謝家濱 陳光元 李日紅

中 重度宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用不同劑量戊酸雌二醇輔助治療的療效觀察

謝家濱 陳光元 李日紅

目的 觀察中、重度宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用不同劑量戊酸雌二醇輔助治療的療效。方法 宮腔粘連術(shù)后患者60例分成兩組：觀察組30例口服戊酸雌二醇10mg/d，對照組30例口服戊酸雌二醇5mg/d，兩組連續(xù)服用12d后追加屈孕酮10mg/d繼續(xù)服藥9d，停止用藥9d后繼續(xù)下一個(gè)療程治療，連續(xù)治療3個(gè)療程。術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察患者月經(jīng)改善情況、子宮內(nèi)膜厚度變化和藥物副作用，并在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡評價(jià)療效。結(jié)果 治療3個(gè)月后觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常76.67%比對照組60.00%顯著提高（P＜0.05）；兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度較治療前均有增厚（P＜0.05），但觀察組較對照組更明顯（P＜0.05）；觀察組的治愈率及治療總有效率分別56.67%、93.33%，顯著高于對照組40.00%、80.00% （P＜0.05）；兩組患者治療期間均未出現(xiàn)肝腎功能異常等嚴(yán)重毒副反應(yīng)。結(jié)論 大劑量戊酸雌二醇用于中、重度宮腔粘連術(shù)后輔助治療，可顯著降低術(shù)后再粘連發(fā)生率，無明顯毒副反應(yīng)，是一種安全有效的輔助治療方法。

宮腔粘連 戊酸雌二醇 宮腔粘連分離術(shù) 輔助治療

宮腔粘連指由人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)刮宮術(shù)等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷后引起的子宮肌壁間的粘連，臨床表現(xiàn)為反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)、周期性腹痛、月經(jīng)量過少或繼發(fā)不孕不育等［1］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的最佳方法，但術(shù)后修復(fù)時(shí)間長，存在再次粘連的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示術(shù)后應(yīng)用雌激素輔助治療可顯著降低術(shù)后粘連發(fā)生率［2］。作者應(yīng)用大劑量戊酸雌二醇輔助治療中、重宮腔粘連，并與小劑量戊酸雌二醇比較，旨在探討其療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012 年2月至2015年2月本院收治的宮腔粘連患者60例，患者入院時(shí)均經(jīng)宮腔鏡檢查確診，粘連嚴(yán)重程度根據(jù)《實(shí)用宮腔鏡學(xué)》［3］均診斷為中度或重度，與患者簽署知情同意書后，隨機(jī)分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。觀察組年齡18～43歲，平均年齡（28.12±3.29）歲。中度20例、重度10例。人工流產(chǎn)史23例，引產(chǎn)史3例，診刮史2例，無刮宮史2例。對照組年齡19～40歲，平均年齡（28.45±3.69）歲。中度21例、重度9例。人工流產(chǎn)史22例，引產(chǎn)史4例，診刮史3例，無刮宮史1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 （1）手術(shù)方法：兩組患者均在月經(jīng)干凈3～7d行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，閉經(jīng)患者手術(shù)時(shí)間不受限制。術(shù)前1周禁止性生活，術(shù)前1d晚上在宮頸管留置導(dǎo)尿管常規(guī)擴(kuò)張宮頸，并在陰道內(nèi)放置400μg米索前列醇。局部麻醉后常規(guī)消毒，根據(jù)子宮位置探查子宮方向和深度，并擴(kuò)張宮頸至10mm，在宮腔鏡引導(dǎo)下用微型剪和針狀電極電切將宮腔內(nèi)粘連部分分離，膨?qū)m液選用生理鹽水，膨?qū)m壓力設(shè)置為100～120mmHg，流速設(shè)置為100～150ml/min，電切功率設(shè)置為180W，切除程度為子宮底宮壁在宮腔鏡下可見透亮管線，避免損傷宮內(nèi)膜組織。手術(shù)結(jié)束時(shí)放置宮腔內(nèi)雙腔導(dǎo)管球囊，常規(guī)抗感染治療，3～5d后將球囊取出，并放置一枚金屬圓環(huán)。（2）藥物輔助治療：術(shù)后3d兩組患者均予以戊酸雌二醇口服治療，觀察組10mg/d，對照組5mg/d。兩組連續(xù)服用12d后追加屈孕酮10mg/d繼續(xù)服藥9d，停止用藥9d后繼續(xù)下1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 患者用藥期間定期隨訪，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，手術(shù)前和用藥結(jié)束后1～3個(gè)月行陰道B超檢查記錄子宮內(nèi)膜厚度，術(shù)后＜3個(gè)月復(fù)查肝功能、血脂及凝血功能，并在月經(jīng)干凈3～7d行宮腔鏡檢查，評價(jià)治療效果。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)［4］治愈：臨床癥狀完全消失，月經(jīng)和宮腔恢復(fù)正常，兩側(cè)宮角和輸卵管可見開口。有效：臨床癥狀顯著改善或基本消失，月經(jīng)量較治療前增多但仍未恢復(fù)至正常水平，宮腔較手術(shù)前增大，但仍有部分粘連。無效：臨床癥狀、月經(jīng)量較手術(shù)前無改善，粘連無改善或加重?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較 治療3個(gè)月后觀察組月經(jīng)恢復(fù)正常76.67%比對照組的60.00%顯著提高（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度較治療前均有增厚（P＜0.05），但觀察組增厚較對照組明顯（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較［mm，（±s）］

