孫文琴 肖維薇 李靜 吳群爾 張軍 陳慧芬

血漿D-二聚體水平與血小板聚集檢測在易栓癥反復(fù)自然流產(chǎn)中的診斷價(jià)值

孫文琴 肖維薇 李靜 吳群爾 張軍 陳慧芬

目的 探討血漿D-二聚體水平與血小板聚集功能在反復(fù)自然流產(chǎn)患者診斷價(jià)值。方法 選擇≥2次自然流產(chǎn)史的非妊娠婦女167例為反復(fù)自然流產(chǎn)組，選取同期行孕前檢查的非妊娠健康婦女98例為對(duì)照組。采用免疫比濁法和光電比濁法檢測血漿D-二聚體水平和ADP誘導(dǎo)的血小板最大聚集率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 反復(fù)自然流產(chǎn)組D-二聚體水平中位值0.27mg/L和ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率70.48%均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。按年齡≤30歲和＞30歲分組，同年齡的反復(fù)自然流產(chǎn)組與對(duì)照組比較，D-二聚體水平和ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01或P＜0.05）。反復(fù)自然流產(chǎn)組中19.16%患者的D-二聚體水平異常增高，而對(duì)照組4.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 反復(fù)自然流產(chǎn)患者易存在血漿D-二聚體水平異常增高，而ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率變化不明顯，檢測血漿D-二聚體水平對(duì)診斷反復(fù)自然流產(chǎn)者是否存在血栓前狀態(tài)具有一定的臨床意義。

D-二聚體 血小板聚集 反復(fù)自然流產(chǎn) 易栓癥

反復(fù)自然流產(chǎn)（RSA）是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生≥2次孕20周前的自然流產(chǎn)，其發(fā)生率4.2%，近年來，研究表明反復(fù)自然流產(chǎn)發(fā)生與孕婦體內(nèi)高凝狀態(tài)相關(guān)，具有血栓形成傾向，稱為易栓癥［1］。這種高凝狀態(tài)使胎盤內(nèi)的凝血與纖溶平衡狀態(tài)被破壞，子宮螺旋動(dòng)脈與絨毛微小血管發(fā)生病變，形成胎盤血栓、梗塞，影響胎盤正常血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎盤功能不全而引起反復(fù)自然流產(chǎn)［2］。本文探討血漿D-二聚體水平和血小板聚集功能在反復(fù)自然流產(chǎn)中的變化及對(duì)易栓癥的診斷價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年1月至2015年6月本院經(jīng)臨床診斷為反復(fù)自然流產(chǎn)的非妊娠婦女167例（反復(fù)自然流產(chǎn)組），年齡22～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)發(fā)生≥2次自然流產(chǎn)史，未生育，排除生殖系統(tǒng)解剖學(xué)異常、肝腎功能異常、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、血栓性疾病和感染。另選擇孕前檢查的非妊娠健康婦女98例（對(duì)照組），年齡21～42歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無不明原因自然流產(chǎn)史，無心腦血管疾病、肝腎疾病、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、血栓性疾病、惡性腫瘤和感染，無吸煙、酗酒等不良嗜好。

1.2方法 所有受試者均空腹采集肘靜脈血，置于含3.8%（w/v）枸椽酸鈉抗凝采樣管中，按抗凝劑與血液比例1：9混勻。用于D-二聚體檢測的標(biāo)本，采集后室溫3000 r/min離心10min，分離出血漿，＜2h完成檢測。用于血小板聚集檢測的標(biāo)本，采集后室溫800r/ min離心5min，吸取上層富含血小板血漿350ml，再次離心，3000r/min離心10min，吸取上層無血小板的血漿350ml，＜3h完成檢測。

1.3檢測儀器和試劑 D-二聚體使用Siemens公司生產(chǎn)的INNOVANCE D-Dimer試劑（免疫比濁法），Sysmex CA-7000全自動(dòng)血液凝固分析儀進(jìn)行檢測，按照試劑說明操作。血小板聚集使用美國CHRONOLOG公司生產(chǎn)的血小板聚集誘導(dǎo)劑ADP，由北京普利生儀器有限公司生產(chǎn)的LBY-NJ4A全自動(dòng)血小板聚集儀采用光電比濁法進(jìn)行檢測。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料偏態(tài)分布采用中位數(shù)和四分區(qū)間表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis Test。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組D-二聚體水平和血小板最大聚集率比較 反復(fù)自然流產(chǎn)組患者的D-二聚體水平中位值0.27mg/L，正常組0.15mg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。反復(fù)自然流產(chǎn)組患者的ADP誘導(dǎo)血小板最大平均聚集率70.48%，正常組67.09%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。同年齡的反復(fù)自然流產(chǎn)組與對(duì)照組比較，D-二聚體水平、血小板最大聚集率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2兩組D-二聚體水平、血小板最大聚集率異常比較 見表2。

