吳利軍 盧翔 楊峰

關(guān)節(jié)鏡下空心釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折療效觀察

吳利軍 盧翔 楊峰

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定脛骨髁間棘撕脫性骨折的臨床療效。方法 16例脛骨髁間棘撕脫性骨折患者在關(guān)節(jié)鏡下行空心釘固定，術(shù)后隨訪，X線檢查評(píng)價(jià)骨折愈合情況。結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪7～14個(gè)月，平均12個(gè)月，16例骨折均完全愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。術(shù)后6個(gè)月時(shí)Lysholm評(píng)分為94～100分，平均（96.5±1.8）分。術(shù)后無(wú)切口及關(guān)節(jié)感染，無(wú)膝關(guān)節(jié)松弛、不穩(wěn)、撕脫骨塊再次移位現(xiàn)象，切口均I期愈合。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定脛骨髁間棘撕脫性骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合好、術(shù)后功能恢復(fù)滿意，是治療此類骨折較理想的手術(shù)選擇。

脛骨髁間棘 骨折 關(guān)節(jié)鏡 空心釘

脛骨髁間棘撕脫性骨折是前交叉韌帶脛骨附麗處撕脫骨折，是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)急性損傷，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，早期有效治療可保留膝關(guān)節(jié)的正常功能，否則會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸膝受限、不穩(wěn)定、疼痛等并發(fā)癥。甚至?xí)鹣リP(guān)節(jié)撞擊綜合征［1］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日漸成熟，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療此類骨折已逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)方法。作者自2012年6月至2015年1月行關(guān)節(jié)鏡下空心釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折患者16例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者16例，術(shù)前均常規(guī)行X線攝片、CT三維重建及膝關(guān)節(jié)MRI檢查，男10例，女6例；年齡10～50歲，平均年齡32.3歲。右膝9例、左膝7例。運(yùn)動(dòng)傷6例、車禍傷6例、摔傷4例。均為新鮮骨折。致傷至手術(shù)時(shí)間4～10d，平均6d。骨折按Meyers和Mckeever［2］分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型13例。本組患者均有明確外傷史，其中3例成人患者合并半月板損傷。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，伸屈受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能行走。

1.2手術(shù)方法 所有患者均在腰麻或硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下探查術(shù)。常規(guī)膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡，先反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，清除組織碎屑后，依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)，膝內(nèi)、外側(cè)間室、髁間窩、半月板及前后交叉韌帶。在髕骨下極內(nèi)上約1cm處作內(nèi)側(cè)入路，置入刨削器，清除髕下滑膜系帶及部分膝橫韌帶。合并半月板損傷患者，先行半月板修整術(shù)，部分切除損傷半月板，盡可能保留正常半月板組織。用探針進(jìn)行髁間棘骨折塊及前交叉韌帶的探查，所有骨折塊均未見(jiàn)明顯骨質(zhì)缺損及粉碎性骨折，所有骨折塊均可以容納螺釘固定。清除骨折處血腫，膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，探針及克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位達(dá)解剖對(duì)位，空心套管針壓住骨折塊，克氏針順空心套管針臨時(shí)固定骨折塊，檢查前交叉韌帶松弛度適合后，選骨折塊中心點(diǎn)再用直徑1.0mm克氏針由前內(nèi)向后外盡量垂直鉆入脛骨髁間撕脫骨折塊，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視見(jiàn)骨折塊復(fù)位滿意，導(dǎo)針長(zhǎng)短合適?？招你@頭沿克氏針鉆孔至鉆頭30mm刻度處，使用直徑為3mm帶墊圈空心鈦加壓螺釘順克氏針鉆入固定。擰入時(shí)注意手感及力度，既不能因過(guò)松使固定不牢固，又不能太緊使骨折塊發(fā)生碎裂。去除克氏針，反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡檢查無(wú)髁間窩撞擊現(xiàn)象，骨折塊穩(wěn)定無(wú)移位。再次用C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位后位置良好，沖洗關(guān)節(jié)腔，切口處用羅哌卡因阻滯預(yù)防術(shù)后疼痛，可吸收線內(nèi)縫切口，無(wú)菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎（見(jiàn)圖1、2）。

圖1　術(shù)前術(shù)后X線片

圖2　術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下顯示

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患肢伸膝位支具外固定，麻藥消失后口服西樂(lè)葆鎮(zhèn)痛，行股四頭肌功能鍛練。第2天行患肢直腿抬高鍛煉，彈力繃帶加壓包扎2d后去除，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)1次/周，其余時(shí)間伸膝位支具外固定，4～6周后去除，根據(jù)X線片骨折愈合情況，逐步下床不負(fù)重行走。骨折完全愈合后正常負(fù)重行走。

