吳釘 李國灝★

急診引流處理輸尿管梗阻合并尿膿毒癥的療效及臨床分析

吳釘 李國灝★

目的 探討輸尿管結(jié)石梗阻并尿膿毒血癥中微創(chuàng)引流的應(yīng)用價(jià)值。方法 2011年7月至2014年12月輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥45例，急診行輸尿管鏡下逆行置管引流術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。結(jié)果 35例患者行輸尿管鏡下逆行置雙J管引流術(shù)，10例患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，膿毒血癥癥狀得到控制；待感染控制患者一般情況穩(wěn)定7d后Ⅱ期行碎石手術(shù)，結(jié)石完全清除。結(jié)論 輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)均為急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥安全有效的方法。

輸尿管梗阻 尿膿毒血癥 輸尿管鏡 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)

2011年7月至2014年12月，本科室收治輸尿管結(jié)石并發(fā)尿膿毒癥患者45例，急診行輸尿管置管或經(jīng)皮腎穿刺引流手術(shù)，療效滿意。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者45例，男5例，女40例；年齡35～70歲，平均年齡50歲。以急性發(fā)作腰痛合并寒戰(zhàn)高熱為主要癥狀，發(fā)病1～3d，CT檢查可見患側(cè)腎周炎性改變，并伴患側(cè)腎區(qū)叩擊痛。B超或CT檢查顯示患側(cè)輸尿管結(jié)石及腎不同程度積水，結(jié)石直徑0.8～2.2cm。腎盂積水：輕度25例、中度15例、重度5例。結(jié)石位于輸尿管右側(cè)19例、左側(cè)26例；上段21例、中段15例、下段9例。尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞O～++++。其中6例患者入院后隨即出現(xiàn)休克表現(xiàn)，1例患者發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。入院后隨即予血、尿病原菌培養(yǎng)，并立即予廣譜抗生素抗感染治療及抗休克如補(bǔ)液、支持治療等，后期根據(jù)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感抗生素抗感染治療。

1.2方法 （1）輸尿管鏡下逆行置入雙J管引流術(shù)：尿道采用表面麻醉，部分對(duì)疼痛敏感，不能耐受經(jīng)尿道手術(shù)患者加用喉罩全麻。取截石位。在攝像系統(tǒng)監(jiān)視下，嚴(yán)格控制使用液壓灌注泵，德國Wolf F8.0 /9.8輸尿管鏡下經(jīng)尿道入膀胱至患側(cè)輸尿管開口，逆行置入斑馬導(dǎo)絲入輸尿管，若導(dǎo)絲能順利上行約25cm，沿導(dǎo)絲置入F6雙J管，若導(dǎo)絲不能通過結(jié)石梗阻處，則鏡體頭端進(jìn)入輸尿管，關(guān)閉或盡可能減少灌注流量，緩慢向上進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將結(jié)石向上推離嵌頓處。若推離困難，通過鈥激光或氣壓彈道快速將結(jié)石擊碎，結(jié)石松動(dòng)后，鏡體快速通過狹窄段，或在輸尿管鏡監(jiān)視下將斑馬導(dǎo)絲穿過梗阻段，退出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲逆行置入F6或F7雙J管，拔出導(dǎo)絲，術(shù)畢。（2）經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)：主要針對(duì)輸尿管置管失敗或腎盂積水＞3cm患者?；颊吒┡P位。在B超定位下，取肩胛下線與腋后線交叉第11肋間或第12肋下穿刺。選用18 G穿刺針在B超引導(dǎo)下將穿刺針穿入目標(biāo)腎盞或腎盂，拔出針芯見尿液流出后經(jīng)過穿刺針通道置入斑馬導(dǎo)絲，從穿刺處皮膚做約0.5cm的皮膚切口，拔出穿刺針，將F6擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法緩慢進(jìn)入目標(biāo)腎盞。退出擴(kuò)張鞘，沿斑馬導(dǎo)絲置入F5中心靜脈導(dǎo)管入腎盂，拔出導(dǎo)絲，見尿液流出后縫合固定造瘺管以防滑脫。

1.3觀察指標(biāo) （1）引流成功： 按術(shù)前首選方法完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查KUB證實(shí)引流管位置正常且引流通暢。（2）膿毒血癥控制： 術(shù)后體溫正常＞3 d，生命體征平穩(wěn)，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯改善或恢復(fù)正常。（3）檢測(cè)降鈣素原（PCT）降至正常時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用Wilcoxon Mann-Whitney檢驗(yàn)及Fisher's 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

39例患者首先嘗試輸尿管鏡直視下逆行置雙J管，成功35例，失敗4例。置雙J管失敗的4例患者及另外6例腎盂積水＞3cm患者在超聲引導(dǎo)下成功行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中見膿性尿液噴出，術(shù)后腎造瘺管引流通暢。3～7d后所有患者體溫和血白細(xì)胞數(shù)明顯改善或降至正常。兩組術(shù)后膿毒血癥控制時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1及表2?；颊呔鶡o嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，膿毒血癥控制1周后行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石。

表1　兩組術(shù)前情況比較（±s）

表1　兩組術(shù)前情況比較（±s）

組別　年齡（歲）　性別　結(jié)石直徑　腎盂積水（cm）最高體溫（℃） PCT（d）男　女　大小（cm）輸尿管鏡44.60±6.93　4　31　1.38±0.35　1.8±0.5　39.00±0.54　6.34±1.18組（n=35）經(jīng)皮腎組44.30±5.68　1　9　1.38±0.35　3.22±0.52　39.01±0.84　6.31±0.78 （n=10）t/χ2值　0.45　0.01　0.55　0.01　0.51　0.52 P值　0.78　0.91　0.571　0.05　0.52　0.83

