劉娜娜 郭敏

臨床研究

射血分數(shù)保留和降低的慢性心力衰竭臨床研究

劉娜娜 郭敏

目的 探討射血分數(shù)保留的心力衰竭（HF-PEF）與射血分數(shù)降低的心力衰竭（HF-REF）臨床特征差異。方法 選取慢性心衰患者202例作為研究對象，其中HF-PEF 151例、HF-REF 51例。每位患者均接受心臟超聲、12導同步體表心電圖、血生化及超敏C反應蛋白檢測，比較HF-PEF與HF-REF患者的臨床特征。結果 HF-PEF以心功能Ⅱ級為主，女性和高血壓所占比例、房顫發(fā)生率，體重指數(shù)均高于HFREF（P＜0.05）；HF-REF以心功能Ⅳ級為主，男性和冠心病所占比例較高（P＜0.05）。HF-REF患者的肺動脈內徑、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）均較HF-PEF大（P＜0.05）；而HF-PEF患者的室間隔厚度較HF-REF大（P＜0.05）；HF-PEF患者的E/A比值、左房內徑均小于HF-REF（P＜0.05）。HFPEF患者與HF-REF相比較，心率較慢、QRS間期較短（P＜0.05）；HF-PEF房顫多見（P＜0.05），而室性心律失常多見于HF-REF（P＜0.05）。HF-PEF患者的血肌酐、血尿素氮、血尿酸及超敏C反應蛋白均較HF-REF患者低（P＜0.05）；HF-PEF患者的總膽固醇及甘油三酯均較HF-REF患者高（P＜0.05）。結論 HF-PEF女性所占比例較HF-REF女性所占比例高，其主要病因為高血壓，房顫發(fā)生率高，以向心性肥厚為主，有明顯的舒張功能不全；而HF-REF多為男性，其主要病因為冠心病，室性心律失常多見，以離心性肥厚為主，常合并舒張功能不全。

射血分數(shù)保留的心力衰竭； 射血分數(shù)降低的心力衰竭； 臨床研究

心力衰竭（heart failure，HF）是指各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血能力受損的一組綜合征。根據(jù)左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）將心力衰竭分為射血分數(shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF，LVEF≥50%）和射血分數(shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HF-REF，LVEF≤40%），LVEF在41%～49%被稱為臨界HF-PEF。近年來，隨著社會的不斷進步和人口老齡化程度的增高，在心衰患者中HF-PEF患者數(shù)量明顯增多。目前盡管人們在HF-REF診斷和治療方面取得了很大的進步，但對HF-PEF患者仍缺乏有效的治療方案，將治療HF-REF的方法用于治療HF-PEF效果卻不明顯[1-3]。因此，研究兩種不同類型心衰的臨床特點有著極其重要的意義。本研究通過對HF-PEF和HF-REF患者病因與發(fā)病機制、心臟結構與功能、心電活動等進行分析比較，皆在探討HF-PEF和HF-REF臨床特征的差異，以提高心力衰竭的診斷、治療及預防水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2011年1月至2013年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院診斷為慢性心力衰竭患者202例，其中HF-PEF患者151例、HF-REF患者51例。所有患者的診斷均依據(jù)2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南。入選患者年齡均＞18周歲，心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級（按照紐約心臟病協(xié)會分級），均排除先天性心臟病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、瓣膜病、心包積液、大量胸腔積液、慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、痛風、感染、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全及急性心力衰竭患者等。所有患者均知情同意，并配合完成相關檢測。

1.2 方法

1.2.1 血生化指標及超敏C反應蛋白檢測 202例患者均在空腹8 h后次日清晨抽取肱靜脈血，分裝于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）抗凝試管及檸檬酸鈉抗凝試管中用于后續(xù)檢測。血尿酸（UA）、肌酐（CR）、尿素氮（BUN）分別采用尿酸酶法、酶法及紫外顯色酶法測定，由羅氏公司提供的試劑和羅氏MODULAR-P800型生化分析儀檢測。超敏C反應蛋白（hs-CRP）、血糖（GLU）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）及血清電解質由日本產Hitachi 7100全自動血液分析儀進行測定。上述檢測均由專業(yè)技術人員完成。

1.2.2 12導同步體表心電圖檢測 202例患者，在安靜狀態(tài)下，采用日本光電ECG-1350c十二導自動分析心電圖機記錄患者在靜息狀態(tài)下平臥位12導心電圖，并記錄其心率、QT間期、QRS間期、心律失常等。

