向常清 周敬群 楊維華 劉建華 張波

病例討論

左側(cè)旁道合并永存左上腔靜脈畸形的射頻消融一例

向常清 周敬群 楊維華 劉建華 張波

導(dǎo)管消融術(shù)； 左側(cè)旁道； 永存左上腔靜脈

1 病例資料

患者男性，66歲，因“陣發(fā)性心悸30余年，加重半年”入院。發(fā)作時(shí)心電圖示：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。食管調(diào)搏示“左側(cè)旁道伴陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速”。查體：血壓110/ 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺無干濕啰音，心率80次/min，律齊，無雜音，心界不大，雙下肢無水腫。入院診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。在局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈送入導(dǎo)引鋼絲時(shí)，見導(dǎo)引鋼絲走行于脊柱左側(cè)，繼續(xù)推送導(dǎo)引鋼絲，經(jīng)冠狀靜脈竇走行向右側(cè)進(jìn)入右房及下腔靜脈，左鎖骨下靜脈造影（圖1），判斷患者合并永存左上腔靜畸形（persistent left superior vena cava，PLSVC）。經(jīng)左上腔逆行置入冠狀靜脈竇（CS）標(biāo)測(cè)電極（圖2），將冠狀竇電極尾線與多導(dǎo)電生理記錄儀連接時(shí)與常規(guī)順序相反。竇性心律時(shí)，激動(dòng)順序呈向心性。在右心室S1S1刺激下，逆?zhèn)餍姆考?dòng)呈偏心性，CSd V-A融合且A提前最為明顯。心室及心房電極機(jī)械刺激誘發(fā)窄QRS心動(dòng)過速，頻率165次/min，逆?zhèn)餍姆考?dòng)呈偏心性，且CS1-2最早。電生理診斷：左側(cè)壁隱匿性旁道伴陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，大頭電極在冠狀竇2極距冠狀竇口4.0 cm處V-A融合且A波明顯提前。20 W功率放電4 s時(shí)，CSd V-A分離，持續(xù)放電25 W×1 min、30 W×1 min阻抗升高并自動(dòng)斷電。重復(fù)右心室S1S1刺激，V-A呈向心性傳導(dǎo)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功。

圖1 左鎖骨下靜脈造影示PLSVC

2 討論

圖2 逆行放置冠狀竇標(biāo)測(cè)電極

導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為治療快速性心律失常的安全而有效的方法[1-3]。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速通常見于無器質(zhì)性心臟病患者，但合并Ebstein畸形、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等也有報(bào)道[4]。對(duì)這些患者進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融時(shí)會(huì)明顯增加手術(shù)難度。本文報(bào)道射頻導(dǎo)管消融術(shù)中發(fā)現(xiàn)l例左側(cè)旁道房室折返性心動(dòng)過速合并PLSVC，以期增加心電生理醫(yī)師對(duì)合并器質(zhì)性心臟病患者導(dǎo)管射頻消融的了解，提高手術(shù)成功率。

永存左上腔靜脈發(fā)生在0.3%的健康人群和5.0%的先天性心血管畸形患者中[5]。這一變異緣于胚胎發(fā)育后期，左右前主靜脈之間的吻合支發(fā)育障礙時(shí)，左心總靜脈和心前靜脈沒有退化，促使左Cuvier管發(fā)育成為左上腔靜脈即PLSVC[6]。根據(jù)流入心腔的部位不同，PLSVC分為3種類型：流入冠狀靜脈竇型、流入左心房型和流入右心房型。其中流入冠狀靜脈竇型最常見，CT圖像上可見左側(cè)頭臂靜脈沿縱隔左側(cè)、主動(dòng)脈弓外側(cè)下行，與左頭臂靜脈相似，但是追蹤其走行最終注入右心房后方擴(kuò)張的冠狀靜脈竇[5,6]。左上腔靜脈與右上腔靜脈同時(shí)存在的患者占90%，僅10%合并右上腔靜脈缺如。由于單純PLSVC的血流動(dòng)力學(xué)改變不顯著，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因而術(shù)前診斷較困難。PLSVC超聲心動(dòng)圖的檢出率為25.5%，心導(dǎo)管檢查和心血管造影的檢出率為87.0%，CT或MRI檢查可提高診斷率[7]。

