尹貽才 周霞 李雙雙 閆婧★

兩種不同固定技術(shù)在乳腺癌放射治療中應(yīng)用比較

尹貽才 周霞 李雙雙 閆婧★

目的 比較兩種不同固定技術(shù)在乳腺癌體外放射治療中擺位誤差，進(jìn)一步提高精確放射治療的擺位精度。方法 將接受體外放射治療的64例乳腺癌患者平均分為兩組：A組應(yīng)用乳腺托架固定體位；B組應(yīng)用乳腺托架+真空墊固定體位。所有患者均在直線加速器的電子射野影像裝置（EPID）下拍攝正、側(cè)位射野驗證片，與CT模擬定位圖像重建的數(shù)字化重建圖像（DRR）進(jìn)行比較，得出擺位位移數(shù)據(jù)。比較各組擺位誤差的不同。結(jié)果 兩組各方向擺位誤差如下：左右（X軸）：（1.309±1.273）mm和（1.261±0.014）mm（P＜0.05）；頭腳（Y軸）：（1.926±1.816）mm和（1.636±0.930）mm（P＜0.05）；腹背（Z軸）：（1.896±1.239）mm和（1.962±1.163）mm（P＞0.05）。結(jié)論 在定期的EPID驗證條件下，采用兩種不同固定技術(shù)，應(yīng)用乳腺托架+真空墊的固定技術(shù)在左右（X軸）及頭腳（Y軸）方向上優(yōu)于單純?nèi)橄偻屑?，而腹背（Z軸）方向上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

乳腺癌 放射治療 固定技術(shù) 擺位誤差

近年來，隨著影像學(xué)、物理學(xué)及計算機技術(shù)的進(jìn)步，放射治療技術(shù)得到了迅速發(fā)展，乳腺癌的放療也進(jìn)入了一個精確治療的時代，目前乳腺癌放射治療技術(shù)包括三維常規(guī)切線放射治療，三維適形放射治療，調(diào)強放射治療及圖像引導(dǎo)放射治療等［1］。但擺位誤差仍是阻礙放療精確度進(jìn)一步提高的主要因素，目前乳腺癌可采用的固定方式較多，有真空負(fù)壓墊、乳腺托架及熱塑膜固定法。本文探討在乳腺托架的基礎(chǔ)上加用真空負(fù)壓墊對乳腺癌患者進(jìn)行固定是否能進(jìn)一步減少擺位誤差，提高乳腺癌放療療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2013年9月至2015年5月本院接受放射治療的乳腺癌患者64例，均經(jīng)病理檢查明確診斷，年齡45～79歲，中位年齡58歲?；颊咭话闱闆r較好， KPS評分≥70 分。隨機分為兩組：A組應(yīng)用乳腺托架定位擺位；B組應(yīng)用乳腺托架+真空墊定位擺位。