1.2.3 心臟彩色多普勒超聲檢測 采用 HPSONOS5500型彩色多普勒超聲心動圖對202例患者進行心臟彩色多普勒超聲檢測，測量室間隔厚度、二尖瓣舒張早期血流速度（E峰）、二尖瓣舒張晚期血流速度（A峰）、二尖瓣舒張早期血流速度與二尖瓣舒張晚期血流速度比值（E/A），左房內徑、肺動脈內徑、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）和左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究中的所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 17.0軟件完成。應用K-S做正態(tài)性檢驗，計量資料服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的以±s表示，兩組間的比較應用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，兩組間的率或構成比的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 與HF-REF患者相比較，HF-PEF患者中，女性、高血壓、心功能Ⅱ級患者所占比例較大，且體重指數(shù)較大（P＜0.05）；而心功能Ⅳ級患者、有吸煙史和冠心病病史者所占比例較小（P＜0.05）；但HF-PEF與HF-REF患者入院年齡及糖尿病所占比例的比較，未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 心臟超聲指標比較 與HF-PEF患者相比較，HF-REF患者的E/A比值、左房內徑、肺動脈內徑、LVEDD及LVESD較大（P＜0.05）；而HF-PEF患者的室間隔厚度較HF-REF患者的厚，且A峰較HF-REF患者大（P＜0.05）。見表2。

2.3 心電活動指標比較 HF-PEF患者較HFREF患者的心率慢、QRS間期短（P＜0.05）；在HFPEF患者中，QRS間期≥120 ms患者占7.95%，而HF-REF患者中，QRS間期≥120 ms患者占33.33%；HF-PEF患者的QT間期與HF-REF患者相比較，未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。此外，HF-PEF患者容易發(fā)生房顫，而HF-REF患者室性心律失常多見。見表3。

2.4 血生化指標及超敏C反應蛋白比較 與HFREF患者的血肌酐、血尿素氮、血尿酸及超敏C反應蛋白水平相比較，HF-PEF患者的這四項指標均較低（P＜0.05）；HF-PEF患者的總膽固醇、甘油三酯及血鈉均高于HF-REF患者（P＜0.05），但HFPEF患者與HF-REF患者低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、血鉀及血鈣比較，未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表4。

表1 HF-PEF與HF-REF患者的一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 HF-PEF與HF-REF患者的一般資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

心功能分級Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級HF-PEF 151 64.50±11.75 87（57.6）/64（42.4） 67（44.3） 94（62.3） 44（29.1） 36（23.8） 26.99±4.03 66（43.7） 64（42.4） 21（13.9）HF-REF 51 61.98±8.99 40（78.4）/11（21.6） 32（62.7） 19（37.3） 19（37.3） 20（39.2） 25.10±3.46 4（7.9） 20（39.2） 27（52.9）t/χ2值 1.400 7.076 5.150 9.665 1.170 4.497 3.231 P值 0.163 0.008 0.023 0.002 0.279 0.034 0.002組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性/女性 冠心病 高血壓 糖尿病 吸煙史 體重指數(shù)（kg/m2）21.656 0.158 32.064 0.000 0.691 0.000

3 討論

心力衰竭是一個復雜的臨床綜合征，其發(fā)病率及死亡率均高，已成為一個重要的公共健康問題。常見的心力衰竭病因有高血壓、冠心病、糖尿病等。HF-PEF多發(fā)生于老年、女性、高血壓患者，且體重指數(shù)值較高者更為多見，冠心病和有吸煙史患者較少見[4-6]。在本研究中，HF-PEF患者女性和高血壓所占比例均高于HF-REF患者，HF-REF男性患者和冠心病所占比例較HF-PEF高，這與陽維德等[7]及Scantlebury等[8]的研究結果一致。HF-PEF多發(fā)生于老年、女性患者，這主要是與心室-血管耦合異常及其所導致的大動脈僵硬有關。Thais等[9]對老年和女性HF-PEF患者的研究結果顯示，即使是沒有心血管疾病的高齡患者，由于心室-血管耦合異常也會致使動脈僵硬度增加和左室收縮末期容量降低，從而導致HF-PEF的發(fā)生。高血壓可導致壓力負荷增加，引起心室肥厚，從而導致心室順應性減低及充盈障礙，易發(fā)生HF-PEF。此外，冠狀動脈病變可引起心肌的缺血、壞死，導致心臟的收縮功能嚴重受損，從而出現(xiàn)肺循環(huán)淤血、心排血量下降，最終導致HF-REF的發(fā)生、發(fā)展。