PLSVC作為一種先天性心臟血管畸形，在導(dǎo)管消融治療快速性心律失常發(fā)生中占0.5%[8]，由于解剖結(jié)構(gòu)變異，手術(shù)難度大，復(fù)發(fā)率高。PLSVC引起冠狀靜脈竇擴(kuò)張，竇口心房肌纖維排列紊亂為折返形成提供條件，故PLSVC合并的陣發(fā)性室上速多為左側(cè)旁道或房室結(jié)雙徑路引起，右側(cè)旁道較少見[9]。

行左鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，指引導(dǎo)絲反復(fù)向上進(jìn)入頸內(nèi)靜脈或經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)向下呈直角沿脊柱左緣走行，應(yīng)及時(shí)考慮到患者存在PLSVC，同時(shí)應(yīng)高度警惕穿刺誤入左鎖骨下動(dòng)脈[9]。左鎖骨下靜脈穿刺后，在放置鞘管之前，排除誤穿鎖骨下動(dòng)脈，以及判斷是否存在PLSVC對(duì)避免嚴(yán)重并發(fā)癥有重要的臨床意義。具體方法：①穿入左鎖骨下動(dòng)脈，導(dǎo)絲可進(jìn)入升主動(dòng)脈達(dá)主動(dòng)脈根部，或?qū)Ыz直接進(jìn)入降主動(dòng)脈，進(jìn)入降主動(dòng)脈后透視下特征是導(dǎo)絲在脊柱左側(cè)下行。②如回抽血液為暗紅色，進(jìn)導(dǎo)絲前緩慢冒血，為靜脈血，考慮患者合并PLSVC；如回抽血液為鮮紅色，進(jìn)導(dǎo)絲前快速噴血，為動(dòng)脈血，考慮穿入左鎖骨下動(dòng)脈。③合并PLSVC時(shí)，穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈的主要特征為，導(dǎo)絲進(jìn)入血管后經(jīng)脊柱左側(cè)緣下行并走行向右，并經(jīng)冠狀竇進(jìn)入右心房及下腔靜脈。④左鎖骨下靜脈造影顯示PLSVC典型走行軌跡。

PLSVC應(yīng)與左頭臂靜脈畸形鑒別，前者繼續(xù)沿肺動(dòng)脈左前方下降，在心房水平向后內(nèi)，沿心包后房室溝行走進(jìn)入冠狀竇，而后者最終匯入上腔靜脈[10]。左頭臂靜脈變異最終匯入上腔靜脈或與右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，異常的頭臂靜脈有時(shí)與PLSVC不易鑒別[11]。

［1］鮑曉梅，郭艾武，陳潤(rùn)祥，等.射頻消融治療快速心律失常244例臨床分析.中國(guó)心血管病研究，2007，5：130-131.

［2］趙戰(zhàn)勇，李志忠，張京梅，等.射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥，2013，8：764-766.

［3］莊曉華，桂燕萍，徐濤，等.頻發(fā)室性早搏射頻消融治療后左室功能和結(jié)構(gòu)變化的觀察.疑難病雜志，2012，11：653.

［4］楚建民，王方正，張奎俊，等.射頻消融治療先天性心臟病伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速.中華心律失常學(xué)雜志，1998，6：105-107.

［5］Cha EM，Khoury GH.Persistent left superior vena cava.Radiologic and clinical significance.Radiology，1972，103：375-381.

［6］郭啟勇.實(shí)用放射學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：435-436.

［7］石桂良，劉志敏，鄧新桃，等.永存左上腔靜脈畸形患者行起搏器植入術(shù)研究分析.中華心律失常學(xué)雜志，2014，18：45-48.

［8］ Irwin RB，Greaves M，SchmittM.Leftsuperiorvenacava：revisited.Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2012，13：284-291.

［9］陳寧，李玉東，楊守忠，等.右側(cè)旁道并永存左上腔靜脈畸形的射頻消融7例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30：1116-1118.

［10］李文，王政國(guó).左頭臂靜脈畸形一例.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2001，2：50-51.

［11］甘雄輝，劉惕生，李智稀.永存左上腔靜脈變異1例報(bào)告.廣西醫(yī)學(xué)雜志，2011，33：648-649.

Radiofrequency catherter ablation of left sided accessory atrioventricular pathway with persistent left superior vena cava in 1 patient

Catherter ablation； Left sided accessory atrioventricular pathway； Persistent left superior vena cava

443001 湖北省宜昌市，三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.025

R543.6

B

1672-5301（2016）01-0093-02

2015-07-17）