王和節(jié) 黃曉東

不同麻醉深度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙及Klotho蛋白的相關(guān)性

王和節(jié) 黃曉東

目的 探討不同深度麻醉與Klotho蛋白及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的相關(guān)性。方法 選取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者200例，隨機(jī)分為深度麻醉組及常規(guī)麻醉組各100例，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)，分別于術(shù)前、術(shù)后24h采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定Klotho 蛋白的含量。結(jié)果 常規(guī)麻醉組術(shù)后24h、72h 的MoCA評(píng)分顯著低于深度麻醉組，常規(guī)麻醉組術(shù)后Klotho蛋白含量顯著低于深度麻醉組；Logistic回歸分析，深度麻醉方式，術(shù)前MoCA評(píng)分、術(shù)后Klotho蛋白含量均為保護(hù)因素，術(shù)后Klotho蛋白含量預(yù)測(cè)認(rèn)知功能障礙，陽性標(biāo)準(zhǔn)≤1444.5pg/ml，95%CI=0.641～0.782，AUC=0.711，靈敏度66%，特異度73%，Youden指數(shù)=0.39，術(shù)后72h，深度麻醉組POCD發(fā)生率低于常規(guī)麻醉組（P=0.037）。結(jié)論 Klotho蛋白可能是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素之一，術(shù)中BIS維持于30～39的麻醉深度，可有效降低患者術(shù)后＜72hPOCD發(fā)生率，提高Klotho蛋白含量。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表 Klotho蛋白 深度麻醉 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（ POCD）是手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)紊亂，其次與術(shù)中麻醉程度、創(chuàng)傷應(yīng)激密切相關(guān)。研究表明［1，2］，Klotho蛋白含量與術(shù)后POCD的發(fā)生存在相關(guān)性。如何預(yù)防POCD成為研究的熱點(diǎn)，研究表明［3］，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在30～40更有利于術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù)。本文探討不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后POCD及Klotho蛋白含量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月至2015年6月本院擇期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者200例，入院后均行常規(guī)頭顱CT/MRI檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均無認(rèn)知功能障礙史，（2）無手術(shù)禁忌證，并自愿配合完成各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有意識(shí)障礙、失語、嚴(yán)重視力或聽力障礙，不能完成量表檢查。（2）伴有可影響認(rèn)知功能的疾病或服用影響葉酸、維生素B12代謝的藥物。（3）患有變性性癡呆及其他代謝、內(nèi)分泌及感染等因素引起的癡呆，伴有抑郁癥、譫妄狀態(tài)等精神障礙。（4）長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，精神分裂癥，心、肝、腎功能障礙。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。隨機(jī)分為兩組，深度麻醉組100例（BIS值維持在30～39），常規(guī)麻醉組100例（BIS值維持在50～59），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1），具有可比性。

1.2方法 ASA I～I(xiàn)I的擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者200例，手術(shù)入路均采用后路，術(shù)前禁食12h，禁飲8h。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、體溫、心電圖以及脈搏血氧飽和度，于前額粘貼 BIS 傳感器電極貼，麻醉深度采用 Drager Primus 麻醉工作站進(jìn)行監(jiān)護(hù)。采用靜脈誘導(dǎo)，靜脈給予咪唑安定0.02mg/kg，丙泊酚1.5mg/ kg，芬太尼4μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)氣管插管，接Drag麻醉機(jī)行純氧機(jī)械間歇正壓通氣（IPPV），維持PETCO235～45cmH2O。靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼，吸入七氟烷維持全麻，術(shù)中期間低血壓用麻黃素，心動(dòng)過緩用阿托品處理。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量和輸液量。

表1　兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1　兩組患者一般臨床資料比較（±s）

項(xiàng)目　深度麻醉組（n=100）常規(guī)麻醉組（n=100）t值或χ2值　P值性別（男/女）　42/58　45/55　χ2=0.183　0.669年齡（歲）　70.94±11.47　70.05±11.25　t=0.551　0.582高血壓病史（有/無）　32/68　35/65　χ2=0.202　0.653糖尿病病史（有/無）　33/67　31/69　χ2=0.092　0.762吸煙（有/無）　40/60　42/58　χ2=0.083　0.774飲酒（有/無）　41/59　43/57　χ2=0.082　0.774受教育年限（年）　7.85±3.98　8.39±4.36　t=-0.925　0.356低密度脂蛋白（mmol/L）　3.44±1.38　3.59±1.36　t=-0.756　0.451糖化血紅蛋白（%）　6.65±1.33　6.77±1.41　t=-0.648　0.517手術(shù)時(shí)間（min）　71.32±11.74　71.65±11.52　t=-0.202　0.840出血量（ml）　533.36±103.29　531.62±100.08　t=0.121　0.904補(bǔ)液量（ml）　2230.91±447.01　2265.56±394.11　t=-0.581　0.562術(shù)前MoCA總分　28.15±1.14　28.08±1.12　t=0.439　0.661