近年來，一些研究[10-12]發(fā)現(xiàn)，血尿酸與慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展及預后相關，可反映機體的氧化應激狀況。血尿酸是嘌呤代謝的終產物，由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物及食物中的嘌呤經黃嘌呤氧化酶的作用分解產生。在黃嘌呤的氧化過程中產生活性氧；活性氧可通過信號通路介導心肌細胞的肥大和凋亡，通過滅活一氧化氮等機制導致內皮功能障礙。此外，炎癥反應可致心肌細胞壞死、心室重構、內皮功能障礙，也是慢性心力衰竭的一個獨立危險因素[13]。在本研究中，HF-PEF患者的血尿酸、超敏C反應蛋白均低于HF-REF患者（P＜0.05），這或許提示HF-REF患者可能有較高的氧化應激和炎癥反應，有待于擴大樣本量進一步研究證實。

表2 HF-PEF與HF-REF患者的心臟超聲參數(shù)比較（±s）

表2 HF-PEF與HF-REF患者的心臟超聲參數(shù)比較（±s）

注：E峰：二尖瓣舒張早期血流速度；A峰：二尖瓣舒張晚期血流速度；LVEDD：左室舒張末期內徑；LVESD：左室收縮末期內徑；LVEF：左室射血分數(shù)。

LVEF（%）HF-PEF 151 10.78±1.08 66.90±20.26 85.65±20.10 0.81±0.31 42.70±10.62 20.41±1.51 48.56±5.91 27.01±5.15 57.45±5.01 HF-REF 51 10.09±1.26 85.25±26.16 66.04±26.50 1.45±0.79 56.29±11.52 23.04±3.32 64.57±8.90 46.12±11.56 34.47±5.62 t值 -2.135 -3.378 2.906 -3.124 -3.047 -2.683 -1.573 -1.731 25.926 P值組別 例數(shù) 室間隔厚度（mm）E峰A峰（cm/s） （cm/s）E/A 左房內徑（mm）肺動脈內徑（mm）LVEDD（mm）LVESD（mm）0.033 0.001 0.004 0.002 0.003 0.008 0.042 0.037 0.000

表3 HF-PEF與HF-REF患者的心電活動參數(shù)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表3 HF-PEF與HF-REF患者的心電活動參數(shù)比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 心率（次/min） QRS間期（ms） QRS間期≥120 ms QT（ms） 心房顫動 室性心律失常HF-PEF 151 76.28±14.72 94.00±30.34 12（7.95） 381.60±42.85 19（12.6） 2（1.3）HF-REF 51 84.78±14.48 104.70±22.99 17（33.33） 378.30±54.84 1（2.0） 4（7.8）t/χ2值 -3.608 -2.893 19.983 0.271 4.822 12.628 P值 0.001 0.004 0.000 0.787 0.028 0.006

表4 HF-PEF與HF-REF患者的血生化指標及超敏C反應蛋白比較（±s）

表4 HF-PEF與HF-REF患者的血生化指標及超敏C反應蛋白比較（±s）

超敏C反應蛋白（mg/L）HF-PEF 151 3.99±0.96 1.90±1.32 2.21±0.80 5.97±2.39 87.16±38.79 6.52±2.56 350.11±100.73 4.02±0.44 140.55±2.87 2.26±0.14 4.68±1.17 HF-REF 51 3.57±0.93 1.20±0.66 2.00±0.76 6.19±2.75 96.03±38.80 7.72±3.35 396.91±134.30 4.05±0.52 139.45±3.35 2.24±0.15 12.64±4.37 t值 2.606 3.380 1.551 -0.475 -1.613 -2.346 -2.625 -0.379 2.101 0.735 -4.727 P值 0.011 0.001 0.125 0.636 0.041 0.022 0.009 0.706 0.039 0.464 0.000組別 例數(shù) 總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）血尿酸（μmol/L）血鉀（mmol/L）血鈉（mmol/L）血鈣（mmol/L）

HF-PEF和HF-REF患者均存在心臟結構的改變。本研究顯示，HF-REF患者的肺動脈內徑、LVEDD、LVESD及左房內徑均較HF-PEF患者大（P＜0.05）；而室間隔厚度較HF-PEF小（P＜0.05）。HF-PEF患者在病理學上的變化主要表現(xiàn)為向心性肥厚，這是由于HF-PEF患者往往心臟的后負荷過重，引起心室壁張力增加、心室壁及室間隔增厚，最終導致向心性肥厚[14,15]。HF-REF患者在病理生理學上的變化為離心性肥厚，心肌在長期過度的容量負荷作用下，舒張期心室壁的張力持續(xù)增加，心室腔增大。

