袁瑞新 李海洋

MIPPO與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的比較

袁瑞新 李海洋

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（MIPPO）與交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的治療效果。方法 回顧性分析45例MIPPO和34例交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床資料，比較兩種方法的手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪足踝功能評(píng)分（AOFAS）及并發(fā)癥情況。結(jié)果 隨訪4～28個(gè)月，平均15個(gè)月，患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪足踝功能評(píng)分（AOFAS）、并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 MIPPO技術(shù)鎖定加壓鋼板和交鎖髓內(nèi)固定均是治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的有效方法，臨床治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的骨折軟組織損傷情況具體選擇。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù) 交鎖髓內(nèi)釘 脛骨遠(yuǎn)端

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)的一種高能量損傷，約占脛骨骨折的7.2%。遠(yuǎn)端干骺端1/3呈圓柱狀，前外側(cè)軟組織覆蓋少，血液循環(huán)相對(duì)較差，骨折尤其開(kāi)放性骨折發(fā)生率較高，且易發(fā)生并發(fā)癥。2010年1月至2015年6月作者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（MIPPO）及交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折79例，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者79例，微創(chuàng)鋼板組45例，男35例，女10例；年齡28～73歲，平均年齡54歲。合并腓骨骨折32例、后踝骨折9例。AO分型：43-A1型18例、A3-A2型19例、43-A3型8例。髓內(nèi)釘組34例，男28例，女6例；年齡35～67歲，平均年齡48歲。合并腓骨骨折18例、后踝骨折6例。AO分型：43-AI型12例、43-A2型15例、43-A3型7例。損傷原因：交通事故傷44例、高處墜落摔傷扭傷27例、重物砸傷8例。

1.2手術(shù)方法 開(kāi)放骨折患者，先進(jìn)行清創(chuàng)縫合，擇期手術(shù)固定?；颊呷朐汉蠹锤菭恳绕滠浗M織腫脹嚴(yán)重者，待皮膚皺褶陽(yáng)性、軟組織條件好轉(zhuǎn)后手術(shù)。腓骨骨折根據(jù)具體情況決定是否行腓骨固定。所有患者手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行。（1）鎖定鋼板固定組：患者仰臥位，在C型臂X線機(jī)透視下行閉合復(fù)位，必要時(shí)可骨折端局限切開(kāi)輔助復(fù)位，并行克氏針臨時(shí)固定。然后內(nèi)踝切開(kāi)3cm，于深筋膜與骨膜之間隧道插入鎖定鋼板，C型臂X線透視下置入鎖定螺釘（見(jiàn)圖1）。（2）交鎖髓內(nèi)釘固定組：患者屈膝90°，髕韌帶正中縱行3～5cm切口，劈開(kāi)髕韌帶，自脛骨前緣斜坡處作為入釘點(diǎn)開(kāi)口、逐級(jí)擴(kuò)髓。應(yīng)用瞄準(zhǔn)器手柄插入髓內(nèi)釘，骨折復(fù)位后依次置入遠(yuǎn)近鎖釘及尾帽。根據(jù)情況使用阻擋釘技術(shù)，即在凹側(cè)打入阻擋釘輔助復(fù)位固定。固定腓骨遠(yuǎn)端則應(yīng)用鋼板螺釘，后踝骨折應(yīng)用空心釘固定（見(jiàn)圖2）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用Student't檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)、校正卡方或Fisher精確性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　脛骨遠(yuǎn)端骨折行MIPPO

圖2　脛骨遠(yuǎn)端骨折行髓內(nèi)釘固定術(shù)

2　結(jié)果

79例患者隨訪4～28個(gè)月，平均15個(gè)月。微創(chuàng)鋼板與髓內(nèi)釘組在手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在功能評(píng)分方面，采用美國(guó)足踝矯形外科協(xié)會(huì)的踝部損傷量表（AOFAS）［1］進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后并發(fā)癥方面，感染、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)疼痛，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、愈合時(shí)間及踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s）

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、愈合時(shí)間及踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s）

微創(chuàng)鋼板組（n=45）　髓內(nèi)釘組（n=34）　P值手術(shù)時(shí)間（min）　82.8±16.5　90.3±15.5　0.396出血量（ml）　110±15.0　130.3±22.7　0.385愈合時(shí)間（周）　18.3±4.6　16.8±3.2　0.205 AOFAS（分）　82.0±15.9　85.6±14.0　0.412

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3　討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折，一般被定義為脛距關(guān)節(jié)面近端4～11cm，或脛距關(guān)節(jié)面兩個(gè)muller方格［2］，按照Carr-Sobba-Bear脛骨分區(qū)法為Ⅴ、Ⅵ區(qū)［3］，即遠(yuǎn)側(cè)中段骨干區(qū)和踝上區(qū)，主要為皮質(zhì)松質(zhì)骨交界區(qū)和松質(zhì)骨區(qū)。本組患者脛骨骨折線距踝關(guān)節(jié)面3～10cm。脛骨遠(yuǎn)端的前內(nèi)側(cè)面為一凹面，非常適合于經(jīng)皮插入鋼板。MIPPO技術(shù)鎖定鋼板其特點(diǎn)是結(jié)合鎖定鋼板對(duì)于干骺端骨折的有效力學(xué)優(yōu)勢(shì)與間接復(fù)位軟組織微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)于一體。操作相對(duì)簡(jiǎn)單，閉合手法復(fù)位困難，可骨折端小切口輔助復(fù)位，術(shù)中透視量較少，出血少。但MIPPO技術(shù)對(duì)軟組織要求較高，適合于局部軟組織條件較好的患者。

交鎖髓內(nèi)釘具有軸心固定的力學(xué)特點(diǎn)和較少干預(yù)軟組織的微創(chuàng)特點(diǎn)，還避免鋼板的應(yīng)力遮擋，因此已經(jīng)成為長(zhǎng)骨干骨折內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用仍存在爭(zhēng)議。由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，髓內(nèi)釘在遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)容易擺動(dòng)造成骨折內(nèi)外翻成角，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位的穩(wěn)定性控制較差，且使遠(yuǎn)端鎖釘局部應(yīng)力增加。目前出現(xiàn)改良型髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端鎖釘孔與釘尖距離縮短，作者應(yīng)用髓釘生根技術(shù)［4］使髓內(nèi)釘插入盡可能深，達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上緣，還可以應(yīng)用阻擋釘技術(shù)維持髓內(nèi)釘位于髓腔中央，且遠(yuǎn)端鎖釘為多平面鎖定。這樣既擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證又增加骨折固定的穩(wěn)定性。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后的膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的病理機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)有的假說(shuō)認(rèn)為可能由于髓內(nèi)釘插入過(guò)程中對(duì)軟組織尤其是髕韌帶和髕后脂肪墊的損傷造成的。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯膝關(guān)節(jié)疼痛，一方面，術(shù)中操作盡量輕柔減少損傷，擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)用軟組織保護(hù)器；另一方面髓內(nèi)釘尾部應(yīng)低于脛骨平臺(tái)前緣，避免釘尾對(duì)髕韌帶和髕后脂肪墊的刺激。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)還有：不破壞髓外血供，對(duì)周?chē)浗M織損傷小，尤其適合于局部軟組織條件差、多段骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型開(kāi)放性骨折。缺點(diǎn)是術(shù)中需要透視較多，擴(kuò)髓時(shí)出血多于微創(chuàng)鋼板組，腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定后影響脛骨遠(yuǎn)端徒手鎖釘。

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