表2　兩組D-二聚體水平、血小板最大聚集率異常比較（n）

2.3反復(fù)自然流產(chǎn)組不同流產(chǎn)次數(shù)D-二聚體水平和血小板最大聚集率比較 不同流產(chǎn)次數(shù)D-二聚體水平和ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組D-二聚體水平、血小板最大聚集率比較（±s）

表1　兩組D-二聚體水平、血小板最大聚集率比較（±s）

注：與≤30歲對(duì)照組比較，*P＜0.001，#P＜0.05；與＞30歲對(duì)照組比較，*P＜0.001，#P＜0.05

D-二聚體（mg/L）　ADP-血小板最大聚集率（%）　n　D-二聚體（mg/L）　ADP-血小板最大聚集率（%）反復(fù)自然流產(chǎn)組　79　0.24*（0.16～0.36）　70.31#（67.12～72.54）　88　0.30*（0.18～0.41）　70.66#（62.28～72.96）對(duì)照組　59　0.15（0.10～0.29）　66.96（57.41～72.81）　39　0.18（0.11～0.22）　67.22（60.12～72.25）組別?。?0歲n ≤30歲

3　討論

導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜，研究報(bào)道易栓癥與其有明顯相關(guān)性。易栓癥分為遺傳性和獲得性兩類。遺傳性易栓癥是由于先天性的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)蛋白缺陷或凝血基因突變打破了凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡，使凝血功能增強(qiáng)，引起胎盤微循環(huán)障礙，導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)。獲得性易栓癥是由于抗磷脂抗體、高同型半胱氨酸血癥等因素存在，激活血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致多發(fā)性胎盤血栓、梗塞和螺旋動(dòng)脈血管病變，引起胎盤功能不足，因胚胎缺血壞死而流產(chǎn)［4］。

D-二聚體是纖維蛋白原在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，在活化因子作用下進(jìn)一步形成交聯(lián)纖維蛋白，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。其可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的指標(biāo)之一，血漿中水平增高表明存在繼發(fā)性纖溶過程［4］。本資料結(jié)果顯示反復(fù)自然流產(chǎn)組的血漿D-二聚體水平高于健康非妊娠婦女（P＜0.01），且以30歲年齡為界的各分組中其水平均高于相應(yīng)年齡組的正常非妊娠組（P＜0.01）。這與霍梅等研究報(bào)道有所不同，其采用酶聯(lián)免疫法檢測D-二聚體含量，發(fā)現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)組D-二聚體含量比對(duì)照組明顯降低，纖溶功能受損，促使纖維蛋白沉積影響胎盤發(fā)育［5］。由于D-二聚體檢測影響因素較多，不同研究間所使用的檢測設(shè)備、試劑和方法的不同可能導(dǎo)致結(jié)果有差異［6］。正常妊娠婦女與非妊娠婦女相比，存在生理性高凝狀態(tài)，其血漿D-二聚體水平隨孕周增加而逐漸增高，有利用產(chǎn)后子宮收縮和止血［7］。劉勁松等［8］研究認(rèn)為反復(fù)自然流產(chǎn)患者與正常足月孕婦比較，血漿D-二聚體含量升高，表明存在繼發(fā)性纖溶過程，相對(duì)于孕晚期患者有更明顯的高凝易栓狀態(tài)。

血小板在反復(fù)自然流產(chǎn)患者中起主要作用。Bick等［9］報(bào)道粘性血小板綜合征是凝血蛋白/血小板缺陷相關(guān)的反復(fù)自然流產(chǎn)中第二常見的缺陷。血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成的重要環(huán)節(jié)，在病理情況下血小板在外源或內(nèi)源性刺激物作用下被激活，引起血栓形成，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致栓塞或缺血，因此測定血小板聚集功能有助于診斷易栓癥、血栓性疾病和監(jiān)測抗血小板藥物治療。張宏等［10］研究顯示反復(fù)自然流產(chǎn)未妊娠組的ADP和花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的血小板最大聚集率均顯著高于健康非妊娠組；反復(fù)自然流產(chǎn)未妊娠和妊娠組中，ADP誘導(dǎo)的血小板最大聚集率異常升高率顯著高于健康妊娠組。然而，Beyan等［11］研究顯示ADP-血小板最大聚集率在反復(fù)自然流產(chǎn)患者中的變化與正常健康婦女差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究結(jié)果的不同還有待于進(jìn)一步通過大樣本量的研究來確認(rèn)。

綜上所述，自然反復(fù)流產(chǎn)患者的血漿D-二聚體水平和ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率比健康未妊娠婦女高，且自然反復(fù)流產(chǎn)患者多見D-二聚體水平異常升高，故血漿D-二聚體是反復(fù)自然流產(chǎn)患者較敏感的凝血變化指標(biāo)，比ADP-血小板最大聚集率檢測更能反映其體內(nèi)是否存在高凝狀態(tài)，對(duì)其易栓癥的診斷具有一定的臨床價(jià)值。

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201204 上海市第一婦嬰保健院檢驗(yàn)科