QRS間期延長預示著心室傳導延緩，也是心室非同步收縮導致收縮功能降低的一個標志。本研究結果顯示，HF-PEF患者與HF-REF患者相比較，心率較慢、QRS間期較短，這與Lund等[16]的研究結果一致。此外，HF-PEF患者易發(fā)生房顫，而HFREF患者室性心律失常多見，這與Tsuchihashi等[17]的研究報道一致。心臟舒張功能障礙時，由于左心室舒張功能降低，可導致左心房排空減少，心房壓力增高，使左房和肺靜脈代償性擴張；心房擴張和牽拉可導致心房電重構，使心房不應期縮短或增加心房不應期離散，從而觸發(fā)房顫。HF-REF患者常見病因為冠心病。此病變易導致心室肌缺血、缺氧、梗死和梗死后瘢痕形成，使心室肌異常自律性增高或折返形成，觸發(fā)室性心律失常。

綜上所述，HF-PEF患者女性所占比例較HFREF女性所占比例高，主要病因為高血壓，房顫發(fā)生率高，以向心性肥厚為主，有明顯的舒張功能不全。而HF-REF患者多為男性，主要病因為冠心病，室性心律失常多見，以離心性肥厚為主，或許常合并舒張功能不全。對于HF-PEF的發(fā)生機制等有待于進一步研究探討。

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The clinical study of patients with chronic heart failure with preserved and reduced ejection fraction

LIU Na-na，GUO Min.Department of Cardiology，People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China

GUO Min，E-mail：guominxj26@126.com

Objective To investigate the difference of the clinical characteristics of patients with chronic heart failure with preserved ejection fraction（HF-PEF）and reduced ejection fraction（HF-REF）.Methods202 patients with chronic heart failure in our study were analyzed retrospectively，including 151 patients with HF-PEF（LVEF≥50%）and 51 patients with HF-REF（LVEF≤40%）.Each patient

examinations of echocardiography，electrocardiogram，blood routine，blood biochemistry and hs-CRP.The clinical characteristics of HF-PEF and HF-REF were compared.ResultsThe cardiac function of most patients with HF-PEF was NYHA classⅡ. The proportion of female and hypertension，the incidence of atrial fibrillation，and body mass index of patients with HF-PEF were higher than those of patients with HF-REF.The cardiac function of most patients with HFREF was NYHA classⅣ.The proportion of male and coronary heart disease of patients with HF-REF was higher than those of patients with HF-PEF.Pulmonary artery diameter，LVEDD，LVESD of patients with HF-REF were larger than those of patients with HF-PEF（P＜0.05）.The interventricular septum thickness of patients with HFPEF were larger than that of patients with HF-REF（P＜0.05）.E/A ratio and left atrial diameter of patients with HF-PEF were smaller than those of HF-REF（P＜0.05）.Heart rate of patients with HF-PEF is lower than that of patients HF-REF（P＜0.05）.QRS wave of patients with HF-PEF is narrower than that of patients with HF-REF（P＜0.05）.The incidence of atrial fibrillation was higher in patients with HF-PEF（P＜0.05），but the incidence of ventricular arrhythmia was higher in patients with HF-REF（P＜0.05）.Serum creatinine，blood urea nitrogen，blood uric acid and hs-CRP of patients with HF-PEF were lower than those of patients with HF-REF（P＜0.05）. Total cholesterol and triglyceride in patients with HF-PEF was higher than those of patients with HF-REF（P＜0.05）.ConclusionPatients with HF-PEF are more likely to have a higher proportion of female，and have a history of hypertension，higher incidence of atrial fibrillation，concentric hypertrophy，and severe diastolic dysfunction compared with patients with HF-REF.Patients with HF-REF are more likely to be male，and have a history of coronary heart disease，higher incidence of ventricular arrhythmia，eccentric hypertrophy，and often concurrent with diastolic dysfunction compared with patients with HF-PEF.

Heart failure with preserved ejection fraction； Heart failure with reduced ejection fraction；Clinical study

830001 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內科

郭敏，E-mail：guominxj26@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.014

R541.6

A

1672-5301（2016）04-0340-05

2015-11-01）