1.3觀察項(xiàng)目 Klotho蛋白含量測(cè)定分別于術(shù)前、術(shù)后24h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血，離心并分離出血清置于-70℃冰箱冷凍保存待測(cè)。采用ELISA法測(cè)定Klotho 蛋白的含量。

1.4認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 使用MoCA［4］評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照MoCA 使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊(cè)，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好，MoCA 評(píng)分≥26 分為正常；評(píng)分＜26分，表明患者有認(rèn)知功能障礙。分別于術(shù)前、術(shù)后24h、72h及常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常時(shí)，采用MoCA評(píng)分表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2撿驗(yàn)。多因素相關(guān)性評(píng)估采用Logistic分析方法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后24h、72h MoCA評(píng)分及POCD發(fā)生率比較 見表2。

表2　兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分及POCD發(fā)生率比較

2.2兩組患者Klotho 蛋白含量的比較 見表3。

表3　兩組患者Klotho 蛋白含量的比較

2.3Logistic回歸分析 見表4。

表4　Logistic回歸分析

2.4術(shù)后Klotho蛋白含量預(yù)測(cè)術(shù)后72h認(rèn)知功能障礙閾值 術(shù)后Klotho蛋白含量預(yù)測(cè)POCD閾值的ROC曲線，結(jié)果提示Klotho蛋白含量陽性標(biāo)準(zhǔn)為≤1444.5pg/ ml，95%CI=0.641～0.782，AUC=0.711， 與AUC=0.500比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），靈敏度66%，特異度73%，Youden指數(shù)=0.39。

2.5不同麻醉深度與72h隨訪期間POCD累積發(fā)生率的關(guān)系 隨訪過程中，以發(fā)生POCD為終點(diǎn)事件，評(píng)價(jià)不同麻醉深度對(duì)POCD發(fā)生的影響。兩組72h POCD發(fā)生率為24.00%（48/200）。而深度麻醉組為15.00% （15/100）。經(jīng)Kaplan-Meier法分析并繪制曲線后，隨訪期間不同麻醉深度與術(shù)后72h POCD發(fā)生率存在相關(guān)性，log-rank檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為4.340，P=0.037。

3　討論

POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能在神經(jīng)系統(tǒng)老化的基礎(chǔ)上，由麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷等不良應(yīng)激誘發(fā)或加重神經(jīng)的退行性變化。其次國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究［5～7］提示術(shù)后認(rèn)知功能障礙與患者的年齡、麻醉方式、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量以及低血壓所造成的應(yīng)激反應(yīng)和腦組織低灌注等密切相關(guān)。有研究表明［7］，在手術(shù)刺激作用下產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可在一定程度上損害患者的學(xué)習(xí)能力與記憶力，也易發(fā)生POCD。深麻醉狀態(tài)可抑制皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素等水平，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。BIS是臨床上監(jiān)測(cè)麻醉深度的主要指標(biāo)，患者處于清醒狀態(tài)時(shí)BIS通常為80～100，處于臨床麻醉狀態(tài)時(shí)為40～59，處于深度麻醉狀態(tài)時(shí)＜40。本資料測(cè)定＜72h相應(yīng)時(shí)點(diǎn)POCD的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)常規(guī)麻醉組術(shù)后24h與72h POCD 發(fā)生率均高于深度麻醉組，提示術(shù)中BIS維持于30～39的麻醉深度，可有效降低患者術(shù)后＜72hPOCD發(fā)生率。

研究提示［8］，年齡≥60歲的認(rèn)知功能損害與Klotho基因啟動(dòng)子多態(tài)性有關(guān)，提示該基因多態(tài)性可能與老年性認(rèn)知功能損害有關(guān)。Klotho蛋白可能通過影響體內(nèi)氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、血管內(nèi)皮功能及神經(jīng)細(xì)胞膜的完整性等機(jī)制影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展。人Klotho基因多態(tài)性可能是認(rèn)知功能的影響因素之一。本資料顯示常規(guī)麻醉組術(shù)后Klotho蛋白含量明顯低于深度麻醉組，Logistic回歸分析，術(shù)后Klotho蛋白含量為保護(hù)因素，預(yù)測(cè)術(shù)后72h POCD做ROC曲線分析，Klotho蛋白含量陽性標(biāo)準(zhǔn)為≤1444.5pg/ml，但該指標(biāo)AUC=0.711，雖然與AUC=0.5比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但AUC指標(biāo)仍偏低（AUC＜0.9），提示診斷效用偏低，故本資料Klotho蛋白含量陽性標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)術(shù)后72h POCD僅供參考。

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325000 浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科