徐九峰 張利輝 韓巍 劉亞波

InterTAN PFNA和IMHS治療股骨粗隆間骨折的療效比較

徐九峰 張利輝 韓巍 劉亞波

目的 比較第四代股骨髓內(nèi)釘（InterTAN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘（Asian IMHS）治療股骨粗隆間骨折的療效。方法 ＞60歲股骨粗隆間骨折患者144例，應(yīng)用InterTAN治療48例（InterTAN組），應(yīng)用PFNA治療54例（PFNA組），應(yīng)用IMHS治療42例（IMHS組）。比較3種手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，隨訪時(shí)記錄術(shù)后下地時(shí)間，骨折愈合時(shí)間，參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患者髖關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 InterTAN組、PFNA組及IMHS組術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻；手術(shù)時(shí)間InterTAN組（96±15）min，PFNA組（68±10）min，IMHS組（83±12）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量InterTAN組（193±16）ml，PFNA組（136±13）ml， IMHS組（175±12）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 PFNA術(shù)中操作相對(duì)于InterTAN和IMHS較簡單；三種內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折的臨床療效相似，均可取得較為滿意的效果。

股骨粗隆間骨折 InterTAN PFNA IMHS

股骨粗隆間骨折為骨科常見骨折之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占人體全身骨折的3%～4%［1］，老年股骨粗隆間骨折患者，如不采取手術(shù)治療，壓瘡、肺炎、下肢靜脈血栓甚至肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率較高，病死率可達(dá)34.6%［2］。近年來股骨近端髄內(nèi)釘已廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療。本文比較分析InterTAN，PFNA及IMHS治療股骨粗隆間骨折的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年2月至2013年8月本院收治＞60歲老年股骨粗隆間骨折患者144例，其中男60例，女84例；年齡60～90歲，平均年齡（76.5±10.2）歲。致傷原因：跌傷112例、車禍傷25例、高處墜落7例。伴有高血壓病48例、糖尿病24例、呼吸系統(tǒng)疾病8例、腦梗死10例、下肢靜脈血栓4例、心臟病史12例，伴有＞2種疾病16例。所有患者均為閉合性骨折，術(shù)前均行髖關(guān)節(jié)X線及CT檢查，明確骨折類型及髓腔寬度及股骨近端皮質(zhì)缺損情況，骨折采用Evans分型，Ⅱ型45例、Ⅲ型58例、Ⅳ型41例。三組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2手術(shù)方法 （1）InterTAN組：采取全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，平躺于骨科牽引床上，患肢側(cè)臀部稍墊高，內(nèi)收10°～ 15°，健肢側(cè)采用屈曲外展位。在C型臂X線機(jī)透視下將骨折斷端閉合復(fù)位，固定牽引床各個(gè)部位，維持骨折復(fù)位位置。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)區(qū)貼膜保護(hù)，取大粗隆頂點(diǎn)上方3cm為標(biāo)志點(diǎn)，向近端延伸3～5cm，依次切開皮膚，皮下，至筋膜，而后鈍性分離臀肌，自大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)，用導(dǎo)針定位，導(dǎo)針的標(biāo)準(zhǔn)位置為：正位下在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)緣，側(cè)位下在大粗隆前1/3。置入導(dǎo)針，近端擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針放置適當(dāng)直徑的主釘，透視下調(diào)整前傾角及主釘深度，位置滿意后，在大腿上段外側(cè)作一小切口，經(jīng)過側(cè)方組件打入拉力主釘導(dǎo)針，導(dǎo)針的標(biāo)準(zhǔn)位置為：股骨頸中央并深至股骨頭軟骨下5～10mm，然后測(cè)量導(dǎo)針長度，依據(jù)長度鉆組合孔，把頂尖距值控制在＜25mm，然后插入防旋刀片，植入適當(dāng)長度的拉力主釘，在去除防旋刀片后放置加壓螺釘，經(jīng)組合件導(dǎo)向下擰入遠(yuǎn)端鎖定釘。對(duì)骨折端進(jìn)行加壓與否及加壓的距離的選擇，需根據(jù)骨折移位的情況決定，生理鹽水沖洗后，分層縫合傷口。（2）PFNA組：麻醉方法及體位同上，取大粗隆頂點(diǎn)上方3cm為標(biāo)志點(diǎn)，向近端延伸3～5cm，依次切開皮膚，皮下，至筋膜，而后鈍性分離臀肌，自大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)，用導(dǎo)針定位，導(dǎo)針的標(biāo)準(zhǔn)位置為：正位下在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)緣，側(cè)位下在大粗隆前1/3。確認(rèn)導(dǎo)針位置無誤后，開始擴(kuò)髓，選擇適當(dāng)直徑的PFNA主釘，置入股骨近端髓腔內(nèi)，主釘開口在股骨頸中下方，然后在大腿上段外側(cè)作一小切口，放置螺旋刀片導(dǎo)針，導(dǎo)針標(biāo)準(zhǔn)位置為：頸部中央略偏下且深度達(dá)股骨頭軟骨下5～10mm，錘入螺旋刀片，加壓并鎖定，安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，并擰緊尾帽，生理鹽水沖洗傷口，分層縫合傷口。（3）IMHS組：麻醉方法及體位同上，在股骨大粗隆外側(cè)向近端作一長約3～5cm切口，依次切開，鈍性分離直至顯露股骨大粗隆頂端，在梨狀窩外側(cè)，大粗隆頂端偏內(nèi)側(cè)鉆入一枚導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視下，導(dǎo)針位置滿意后，用空心鉆擴(kuò)大粗隆部入針點(diǎn)，至股骨近端髓腔，擴(kuò)髓通道一般比ASIAN 1MHS主釘直徑大l～2mm，打入ASIAN IMHS主釘。再次透視下位置滿意，依次擰入拉力螺釘，定位螺釘，加壓固定，最后通過導(dǎo)向器行遠(yuǎn)端l～2枚螺釘鎖定固定，生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.3術(shù)后處理 常規(guī)給予患者心電監(jiān)護(hù)，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度，檢測(cè)血糖，血?dú)?，電解質(zhì)，控制出入量，應(yīng)用廣譜抗菌素預(yù)防感染，囑患者加強(qiáng)患肢肌肉等長收縮鍛煉，足踝功能鍛煉。盡早持助行器下地進(jìn)行免負(fù)重功能鍛煉，在臥床期間行主動(dòng)和被動(dòng)髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。定期復(fù)查患肢X線片，依據(jù)骨折端骨痂生長情況來決定患肢的負(fù)重情況。

