáng)前、后的信號(hào)強(qiáng)度動(dòng)態(tài)變化過程，在乳腺疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷中發(fā)揮及其重要的作用。國內(nèi)外研究顯示TIC診斷乳腺癌具有較高的敏感性和特異性［7］。

3.3乳腺良惡性疾病ADC值的診斷價(jià)值 研究顯示，乳腺癌腫瘤組織的ADC值低于正常乳腺或良性乳腺腫瘤［8］，可作為鑒別乳腺良惡性的參考。乳腺癌細(xì)胞繁殖快，細(xì)胞密度高，細(xì)胞外容積減少，導(dǎo)致腫瘤組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限制，使得ADC值降低［9］。Costantini等［10］提出區(qū)分正常組織與腫瘤組織的ADC閾值為1.4×10-3mm2/s，周長玉［3］等研究顯示乳腺癌的平均ADC值為（8.2±1.1）×10-3mm2/s，本資料中乳腺癌的平均ADC值為0.833×10-3mm2/s，與上述研究相符。本資料中浸潤性導(dǎo)管癌不同病理分級(jí)的ADC值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，浸潤性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)＞浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)＞浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ，ADC值越低，腫瘤組織分級(jí)越高，支持Costantini等［10］認(rèn)為ADC值與腫瘤的分級(jí)和細(xì)胞結(jié)構(gòu)相關(guān)這一結(jié)論。

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浙江省省部培育計(jì)劃（2015PYA007）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（任聰聰）

310006 浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（許茂盛 劉玉鳳）