2　結(jié)果

本組16例患者術(shù)后隨訪7～14個(gè)月，平均12個(gè)月，16例骨折均完全愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。術(shù)后6個(gè)月時(shí)Lysholm評(píng)分為94～100分，平均（96.5±1.8）分。術(shù)后無(wú)切口及關(guān)節(jié)感染，無(wú)膝關(guān)節(jié)松弛、不穩(wěn)、撕脫骨塊再次移位現(xiàn)象，切口均I期愈合。術(shù)后4個(gè)月行X線檢查示所有骨折均骨性愈合及解剖對(duì)位。16例患者行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本正常。所有患者感覺(jué)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，能正常行走。

3　討論

前交叉韌帶脛骨髁間棘撕脫性骨折在膝關(guān)節(jié)損傷中并不少見(jiàn)，受傷原因以車禍、高處跌落及膝關(guān)節(jié)伸直位運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷多見(jiàn)，該骨折常見(jiàn)于兒童和青少年，但隨著交通事故的增多，成人髁間棘骨折幾率較前增多。當(dāng)脛骨髁間棘撕脫性骨折發(fā)生時(shí)，一般均并發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶或半月板損傷，使骨塊移位，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏固定治療效果不理想，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)僵硬、股四頭肌萎縮等并發(fā)癥，從而影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，不能取得良好的治療效果。處理不當(dāng)可導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)退變形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能增大。傳統(tǒng)經(jīng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位固定由于其創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想［3］，已經(jīng)逐漸不用。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日漸成熟，微創(chuàng)治療已成為治療該類骨折的常規(guī)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療脛骨髁間棘撕脫性骨折具有明顯的優(yōu)勢(shì)［4］：（1）手術(shù)切口小，操作簡(jiǎn)單，不易引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)灌注沖洗能夠清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性物質(zhì)。（3）能夠同時(shí)對(duì)其他并發(fā)癥如半月板損傷等進(jìn)行治療。（4）對(duì)骨折碎片的干擾較小，固定可靠，利于骨折的愈合。（5）對(duì)陳舊性的脛骨髁間棘撕脫性骨折同樣可以進(jìn)行治療。（6）固定完畢后，可在關(guān)節(jié)鏡直視下觀察骨折復(fù)位情況及前交叉韌帶的張力。（7）術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

國(guó)內(nèi)外對(duì)該骨折從損傷機(jī)制、治療方法、手術(shù)前后功能評(píng)估等多個(gè)方面開(kāi)展相關(guān)研究，但骨折不同內(nèi)固定方式對(duì)骨折預(yù)后有何影響卻有不同的見(jiàn)解。以往用鋼絲做內(nèi)固定物，有可能出現(xiàn)鋼絲斷裂，目前選擇使用螺釘或高強(qiáng)度縫線固定為妥，由于螺釘固定效果確實(shí)，操作方便，受到多數(shù)學(xué)者推崇［5］。無(wú)論何種固定物，均不能滿足所有類型骨折的治療，臨床上應(yīng)根據(jù)骨折的類型、骨折塊的大小，選擇合適的內(nèi)固定物。術(shù)前常規(guī)CT三維重建及MRI檢查骨折塊的大小及粉碎程度，若骨折塊較大、完整，采用空心螺釘固定。術(shù)中注意事項(xiàng)：（1） 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路。內(nèi)側(cè)采用髕旁內(nèi)上高位入路，要求進(jìn)針的方向與脛骨關(guān)節(jié)面成45°左右，對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性具有重要意義。（2）探查清理關(guān)節(jié)腔時(shí)，必須解除嵌壓骨折端的半月板橫韌帶，以保證骨折完全復(fù)位，盡量保留前交叉韌帶止點(diǎn)附近的纖維組織，減少小碎骨片的移位缺失；有半月板損傷時(shí)應(yīng)做修復(fù)或成型術(shù)。（3）復(fù)位骨折塊時(shí)用力適度，避免大力按壓，否則易導(dǎo)致復(fù)位固定困難，術(shù)中復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位，固定時(shí)進(jìn)針選擇點(diǎn)較重要，盡量在骨折塊中心，作者認(rèn)為用一根空心套管針壓住骨折塊中心達(dá)解剖對(duì)位，順空心套管打入導(dǎo)針，可以不用另外打入導(dǎo)針先固定骨折塊，復(fù)位固定一次完成。（4）空心釘釘尾位置不佳可造成髁間窩撞擊，影響膝關(guān)節(jié)伸直，作者一般要求螺釘?shù)姆较蚺c脛骨關(guān)節(jié)面成45°左右，在鉆入導(dǎo)針之前，務(wù)必先用探鉤定位鉆入導(dǎo)針的位置并屈伸膝關(guān)節(jié)，證實(shí)無(wú)髁間窩撞擊后進(jìn)行操作，以免反復(fù)鉆孔，造成骨塊碎裂。（5）固定完畢后應(yīng)全范圍活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察是否有髁間窩撞擊現(xiàn)象的發(fā)生，否則需行髁間窩成形術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下空心釘固定脛骨髁間棘撕脫性骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合好、術(shù)后功能恢復(fù)滿意，是治療此類骨折較理想的手術(shù)選擇。

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223000 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院 骨二科