1.4評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分［4］，及手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，術(shù)后下地時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線片上骨折線完全消失，患肢承受應(yīng)力無疼痛，完全負(fù)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布行方差分析檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布且方差不齊行Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～46個(gè)月，平均隨訪時(shí)間25.5個(gè)月。所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間2.5～6個(gè)月，平均3.5個(gè)月。無一例患者發(fā)生術(shù)后感染，骨折延遲愈合，不愈合，內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。三組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1、2）。

表1　三組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 （±s）

表1　三組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 （±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min）　術(shù)中出血量（ml）　下地時(shí)間（d）　愈合時(shí)間（周）InterTAN組　96±15　193±16　40±3　14±1 PFNA組　68±10　136±13　41±2　13±2 IMHS組　83±12　175±12　38±3　14±1 P值?。?.05　＜0.05?。?.05?。?.05

表2　三組患者術(shù)后Harris 評(píng)分比較［n（%）］

3　討論

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式分為髓外和髓內(nèi)兩種。目前，髓內(nèi)固定方式已經(jīng)成為骨科手術(shù)治療股骨粗隆間骨折主流。髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：（1）負(fù)荷沿中軸傳遞，避免皮質(zhì)骨的應(yīng)力遮擋。（2）固定力矩較外固定小，降低金屬疲勞、斷裂的發(fā)生率。（3）可行閉合復(fù)位或有限切開，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

InterTAN 是一種順行股骨髓內(nèi)釘，其適應(yīng)證較為廣泛，包括各種類型的股骨近端骨折，甚至包括不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折和骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折［5］。InterTAN 的優(yōu)勢(shì)在于增加髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，降低外側(cè)壁骨折發(fā)生率，分散遠(yuǎn)端的應(yīng)力，進(jìn)而減低股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率［6］，且在降低術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率方面具有優(yōu)勢(shì)［7］。PFNA優(yōu)勢(shì)在于：力臂短，彎矩小，使作用于骨折端的壓應(yīng)力減小，從而利于傳導(dǎo)壓應(yīng)力，降低股骨矩壓力，因此可采用半開放式復(fù)位，對(duì)于難以閉合復(fù)位的患者更為適合，且系髓內(nèi)軸向固定對(duì)外骨膜影響?。?］，降低骨折不愈合發(fā)生率，同時(shí)更符合生物力學(xué)要求。但PFNA的缺點(diǎn)在于：（1）主釘?shù)倪h(yuǎn)端易發(fā)生股骨干骨折較其他內(nèi)固定方式高。因此在選擇主釘長度時(shí)，要注意，避免應(yīng)力過度集中，髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端位于股骨髓腔狹窄段，過度擴(kuò)髓，首選遠(yuǎn)端鎖孔位置較高的主釘。（2）與InterTAN相比，其主要劣勢(shì)在于加壓距離短，且加壓有限。因此內(nèi)固定穿出和內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率高［9］。ASIAN IMHS髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘是根據(jù)亞洲人股骨近端解剖特點(diǎn)，專門針對(duì)亞洲人設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。因此ASIAN IMHS髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘能起到抗旋、加壓及穩(wěn)定三重作用［10］。

本資料中， InterTAN、PFNA和IMHS三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定的失敗及髖內(nèi)翻，可能是與本資料中病例數(shù)較少有關(guān)，且對(duì)所有患者進(jìn)行較嚴(yán)格的按期功能鍛煉。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，InterTAN組＞IMHS組＞PFNA組，可能與InterTAN的雙釘設(shè)計(jì)，在置入過程中需借助置入和取出防旋刀片，操作過程較為復(fù)雜，步驟繁瑣所致。3組內(nèi)固定術(shù)后的關(guān)節(jié)功能評(píng)分無差異，且臨床療效相當(dāng)。

對(duì)比3種內(nèi)固定方式，InterTAN髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)在于其橫截面積較大，維持股骨頸穩(wěn)定性的能力較好，且能減低頭頂切割及骨折移位的發(fā)生率，PFNA髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)在于其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)及抗切割能力強(qiáng)等，在治療合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折具有優(yōu)勢(shì)，亞洲型 IMHS對(duì)骨質(zhì)較好的股骨粗隆間骨折能夠發(fā)揮其近端拉力螺釘滑動(dòng)加壓的優(yōu)勢(shì)。

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102100 首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院（徐九峰 張利輝）

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