董金斌 石益海★ 方衛(wèi)兵

超聲導(dǎo)引下無水乙醇注入治療肝囊腫患者的療效觀察

董金斌 石益海★ 方衛(wèi)兵

目的 分析并評價超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺無水乙醇注入硬化治療不同直徑單純性肝囊腫的臨床療效。方法 單純性肝囊腫患者87例行超聲導(dǎo)引下無水乙醇注入硬化術(shù)治療，比較兩組（A組囊腫直徑5～10cm；B組囊腫直徑＞10cm）的臨床療效，不良反應(yīng)差異及治療前、后血液生化指標(biāo)變化。結(jié)果 術(shù)后1個月，兩組患者治療的有效率及治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月，兩組間治療的有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.01）。兩組治療后ALT、AST、TBIL、ALB、ALP、CHE均較治療前明顯改善（P＜0.01），且A組較B組改善更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮無水乙醇硬化術(shù)治療單純性肝囊腫安全、有效，能夠明顯提高治愈率、降低不良反應(yīng)率，對直徑介于5～10cm的單純性肝囊腫療效尤為顯著。

超聲導(dǎo)引 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺 單純性肝囊腫 無水乙醇 硬化術(shù)

肝囊腫是一種生長緩慢、病程較長且發(fā)病率較高的良性病變，多見于20～50歲，女性多于男性，以先天性肝囊腫（單純性肝囊腫）最為常見［1］。既往外科手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點(diǎn)［2］。隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的進(jìn)展，越來越多的患者選擇微創(chuàng)介入治療。本文回顧性分析123例行超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺無水乙醇注入肝囊腫硬化術(shù)治療的臨床資料，評價該治療方法的臨床應(yīng)用價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年3月至2015年3月單純性肝囊腫患者87例。其中男38例，女49例；年齡23～81歲，平均（51.44±14.27）歲。囊腫位于肝左葉49例，肝右葉38例。根據(jù)囊腫大小分為兩組，A組65例（89個囊腫）囊腫直徑5～10cm。B組22例（31個囊腫）囊腫直徑＞10cm。所有患者均為行超聲導(dǎo)引下無水乙醇注入硬化術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為單純性肝囊腫；有腹部壓迫、黃疸、腹脹、腹痛及呼吸困難等癥狀；強(qiáng)烈要求超聲介入治療并拒絕外科手術(shù)；無嚴(yán)重并發(fā)癥及合并多種內(nèi)科嚴(yán)重疾??；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：乙醇過敏；多囊肝；肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥；交通性囊腫；惡性腫瘤性囊腫及寄生蟲性囊腫；合并多種內(nèi)科嚴(yán)重疾?。荒獧C(jī)制差且經(jīng)治療無改善；術(shù)中不耐受或中途退出治療者；依從性差、不能隨訪者。

1.2方法 根據(jù)肝內(nèi)病灶部位患者取仰臥位、斜位或左側(cè)臥位。術(shù)前行超聲檢查，再次明確病灶解剖位置，直徑與體積大小，與周圍器官及血管、膽管關(guān)系，確定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺方向、角度及深度，標(biāo)記穿刺路徑。術(shù)區(qū)予碘伏、75%乙醇消毒后鋪巾，穿刺點(diǎn)附近軟組織至肝臟包膜予2%利多卡因逐層浸潤麻醉。在超聲實時導(dǎo)引下用18G或20G穿刺套管針穿刺，穿刺時囑患者屏氣，穿刺針一次快速穿刺入囊腔中央或囊腔下1/3處，抽吸囊液，同時留樣作生化和細(xì)菌培養(yǎng)，常規(guī)送脫落細(xì)胞檢查排除腫瘤性病變可能。同時，除外交通性囊腫（與肝內(nèi)膽管相通）后方行無水乙醇硬化術(shù)。依據(jù)囊腔容積大小決定無水乙醇注入量，一般為囊腔容量的1/4，以不＞60ml/次為宜，反復(fù)抽注數(shù)次，每次保留5min后吸出（此時可囑患者小幅度側(cè)動體位使得無水乙醇與囊壁上皮充分接觸）。最后再注入無水乙醇5～10ml及少許2%利多卡因的混合液，迅速拔出穿刺針，局部加壓包扎。術(shù)畢，須保持穿刺體位20min后、觀察生命征4～6h，并予對癥、支持治療與處理。多發(fā)性囊腫3～5d后重復(fù)治療，巨大囊腫或合并感染者，待置管引流或感染控制滿意后再行無水乙醇硬化。

1.3觀察指標(biāo) 觀察所有患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)；所有患者均于最后1次術(shù)畢、術(shù)后1、6個月行腹部超聲檢查，觀察囊腫直徑、體積變化；比較兩組治療的有效率及治愈率；術(shù)后6個月比較兩組患者治療前、后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）、堿性磷酸酶（ALP）的變化。