1.2方法 （1）設(shè)備：醫(yī)科達(dá)雙光子直線加速器ELEKTA1607，Philips 6排螺旋CT模擬定位機，ADAC pinnacle3 8.0m 三維適行調(diào)強放療計劃系統(tǒng)，電子射野影像驗證系統(tǒng)（EPID），三維激光定位燈，數(shù)顯恒溫水箱，乳腺托架，真空墊，鉛標(biāo)記點等。（2）定位固定：囑患者脫掉上衣，取掉所有配飾（耳環(huán)、項鏈）及腰帶，使胸部裸露。體位固定方法：①準(zhǔn)備：A組：直接把乳腺托架放在CT平板床上進(jìn)行定位擺位。B組：先將乳腺托架放在CT平板床上，然后將真空墊放在托架上。②體位：A組：患者仰臥于乳腺托架上（如圖1）。B組：患者仰臥于真空墊上（如圖2）。調(diào)節(jié)頭枕插孔和托架支桿的高度，患側(cè)手臂上舉并握住固定桿，調(diào)節(jié)上臂和前臂并固定。患者患側(cè)上肢盡量上舉，避免胸壁切線野照射時對上肢的影響。③體位參考標(biāo)記：在乳腺皺褶下2cm處（保乳術(shù)后患者的標(biāo)記在患側(cè)乳腺皺褶下2cm處，根治術(shù)后患者的標(biāo)記在對側(cè)乳腺皺褶下2cm處），利用激光定位燈做三個標(biāo)記十字，體中線一個、兩側(cè)各一個，放置直徑約1mm的金屬標(biāo)記點，嚴(yán)格與激光燈“十”字完全一致。（3）CT掃描 ：機架的內(nèi)激光線為掃描的下界進(jìn)床至乳腺下5cm處、床高度調(diào)整以乳腺托架能順利進(jìn)入掃描機架內(nèi)為宜，確定好上下界進(jìn)行掃描。采用螺距為1的螺旋掃描，重建層厚為5mm，掃描過程中患者平靜呼吸，掃描結(jié)束后核實鉛標(biāo)記點在掃描野內(nèi)且在同一平面，并將CT定位圖像傳送至放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）。（4）定位點標(biāo)記：在患者皮膚表面標(biāo)記與金屬標(biāo)記點吻合的點，用紋身筆（內(nèi)置美藍(lán)液體）做好點紋身，并用油性記號筆描記患者皮膚上的標(biāo)記點（線），并囑咐患者將標(biāo)記點（線）保留至治療結(jié)束。（5）制定治療計劃：遵循ICRU相關(guān)報告原則（ICRU Report 62）［2，3］，高年資放療醫(yī)師勾畫靶區(qū)和危及器官，并設(shè)定處方劑量，物理師根據(jù)醫(yī)師對靶區(qū)劑量要求及危及器官的劑量限制合理選擇射線性質(zhì)、能量、射野多少、入射方向、組織補償?shù)?，制定放療計劃及計劃?yōu)化，醫(yī)師確認(rèn)放療計劃。（6）位置驗證：計劃做好后生成正側(cè)位等中心位置驗證計劃射野參考圖像（DRR），并傳送至iView GT位置驗證工作站。物理師在驗證工作站上勾畫DRR圖像的骨性解剖標(biāo)記及體表輪廓?；颊呤状沃委煍[位及后續(xù)治療中進(jìn)行EPID位置驗證（1次/周），與DRR圖像進(jìn)行解剖校準(zhǔn)。通過解剖結(jié)構(gòu)配準(zhǔn)，得到X軸（左右方向）、Y軸（頭腳方向）、Z軸（高低方向）三個方向擺位誤差。糾正誤差，實施治療，并分析擺位誤差，為后續(xù)定位、擺位提供參考依據(jù)。

圖1　乳腺托架擺位

圖2　乳腺托架+真空墊擺

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

64例患者共進(jìn)行130對正、側(cè)位射野驗證圖像，應(yīng)用乳腺托架+真空墊的固定技術(shù)在左右（X軸）及頭腳（Y軸）方向上優(yōu)于單純?nèi)橄偻屑?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而腹背（Z軸）方向上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組間擺位誤差比較［mm，（±s）］

表1　兩組間擺位誤差比較［mm，（±s）］

組別　n　左右（X軸）　頭腳（Y軸）　腹背（Z軸）A組　32　1.309±1.273　1.926±1.816　1.896±1.239 B組　32　1.261±0.014　1.636±0.930　1.962±1.163 P值?。?.05　＜0.05?。?.05

3　討論

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，約有50萬婦女死于乳腺癌。在西歐、北美等發(fā)達(dá)國家，乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤首位。近年來，我國的發(fā)病率正逐年上升。放射治療在乳腺癌治療中具有重要意義，早期乳腺癌的放療及保乳術(shù)后放療，可以獲得與根治術(shù)相近的局部控制率和生存率，提高患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)成為早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療的模式之一；對局部晚期乳腺癌或不可手術(shù)的患者，放療也是治療選擇手段之一［4～6］。隨著放射治療進(jìn)入精確定位，精確計劃，精確治療的時代，精確放射治療已成為現(xiàn)代放射治療的主流，乳腺癌的放療也進(jìn)入一個精確治療的時代?；颊邚挠跋癫±碓\斷、靶區(qū)定位和勾畫至治療計劃和驗證均有較大的改進(jìn)，但放療定位、計劃設(shè)計、計劃執(zhí)行等過程仍受較多不確定因素的影響?；颊叩臄[位誤差、器官運動等相關(guān)誤差是計劃靶區(qū)（PTV） 外擴的主要因素，也均阻礙著計劃的精確實施。其中擺位誤差是患者治療體位射野與計劃體位射野間的差別。

