李琪 肖貴華 程長(zhǎng)浩

遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗技術(shù)治療IPF并感染患者的臨床研究

李琪 肖貴華 程長(zhǎng)浩

目的 探討遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗技術(shù)治療特發(fā)性肺纖維化（IPF）并感染患者的臨床意義。方法 IPF并感染患者92例，隨機(jī)分為遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管鏡灌洗組（A組）32例，普通支氣管鏡灌洗組（B組）30例，常規(guī)治療組（C組）30例，觀察A組與B組的灌洗液回吸收量、細(xì)胞總數(shù)差異及各組患者治療前后的降鈣素原（PCT）、肺活量水平的變化；治療1周后觀察三組患者致病菌清除率的差異。結(jié)果 （1）A組的灌洗回吸收量（58±6.85）ml高于B組（51±8.3）ml，A組操作成功率96.9%高于B組80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）三組患者治療1周后的PCT水平較治療前有明顯下降，且A組較B、C組下降更明顯（P＜0.01）。三組患者肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（VC%）較治療前明顯上升，且A組VC%較B、C組組上升更明顯。（3）治療1周后A組的致病菌清除率均高于B組、C組（P＜0.05）。結(jié)論 遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗技術(shù)對(duì)治療IPF并感染具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗 特發(fā)性肺纖維化 降鈣素原

特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者由于長(zhǎng)期反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物，極易導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，易并發(fā)難治性肺部感染。目前，普通支氣管肺泡灌洗技術(shù)對(duì)IPF的診斷價(jià)值已有較多文獻(xiàn)報(bào)道［1～3］。當(dāng)IPF合并肺部感染時(shí)，患者咳嗽、咳膿痰、氣喘等癥狀加重，臨床多采用支氣管鏡深部吸痰及肺泡灌洗治療，可促進(jìn)感染吸收及疾病康復(fù)。研究認(rèn)為，遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗技術(shù)可提高肺泡灌洗治療效果［4］。作者采用遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗技術(shù)治療IPF合并肺部感染患者，觀察其臨床療效，探討應(yīng)用價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年1月1日至2015年8月1日本院IPF并感染患者92例，依據(jù)2011年IPF診治指南［5］，經(jīng)HRCT、肺功能、痰培養(yǎng)、血常規(guī)、PCT等檢查方法及特征性臨床表現(xiàn)明確診斷為IPF并肺部感染。隨機(jī)分為遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管鏡灌洗組（A組）32例，普通支氣管鏡灌洗組（B組）30例，常規(guī)治療組（C組）30例，A組32例，男20例，女12例；年齡45～74歲，平均年齡61歲。B組30例，男18例，女12例；年齡40～72歲，平均年齡59歲。C組30例，男19例，女11例；年齡50～76歲，平均年齡62歲。三組年齡、性別、例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法 （1）遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗方法：術(shù)前給予2%利多卡因局麻加咪達(dá)唑侖、芬太尼靜脈麻醉，采用奧林巴斯BF-1T40型電子支氣管鏡，全長(zhǎng)840mm，工作孔內(nèi)徑2.8mm，經(jīng)工作孔插入一特制塑料導(dǎo)管，長(zhǎng)1500mm，外徑2.5mm，內(nèi)徑1.6mm，塑料導(dǎo)管近端連接20ml一次性注射器，導(dǎo)管遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)待灌洗部位。術(shù)中常規(guī)持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，通過塑料導(dǎo)管分次注入37℃的0.9%氯化鈉注射液100ml（每次20 ml，共5次灌注、回吸收）?；匚找簶?biāo)本經(jīng)雙層無菌紗布過濾后保存，通過Neubauer血細(xì)胞計(jì)數(shù)器計(jì)數(shù)回吸收液細(xì)胞總數(shù)，且回吸收量＞40ml為操作成功。（2）治療方法：遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管鏡灌洗組（A組）在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗治療，普通支氣管鏡灌洗組（B組）在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予普通支氣管肺泡灌洗治療。常規(guī)治療組（C組）給予常規(guī)抗生素、祛痰藥物及吸痰管吸痰治療。

1.3指標(biāo)觀察 治療前及灌洗后1周常規(guī)留痰培養(yǎng)，觀察三組患者致病菌清除率（轉(zhuǎn)陰例數(shù)/痰培養(yǎng)陽性數(shù)）的差異；治療前及灌洗后1周抽血檢測(cè)血清降鈣素原水平變化；進(jìn)行治療前及灌洗后1周的肺功能檢查，觀察肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（VC%）變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1A組與B組間支氣管肺泡灌洗效果比較 A組的回吸收量明顯高于B組（P=0.0006），兩組回吸收液的細(xì)胞總數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1438）；A組回吸收成功率96.9%，顯著高于B組（P=0.036）（見表1）。

表1　兩組支氣管肺泡灌洗效果的比較

2.2三組治療前后PCT、VC%的變化 三組治療前的PCT或VC%水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組治療1周后的PCT水平較治療前均有顯著下降（P＜0.05），而治療1周后的VC%水平均有提高（P＜0.05）；A組治療后的PCT水平低于B組及C組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組治療后的VC%水平高于B組及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　三組治療前后PCT、VC%的比較

