鄧會(huì)標(biāo) 朱濤 周道揚(yáng)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性SAP伴腹腔高壓患者預(yù)后的影響

鄧會(huì)標(biāo) 朱濤 周道揚(yáng)

目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥胰腺炎（SAP）伴腹腔高壓（IAH）患者預(yù)后的影響。方法 回顧性分析87例SAP合并IAH患者的臨床資料，按腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）方式分為延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（DEN組）42例和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EEN組）45例。所有患者在入ICU前＜2周每天行APA CHE II評(píng)分及常規(guī)監(jiān)測(cè)腹腔壓力（IAP），比較兩組患者IAP差異及分析IAP與APACHE評(píng)分相關(guān)性；同時(shí)記錄并比較兩組患者的預(yù)后指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者治療后1、4 、7 、10 、14 d 的IAP（除DEN組第4天IAP略有升高外）均進(jìn)行性下降，但從第10天開(kāi)始，與DEN組比較，EEN組IAP顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SAP合并IAH患者IAP與APA CHE II評(píng)分平均值成正相關(guān)性（r=0.712，P＜0.05）；EEN組患者胰腺感染率、多臟器功能衰竭（MODS）發(fā)生率、CRRT使用率、機(jī)械通氣率、ICU病死率及住ICU時(shí)間均顯著低于DEN組（P＜0.05）。結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更早更快的降低重癥胰腺炎伴腹腔高壓患者的腹腔壓力，減輕病情嚴(yán)重程度，顯著改善患者預(yù)后。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 重癥急性胰腺炎 腹腔高壓 預(yù)后

重癥急性胰腺炎（ SAP）患者常合并腹腔高壓，其發(fā)生率達(dá)60%～80%［1］。腹腔高壓是SAP患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是病情危重、惡化的信號(hào)。近年來(lái)關(guān)于SAP合并IAH的治療措施已經(jīng)取得顯著進(jìn)步，但是其病死率仍居高不下。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）特別是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）作為重癥胰腺炎非手術(shù)治療的重要措施，目前關(guān)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者預(yù)后的影響未見(jiàn)報(bào)道，本文探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎伴腹腔高壓患者病情發(fā)展及預(yù)后的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年12月至2014年12月浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院收治重癥胰腺炎患者87例；其中男47例，女40例；年齡24～88歲，中位年齡64歲。均符合重癥胰腺炎治療指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。所有入選患者按實(shí)施EN時(shí)間分為延期EN（DEN組）42例和早期EN（EEN組）45例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU前已行EN支持及腹腔減壓措施；罹患惡性腫瘤或慢性臟器功能障礙；下消化道梗阻；妊娠胰腺炎及未滿18歲患者。

1.2方法 所有患者入ICU后均給予常規(guī)治療包括充分液體復(fù)蘇、抗感染、抑制胰酶的分泌、改善微循環(huán)、監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制血糖和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；呼吸不穩(wěn)定給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，無(wú)效盡早行氣管插管或氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)支持；急性腎功能衰竭行連續(xù)性腎臟替代治療；有明確膽管阻塞行經(jīng)鼻膽管引流，膽汁淤積、膽囊增大明顯行經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)。所有入選患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均采用鼻空腸管。EEN組24～48h行EN，DEN組第3天后行EN。收集患者入ICU第1、4、7、10、14天5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的APA CHE II評(píng)分值及腹腔壓力的平均值并記錄；同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者臨床常用預(yù)后指標(biāo)，如胰腺感染率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、機(jī)械通氣（ MV）使用率、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）使用率、住ICU時(shí)間及ICU病死率等。腹內(nèi)壓測(cè)定方法：采用2006年國(guó)際腹高壓委員會(huì)（WSACS）推薦使用膀胱內(nèi)測(cè)壓確定腹內(nèi)壓［3］。同時(shí)每12h測(cè)量和記錄一次IAP值，持續(xù)監(jiān)測(cè)2周，同時(shí)計(jì)算每天IAP的平均值。將IAH定義為IAP持續(xù)或反復(fù)的病理性＞12mmHg。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示；組間比較采用單因素差分析；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，兩變量間相關(guān)性采用直線回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料與臨床特征比較 兩組患者入ICU時(shí)腹腔壓力及病情嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者SAP合并腹高壓患者一般資料與臨床特征比較（±s）

表1　兩組患者SAP合并腹高壓患者一般資料與臨床特征比較（±s）

EEN組　DEN組年齡（歲）　64.7±11.9　65.8±12.3性別（男/女）　25/20　24/18腹腔壓力（mmHg）　17.48±2.36　17.61±2.45 SOFA評(píng)分　2.8±1.9　2.9±2.0 APACHEII評(píng)分　15.6±3.91　15.4±4.10

2.2兩組患者IAP變化曲線比較 兩組患者治療后 1、4、7、10、14d的IAP（除DEN組第4天IAP略有升高外）均進(jìn)行性下降。與DEN組比較，EEN組IAP在第10天［（12.27±2.21）VS（11.04±2.16），P＜0.05］及第14天［（10.31±2.09）VS（6.01±1.89），P＜0.01］顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且EEN組在其他相同時(shí)間點(diǎn)下降也更快。

2.3SAP合并IAH患者IAP與APA CHE II相關(guān)性分析 SAP合并IAH患者入ICU后IAP和APA CHE II評(píng)分平均值呈正相關(guān)（r=0.712，P＜0.05 ）。

2.4兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 與DEN組比較，EEN患者組在住ICU期間胰腺感染率、MODS發(fā)生率、CRRT使用率、機(jī)械通氣使用率、住ICU時(shí)間、ICU病死率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)［n（%）］