在乳腺癌擺位技術(shù)的不斷摸索改進(jìn)中，使用乳腺托架可以充分暴露需要照射的胸壁，使患者獲得舒適的、重復(fù)性好的治療體位。且能較好的解決患者體位和各射野間的銜接問題，改善乳腺癌放療劑量的均勻度，減少乳腺周圍正常組織受照劑量，在提高放療精度的同時，降低正常組織晚期并發(fā)癥概率。但在應(yīng)用乳腺托架進(jìn)行定位和擺位的過程中，仍有一定體位偏差，主要是左右方向和人體徑向偏差［7，8］。本資料結(jié)果顯示，采用兩種不同固定技術(shù)，應(yīng)用乳腺托架+真空墊的固定技術(shù)在左右（X軸）及頭腳（Y軸）方向上優(yōu)于單純?nèi)橄偻屑埽≒＜0.05），而腹背（Z軸）方向上差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]可能存在以下原因：（1）在單純應(yīng)用乳腺托架進(jìn)行定位和擺位的過程中，由于乳腺托架為剛性結(jié)構(gòu)，無法根據(jù)患者的體位進(jìn)行塑形，對軟組織的固定效果較差，且在治療過程中患者可能出現(xiàn)向下滑動。（2）乳腺托架+真空墊固定技術(shù)使患者與乳腺托架的位置相對固定，同時在較大程度上降低手臂牽拉移動帶來的誤差。通過固定患者的頭部、手臂和體部位置來提高胸部腫瘤患者在放射治療中擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性；真空墊能根據(jù)患者的實際治療計劃設(shè)計要求，靈活調(diào)整患者平躺角度，合適的平躺角度可以提高患者的舒適性，減少擺位誤差。

降低放射治療中的擺位誤差是精確放療成功的關(guān)鍵之一，完整的放療計劃需要治療計劃精確的實施，擺位誤差與體位固定方法、設(shè)備的精度、放療工作人員工作質(zhì)量有著密切的聯(lián)系。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行乳腺癌擺位的質(zhì)量控制。乳腺癌患者放療中使用乳腺托架+真空墊固定能得到較高的精度，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Li Feng-yan， He Zhen-yu， Xue Mi. Feasibility and acute toxicity of 3-dimensional conformal external-beam accelerated partial-breast irradiation for early-stage breast cancer after breast-conserving surgery in Chinese female patients. Chinese Medical Journal， 2011.

2 ICRU Report 50： Prescribing， recording， and reporting photon beam therapy. Bethesda，MD： International Commission on Radiation Units and Measurements，1993：1～72.

3 ICRU Report 62：ICRU Report 50：Prescribing，recording，and ，and reporting photon beam therapy（supplement to ICRU Report 50）. Bethesda，MD：International Commission on Radiation Units and Measurements，1999，33：1～51.

4 Nancy L， Keating， Mary Beth， et al. Brooks. Outcomes following local therapy for early-stage breast cancer in non-trial populations. Breast Cancer Research ，2011.

5 余子豪，王淑蓮. 早期乳腺癌保乳術(shù)后部分乳腺照射的現(xiàn)狀. 中華乳腺病雜志（電子版）， 2009，（6）：583～585.

6 黎艷萍，陳衛(wèi)東，廖玲霞. 早期乳腺癌保乳術(shù)及術(shù)后治療的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述， 2013，（1）：69～71.

7 劉莉莉，徐威威，陳林.改進(jìn)后的乳腺托架對提高放療質(zhì)量的作用. 實用腫瘤學(xué)雜志.2008，（5）：114～115.

8 臧志芳，邢曉汾，崔桐.正確使用乳腺托架提高乳腺癌放療擺位精度.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2010，（6）：177～178.

210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心