2.3三組致病菌清除率的差異 A、B、C組治療前痰培養(yǎng)陽性數(shù)分別為20、19、17例，經(jīng)分別治療1周后，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰例數(shù)為17、10、8例，A組致病菌清除率顯著高于B組與C組（P＜0.05）。而B組致病菌清除率與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與例數(shù)偏少有關(guān)。

表3　三組致病菌清除情況的比較

3　討論

臨床上，支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL）可應(yīng)用于間質(zhì)性肺疾病并感染患者的臨床診斷、預(yù)后評(píng)估及指導(dǎo)臨床治療［6，7］。BAL臨床應(yīng)用較安全，是一種可重復(fù)進(jìn)行的診療技術(shù)，其并發(fā)癥遠(yuǎn)低于支氣管鏡肺活檢及開胸肺活檢［8，9］。Strump等［10］對(duì)119例間質(zhì)性肺疾病BAL并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)研究表明，出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)生率2.5%，繼發(fā)性肺部感染0.4%，肺出血0.7%，一般無需特殊治療，多可自行恢復(fù)。遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗技術(shù)在國(guó)外已有應(yīng)用［11］，國(guó)內(nèi)是一門新興的技術(shù)，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本項(xiàng)研究通過特制塑料導(dǎo)管插入支氣管鏡的工作孔進(jìn)行液體的灌注，再通過連接導(dǎo)管的注射器進(jìn)行液體的回吸收。結(jié)果表明，采用遠(yuǎn)端導(dǎo)管灌洗技術(shù)的A組回吸收量及操作成功率均明顯高于普通灌洗組。這可能因普通支氣管肺泡灌洗時(shí)，支氣管鏡遠(yuǎn)端緊密楔入支氣管管腔，易造成管壁黏膜的機(jī)械性損傷、黏膜水腫及氣道狹窄，同時(shí)由于采用電動(dòng)負(fù)壓吸引灌洗液，因楔入處形成局部負(fù)壓過大，易引起小氣道塌陷，從而降低回吸收量。而采用遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗時(shí)，因遠(yuǎn)端的導(dǎo)管口游離于支氣管腔內(nèi)，且采用注射器手動(dòng)吸引灌洗液，負(fù)壓較小，不易造成氣道黏膜損傷，不易引起小氣道塌陷，因此這種方法可提高肺泡灌洗治療效果。本資料顯示，A組與B組回吸收液的細(xì)胞總數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗技術(shù)并不會(huì)影響灌洗液中細(xì)胞學(xué)的診斷。A組治療后的PCT水平均低于B、C組，而A組治療后的VC%水平均高于B、C組。PCT可作為判斷細(xì)菌感染嚴(yán)重程度的指標(biāo)［12］，結(jié)果表明采用遠(yuǎn)端導(dǎo)管灌洗技術(shù)可使細(xì)菌感染性的炎癥恢復(fù)更快、患者肺功能恢復(fù)更好，因此灌洗治療效果更好。另外A組致病菌清除率顯著高于B、C組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)遠(yuǎn)端導(dǎo)管灌洗方法的優(yōu)勢(shì)。這也與其灌洗回吸收量更多、氣道痰液清除更充分有關(guān)。

IPF合并肺部感染患者采用遠(yuǎn)端導(dǎo)管支氣管肺泡灌洗技術(shù)，可充分解除痰液及分泌物的氣道阻塞，改善氧合，并留取更深部位的氣道分泌物標(biāo)本有利于病原學(xué)早期準(zhǔn)確診斷，從而指導(dǎo)抗生素治療。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便實(shí)用，易于推廣普及，為臨床治療IPF合并感染提供了一條新的途徑。

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Objective To investigate the clinical significance of distal bronchoalveolar lavage with plastic tubing in treatment of idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）complicated with infection. Methods The 92 IPF co-infection patients were divided into three groups randomly，with 32 cases of distal bronchoalveolar lavage group（group A），30 cases of common bronchoalveolar lavage group（group B）and 30 cases of conventional treatment group （group C）. To observe the difference about lavage fluid recycling or total number of cells between group A and group B. To observe the difference about the level of procalcitonin and vital capacity between pretherapy and post-treatment among group A，B and C. To observe the difference about pathogenic bacteria clearance afer one week treatment among group A，B and C. Results （1） The lavage recycling amount of group A（58±6.85） was higher than group B（51±8.3），success rate of operation of group A（96.9%） was higher than group B（80%）. P＜0.05 .（2）The level of procalcitonin after one week treatment was lower than that of pretherapy among three groups，and the group A declined more obviously compared with the other two groups （P＜0.01）. Vital capacity of expected value percentage （VC%） after one week treatment was higher than that of pretherapy among three groups，and VC% of group A rised more obviously compared with the other two groups. （3）The rate of pathogenic bacteria clearance in group A after one week treatment was higher than in group B and C（P＜0.05）. Conclusion Distal bronchoalveolar lavage with plastic tubing in treatment of IPF combined with infection has clinical value.

distal bronchoalveolar lavage Idiopathic pulmonary fibrosis Procalcitonin

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