3　討論

SAP是臨床常見(jiàn)危重急癥，由于SAP患者急性期嚴(yán)重的SIRS反應(yīng)、毛細(xì)血管滲漏、腹腔感染、腸功能障礙、大量液體復(fù)蘇等原因可引起IAH或ACS［4］，有研究表明重癥胰腺炎患者合并腹腔高壓組的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于未合并組［5］。因此早期盡可能的降低腹腔壓力是處理IAH的第一原則。本資料顯示EEN能夠較DEN更早更快的降低SAP患者腹腔壓力。作者認(rèn)為其可能與EEN能夠降低IAH相關(guān)高危因素相關(guān)：（1）EEN能夠調(diào)節(jié)SAP急性期的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放和毛細(xì)血管滲漏，從而減輕胰周積液和腸壁水腫等。（2）EEN能更好的維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，減少腸源性內(nèi)毒素血癥、細(xì)菌易位及增強(qiáng)免疫功能，減少SAP相關(guān)膿毒癥及感染性休克的發(fā)生。（3）EEN能刺激消化液和胃腸道激素的分泌、增加腸道血供、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，因而降低腸功能衰竭發(fā)生；EEN能及時(shí)糾正患者的負(fù)氮平衡，改善重癥胰腺炎患者潛在的和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。

APACHE II評(píng)分是目前在急危重疾病病情評(píng)估中應(yīng)用最為廣泛且權(quán)威的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，其分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可以準(zhǔn)確、客觀的預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。Ke等［6］顯示入ICU后第1、2、3天的APACHE II評(píng)分平均值也能反映重癥胰腺炎患者病情的嚴(yán)重程度。本資料顯示，SAP合并IAH患者入ICU后IAP值和APACHE II評(píng)分的平均值存在相關(guān)性（r=0.712，P＜0.05），可以推測(cè)，IAP可以較客觀的反映SAP合并IAH患者病情嚴(yán)重程度，與Pupelis等［7］研究相一致。因此，對(duì)SAP合并腹腔高壓患者及時(shí)早期采用合適的方式減輕或解除腹腔高壓將有助于減輕機(jī)體器官功能損害，改善患者預(yù)后。

隨著人們對(duì)腸道應(yīng)激反應(yīng)的中心器官及腸道屏障功能重要性的深入認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接向胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最符合人體生理狀態(tài)，有利于保護(hù)胃腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減輕黏膜通透性，減少腸道菌群易位，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，提高胃腸道血流供應(yīng)以及局部和全身的免疫功能。但目前對(duì)于EN開(kāi)始的時(shí)機(jī)，國(guó)內(nèi)、 外尚未形成共識(shí)。Panna A［8］研究表明，在危重癥患者中相對(duì)于延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均明顯下降。本資料也顯示，因患者并發(fā)急性腎功能衰竭導(dǎo)致CRRT使用率及MODS發(fā)生率明顯低于DEN組。同時(shí)，SAP患者EEN組患者胰腺感染或膿腫、住ICU時(shí)間、ICU病死率顯著低于DEN組。提示入院＜48h早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能顯著降低SAP合并IAH患者降低患者胰腺感染率及MODS發(fā)生率下降，減少臟器支持使用率，縮短住院時(shí)間，顯著改善SAP合并IAH患者的預(yù)后。Vieira等［9］研究發(fā)現(xiàn)在重癥胰腺炎中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并不能降低機(jī)械通氣的使用率。但本資料顯示，EEN組明顯降低SAP伴有腹高壓患者機(jī)械通氣使用率。原因可能是因?yàn)楸举Y料均是合并腹腔高壓的SAP患者；另外EEN能更快更早降低SAP患者腹腔高壓，縮短腹腔高壓持續(xù)時(shí)間，從而降低呼吸功能障礙的發(fā)生率，減少機(jī)械通氣的使用率。

1 Lu Ke ， Hai-bin Ni ， Wei-qin Li，et al.Intra-abdominal Pressure and Abdominal Perfusion Pressure： Which is a Better Marker of Severity in Patients with Severe Acute Pancreatitis Gastrointest Surg （2011） 15：1426～1432.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志，2007， 45 （11）： 727～729.

3 Malbrain ML ，Cheatham ML，KirkpatrickA，et al.Results from the international conference of exper tson intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome Idefinitions.Intensive CareMed，2006，32（11）：1722～1732.

4 Mifkovic A，Skultety J .Intra-abdominal hypertension and acute pancreatitis. Bratislava Medical 2013，114（3）：166～171.

5 Park S ，Lee S .Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis treated with percutaneous catheter drainage.clin endoscopy，2014，47（5）：469～472.

6 Ke L，Ni HB，TongZH，et al.D-dimer as a marker of severity in patients with severe acute panereatitis. J Hepalobiliary Pancreatsci，2012，19：259～265.

7 Pupelis G， Austrums E， Snippe K， et al. Clinical significance of increased intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. Acta chirurgica Belgica， 2002，102 （2）： 71～74.

8 Panna A ，Coder MD.Enteral Nutrition in the Critically ill Patient. surgical critical care，2012，92（6），1485～1501.

9 Vieira JP，Linhares MM.Parenteral nutrition versus enteral nutrition in severe acute pancreatitisActa Cirúrgica Brasileira，2010，25（5）：449～454.

浙江省教育廳科研基金資助項(xiàng)目（YZ201226217）

310018 杭州市下沙醫(yī)院ICU（鄧會(huì)標(biāo)）

310020 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院ICU（朱濤周道揚(yáng)）