1.4療效判斷 根據(jù)肝囊腫治療后變化情況對療效進(jìn)行判斷［3］：無效：囊腫體積無明顯變化或與治療前比較無顯著性變化。有效：囊腫體積較治療前有所縮?。ǎ?/3）。顯效：囊腫較治療前縮小1/3～2/3。治愈：囊腫完全消失或基本消失（囊腔直徑＜0.5cm）。有效率=有效+顯效+治愈例數(shù)/總例數(shù)；治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療有效率及治愈率比較 見表1、2。

表1　兩組患者術(shù)后1個月療效比較（n）

表2　兩組患者術(shù)后6個月療效比較（n）

2.2兩組患者治療前后各指標(biāo)比較 見表3。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 A組出現(xiàn)1例感染，1例出血，9例腹脹、腹痛（輕中度），6例酒醉樣癥狀。B組出現(xiàn)1例感染，1例出血，4例腹痛（1例為劇痛），7例醉酒樣癥狀。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3　兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表3　兩組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與B組比較，#P＜0.05

組別　時間　n　TBIL（μmol/L）　ALT（U/L）　AST（U/L）　ALB（g/L）　ALP（U/L）　CHE（U/L）A組　治療前　65　59.43±19.43　146.80±65.69　112.85±41.29　29.91±3.09　229.39±30.35　3959.49±840.75治療后　65　19.95±10.93*#　53.53±24.59*#　47.48±20.54*#　38.04±3.47*#　135.61±15.94*#　6109.35±1496.47*# B組　治療前　22　89.29±18.32　183.32±69.61　157.12±28.00　29.00±1.80　278.66±22.33　3000.50±501.95治療后　22　29.44±10.39*　70.37±22.93*　58.93±20.42*　35.72±2.30*　160.29±11.57*　5410.64±830.39*

3　討論

單純性肝囊腫為肝臟內(nèi)含漿液且不與肝內(nèi)膽管相通的一種先天性良性囊性病變［4］，為肝內(nèi)迷走膽管或肝內(nèi)膽管和淋巴管胚胎發(fā)育障礙所致。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流法是肝囊腫常用的治療方法之一，但單純穿刺引流效果不理想且易復(fù)發(fā)。有研究發(fā)現(xiàn)，肝囊腫內(nèi)注射硬化劑治療可以損毀囊壁內(nèi)皮屏障，促使內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生水腫，隨后發(fā)生脫落，并可促使囊腫被膜血栓形成［5］，進(jìn)而囊壁硬化、囊腔逐漸閉合。

應(yīng)用超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺無水乙醇注入硬化術(shù)治療單純性肝囊腫的實際操作中需注意：（1）穿刺前應(yīng)行超聲多普勒檢查，了解肝內(nèi)及囊腫周圍血流情況。（2）患者必須行呼吸運(yùn)動配合訓(xùn)練。（3）盡量選擇最佳的穿刺角度、方向及路徑，穿刺時須盡可能選擇經(jīng)過≥2.0cm的正常肝組織。（4）操作時手法要穩(wěn)、準(zhǔn)、柔。（5）穿刺、進(jìn)針、置管引流及無水乙醇硬化全程必須在超聲探頭的實時導(dǎo)引下進(jìn)行，避免盲目性，注意避開膽囊和肝內(nèi)大的血管及膽管。（6）穿刺針達(dá)腹膜時囑患者屏氣，必須快速一次成功穿入囊腔內(nèi)，以避免因囊腫壁張力較高，穿刺速度較慢時造成針尖滑移而損傷臨近組織或器官。（7）單純穿刺硬化治療時，囊腔內(nèi)應(yīng)允許剩余少許囊液以能清晰顯示針尖，從而保證針尖在囊腔內(nèi)，防止由于囊液完全抽凈造成囊腔閉合或針尖隨呼吸動作脫出囊腔而致治療失?。?］。（8）抽吸和引流時，須密切觀察囊液顏色，如為黃綠色或墨綠色，須排除交通性囊腫后再行無水乙醇硬化治療。（9）囊液比較混濁時需使用生理鹽水或甲硝唑液反復(fù)沖洗，直至變清亮后才可予硬化治療，明確存在合并感染者則應(yīng)待感染控制滿意后再行硬化術(shù)治療。（10）囊腫體積過大時，須緩慢抽吸或引流，一次抽液總量需＜1000ml，以避免因腹內(nèi)壓迅速下降而導(dǎo)致休克可能，可于多次抽吸或置管引流后再行無水乙醇注入硬化治療［7］。（11）治療時須嚴(yán)密控制無水乙醇注入量，應(yīng)視囊腔容積大小而定，一般為囊腔容積的1/4為最佳注入劑量［8］，無水乙醇注射劑量以＜60ml/次為宜，既保證無水乙醇與囊壁上皮細(xì)胞有充分接觸，又可避免囊內(nèi)壓力過高而導(dǎo)致無水乙醇溢出囊腔外［9］。（12）置管引流者（囊腫體積較大的），拔管前須復(fù)查腹部超聲或CT，確保囊腔硬化閉合滿意后拔管。

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200135 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院消化內(nèi)科（董金斌石益海）

247111 安徽省池州市貴池區(qū)二院超聲醫(yī)學(xué)科（方衛(wèi)兵）