表2　兩組引流成功率和PCT控制時(shí)間比較（±s）

表2　兩組引流成功率和PCT控制時(shí)間比較（±s）

組別　n　引流成功率［n（%）］　PCT降至正常時(shí)間（d）輸尿管鏡組　35　35（100.0）　6.42±0.52經(jīng)皮腎組　10　8（80.0）　6.31±0.78 t值　0 P值　0.035　0.863

3　討論

上尿路梗阻并感染性休克的主要病理機(jī)制是在感染的基礎(chǔ)上，由于梗阻使腎盂內(nèi)壓力增高，通過各種回流途徑使毒素或細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀或休克。由于此類患者起病急，病情重，較早出現(xiàn)全身中毒癥狀及低血壓，處理更需及時(shí)。對(duì)于這類患者，在進(jìn)行早期足量的廣譜抗生素抗感染治療的同時(shí)，宜早期進(jìn)行引流解除梗阻［1］。引流的方法包括經(jīng)輸尿管逆行置雙J管及經(jīng)皮腎穿刺造瘺等［2，3］。

膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流操作簡(jiǎn)便，安全，由于不需要向輸尿管內(nèi)注水，輸尿管內(nèi)壓力明顯升高，醫(yī)源性尿菌入血較少，因而術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥加重者少；但該方法有一定盲目性，輸尿管下段結(jié)石或末段狹窄，反復(fù)試插或用力過大易引起輸尿管損傷、穿孔，導(dǎo)致置管失敗。輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)，鏡體進(jìn)入輸尿管并越過結(jié)石嵌頓部位，置管成功率較膀胱鏡高。但采用輸尿管鏡有增加腎盂內(nèi)壓力致感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。作者在操作中不使用加壓泵，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管下段后立即置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲留置成功后順導(dǎo)絲入輸尿管內(nèi)，盡可能縮短輸尿管鏡操作時(shí)間，從而避免感染加重的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮腎穿刺造瘺可迅速將膿尿及感染性積水引出體外，局麻下可以完成，且合適的腎造瘺管也可作為經(jīng)皮腎鏡碎石的手術(shù)通道，降低經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)（PCN）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；但急發(fā)病患者積水常＜2cm，這種情況下穿刺難度較大，有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)難度較大［3～6］。以上三種引流方法選擇上主要取決于結(jié)石位置、患者一般情況及積水情況。

對(duì)于Ⅱ期手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇，作者認(rèn)為應(yīng)滿足以下條件：（1）全身炎癥反應(yīng)綜合征相應(yīng)癥狀消失，生命體征正常。（2）復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，血生化、凝血功能等無異常。（3）患者一般情況好轉(zhuǎn)，能夠耐受手術(shù)。另外，此類患者女性較男性多見，可能與女性的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，而女性患者常伴有無癥狀細(xì)菌尿，可能也是尿膿毒血癥發(fā)生率較高的一個(gè)原因。同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)高齡、肥胖及伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病也是與尿膿毒癥發(fā)生有一定關(guān)系，其是否尿膿毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制如何，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于上尿路梗阻合并膿毒血癥的患者，在積極處理感染及休克的同時(shí)，宜早期進(jìn)行外科干預(yù)解除梗阻，以免梗阻持續(xù)存在，中毒癥狀進(jìn)一步加重造成多器官功能障礙最終導(dǎo)致不可逆性的病理改變，失去搶救機(jī)會(huì)。具體選擇哪種方法需根據(jù)患者病情、結(jié)石梗阻位置和時(shí)間、積水情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平綜合考慮。待炎癥得到控制后再行Ⅱ期手術(shù)處理結(jié)石，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，降低病死率。

1 孫穎浩.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的若干問題.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（1）：6～8.

2 楊雄，侯騰，韓曉敏，等. 35 例上尿路梗阻性無尿患者的急診處理及臨床分析. 臨床泌尿外科雜志，2010，25（12）： 890～891.

3 Grabe M，Bjerklund-Johansen T E，Botto H，et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology，2011： 33～48.

4 韓金利，謝文練，許可慰，等.急性輸尿管結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的微創(chuàng)治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（5）：435～436.

5 5Hatt SR， Leske DA， Liebermann L， et al. Variability of angle of deviation measurements in children with intermittent exotropia . J AAPOS，2012，16（2）：120～124.

6 劉兵，宮雪，宋濤，等.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療梗阻性腎積膿86例體會(huì).中華泌尿外科雜志，2010， 31（5）：308～310.

Objective To explore the application value of emergent management of draining for treating ureteral calculi complicated with urinary obstruction and sepsis. Method From July 2011 to December 2014，45 cases of ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis was operated by retrograde emergency ureteroscopic set tube drainage or by percutaneous renal puncture fistulization. Results 35 cases of double J tube were successfully placed in the ureter mirror. 10 cases in the ultrasound guided successfully by percutaneous renal puncture fistulization，sepsis symptoms under control；After infection control，the general condition of the patient is stable after the 7 days phase II gravel surgery，stone clearance is completely. Conclusion Both percutaneous nephrostomy and double-J tube insertion by retrograde ureteroscopy are effective emergency treatments for patients with ureteral calculus obstruction complicated with urinary sepsis.

Ureteral calculi Urinary sepsis Ureteroscopy Percutaneous nephrostomy

湖北省武漢市衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目資助（WX14C12）

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