表2　兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較［mm，（±s）］

組別　n　手術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　t值　P值觀察組　30　4.25±0.83　7.68±0.32　21.1195　0.0000對照組　30　4.30±0.79　5.99±0.36　10.6623　0.0000 χ2值　0.2390　19.2179　-　-P值　0.8119　0.0000　-　-

2.3兩組患者臨床療效比較 觀察組的治愈率及總有效率均較對照組顯著提高（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4不良反應(yīng) 本組60例患者均成功實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)中無大量出血和子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪均未發(fā)生盆腔感染。觀察組3例出現(xiàn)輕微惡心，對照組2例出現(xiàn)輕微惡心，均無嘔吐癥狀，不影響繼續(xù)治療。所有患者每個(gè)月復(fù)查肝腎功能和凝血功能，均未見異常。

3　討論

近年來，人工流產(chǎn)率不斷升高，宮腔粘連的發(fā)病率也明顯上升，并呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢。宮腔粘連發(fā)病與宮腔操作和感染相關(guān)，研究顯示，90%的宮腔粘連由宮腔操作引起，處于妊娠期的患者因其處于高雌激素狀態(tài)，子宮壁相對較軟，因此在人工流產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)宮腔粘連幾率較大［5］。近年來，由于人工流產(chǎn)術(shù)的增加，宮腔粘連也成為影響婦女身心健康的嚴(yán)重疾病之一。

宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后再粘連發(fā)生率仍較高，尤其是中、重度宮腔粘連患者，同時(shí)多為肌性組織或結(jié)締組織粘連，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療后，創(chuàng)傷面積較大，需要較長時(shí)間才能恢復(fù)［6］。子宮內(nèi)膜動(dòng)脈是修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷的重要保障，若長時(shí)間雌激素應(yīng)答不足，極易造成術(shù)后再粘連［7］，其預(yù)后相對較差。人工周期屏障和術(shù)后屏障是預(yù)防術(shù)后子宮再粘連和促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的主要方法，在使用術(shù)后屏障的同時(shí)，也常需要聯(lián)合人工周期治療才能確保其療效。研究顯示，人工周期應(yīng)用是影響宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療效果的獨(dú)立因素［8］。

在子宮粘連分離術(shù)后，周期性給予雌激素治療可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，生長的子宮內(nèi)膜可迅速覆蓋術(shù)中的創(chuàng)傷，加速創(chuàng)傷區(qū)域上皮化，阻斷創(chuàng)傷區(qū)域再次重合，從而有效預(yù)防粘連，促進(jìn)新子宮內(nèi)膜的生長［9］。戊酸雌二醇為一種天然雌激素制劑，具有雌二醇的藥理作用，進(jìn)入人體后轉(zhuǎn)化為雌三醇、CO2及水［10］。生殖毒理學(xué)研究無潛在致畸性，對胎兒不存在風(fēng)險(xiǎn)，具有吸收好和安全的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于輔助生育及宮腔粘連的預(yù)防和治療［11］。在劑量選擇上，由于人工周期預(yù)防術(shù)后再粘連是經(jīng)驗(yàn)用藥，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多用藥時(shí)間為3個(gè)月左右，學(xué)者選擇劑量從1～6mg/d不等［12］。本資料結(jié)果顯示，觀察組患者治療3個(gè)月后的月經(jīng)恢復(fù)正常（76.67%）顯著高于對照組（60.00%），術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度也顯著優(yōu)于對照組，其治療總有效率93.33%比對照組80.00%顯著提高。兩組用藥期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。這與鄭嶸等［13］研究結(jié)果一致。

綜上所述，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后給予10mg/d劑量的戊酸雌二醇較給予5mg/d劑量的戊酸雌二醇輔助治療更有效，可顯著提高治療效果，減少術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率。

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深圳市2011年度科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（20110217）

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