沈菲 蘇晞 劉成偉 張治平 吳明祥

臨床研究

右美托咪定在主動(dòng)脈夾層術(shù)前低氧血癥未行機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

沈菲 蘇晞 劉成偉 張治平 吳明祥

目的 觀察右美托咪定在主動(dòng)脈夾層術(shù)前低氧血癥患者中應(yīng)用的臨床效果。方法 我院2012年1月至2013年7月入院診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）243例，其中Standford A型104例、Standford B型139例。按是否使用右美托咪定分為右美托咪定組和對(duì)照組，觀察其臨床情況，統(tǒng)計(jì)CRP、細(xì)胞因子、血沉、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類、BNP等炎性因子，需機(jī)械通氣輔助的例數(shù)，住院時(shí)間，以及是否出現(xiàn)二氧化碳潴留情況。結(jié)果 243例AAD患者中發(fā)生低氧血癥145例，按是否使用右美托咪定分為兩組，右美托咪定組68例，對(duì)照組77例。右美托咪定組患者使用右美托咪定后各項(xiàng)炎性指標(biāo)（IL-6，IL-8，TNF-α等）較前均有所下降，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并縮短了住院時(shí)間［Standford A型（17.0±13.8）d比（19.9±16.2）d，P＜0.05；Standford B型（15.0±9.8）d比（18.6±11.2）d，P＜0.05］，不引起明顯二氧化碳潴留（t=0.454，P＞0.05），改善了患者入住監(jiān)護(hù)室后的治療依從性，做到“清醒鎮(zhèn)靜”。結(jié)論 使用右美托咪定可改善主動(dòng)脈夾層尚未手術(shù)治療患者因低氧血癥引起的煩躁、胸部不適甚至譫妄癥狀，降低炎性反應(yīng)，減少需機(jī)械通氣的例數(shù)，縮短住院時(shí)間，且無(wú)明顯呼吸抑制，不加重低氧血癥，無(wú)明顯臨床并發(fā)癥。

夾層，主動(dòng)脈； 低氧血癥； 右美托咪定； 炎性反應(yīng)

急性主動(dòng)脈夾層（AAD）是死亡率最高的心血管急癥之一[1-4]。因夾層動(dòng)脈瘤壓迫氣道或因夾層后炎性反應(yīng)并出現(xiàn)胸腔積液、肺淤血甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），影響患者呼吸功能[5]，故主動(dòng)脈夾層合并低氧血癥在臨床發(fā)生率很高。同時(shí)入住CCU的AAD患者常因無(wú)法見(jiàn)到家人、重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境、目睹周圍急性搶救事件，感焦慮、煩躁，如同時(shí)合并低氧血癥使腦供氧不足，更加重了焦慮、煩躁。煩躁和焦慮有可能導(dǎo)致患者夾層破裂引起不良后果，故在住院診治過(guò)程中，鎮(zhèn)靜、催眠治療至關(guān)重要[5,6]。右美托咪定（Dexmedetomidine）是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等特點(diǎn)，臨床常用于重癥監(jiān)護(hù)室患者的鎮(zhèn)靜、催眠治療。我院2012年1月至2013年7月共入院診斷ADD患者243例，出現(xiàn)低氧血癥145例，Standford A型89例，Standford B型66例。按是否使用右美托咪定將其分為兩組，觀察右美托咪定在主動(dòng)脈夾層術(shù)前低氧血癥患者中應(yīng)用的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選我院2012年1月至2013年7月入院診斷的ADD患者243例，出現(xiàn)低氧血癥145例。排除標(biāo)準(zhǔn)：已機(jī)械通氣輔助、低血壓及心室率緩慢、原有嚴(yán)重肺部疾病史、原有二氧化碳儲(chǔ)留的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 低氧血癥患者共145例，統(tǒng)計(jì)其一般基線資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)，是否合并高血壓、糖尿病及有吸煙史等；并統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)低氧血癥時(shí)的相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、細(xì)胞因子、血脂、血沉、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類、腦鈉肽（BNP）、PaO2/FiO2、二氧化碳分壓等，使用右美托咪定72 h后復(fù)查上述指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)低氧血癥后需機(jī)械通氣輔助的例數(shù)、住院時(shí)間及院內(nèi)死亡率。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義 低氧血癥以PaO2/ FiO2≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為標(biāo)準(zhǔn)，ALI及ARDS以1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ALI診斷為標(biāo)準(zhǔn)。全身炎性反應(yīng)綜合征定義為任何致病因素作用于機(jī)體引起的全身炎癥反應(yīng)，且患者有2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸頻率＞20次/min或Pa－CO2＜32 mm Hg；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟細(xì)胞＞10%[5]。

1.2.3 檢驗(yàn)方法 細(xì)胞因子采用雙抗體夾心ELISA酶聯(lián)法測(cè)定，包括白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用乳膠增強(qiáng)比濁法；BNP采用常規(guī)化學(xué)發(fā)光法。其余生化指標(biāo)采用MODULAR-DP全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。

1.2.4 診治情況 入院后給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，常規(guī)控制血壓在120/70 mm Hg左右，心率在70次/min左右，給予一般鎮(zhèn)靜治療以降低全身氧耗，給予雙通道吸氧等增加氧供，低氧血癥患者予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。145例患者中67例行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，42例行外科手術(shù)治療，其余藥物治療。

右美托咪定使用情況：使用恒瑞醫(yī)藥公司生產(chǎn)的鹽酸右美托咪定，平均劑量為0.5μg·kg-1·h-1（范圍0.1～0.7），靜脈泵入，用藥時(shí)間（46.0±11.7）h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s表示，各組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 入院診斷ADD的患者243例，其中Standford A型94例、Standford B型149例，出現(xiàn)低氧血癥共145例，發(fā)生率為59.67%，其中男性111例、女性34例；Standford A型89例，Standford B型66例。145例患者中合并胸腔積液127例（87.59%）、肺淤血87例（60.00%）、肺部感染61例（42.07%），符合全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷的59例（40.69%）、符合ARDS診斷37例（25.52%）。低氧血癥發(fā)生時(shí)間為起病后（4.2±3.4）d，3～5 d為高發(fā)期。右美托咪定組與對(duì)照組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、白蛋白水平、用藥情況、是否存在胸腔積液、PaO2/FiO2方面比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。右美托咪定組和對(duì)照組hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、血沉、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類、BNP比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 用藥后各項(xiàng)指標(biāo)比較 用藥72 h后，右美托咪定組患者的hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、BNP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血沉、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類，右美托咪定組與對(duì)照組相比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。二氧化碳分壓兩組無(wú)差異，未出現(xiàn)明顯二氧化碳儲(chǔ)留。使用右美托咪定后因血壓低于90/60 mm Hg停藥2例；因低氧血癥嚴(yán)重需機(jī)械通氣輔助的8例，右美托咪定組2例、對(duì)照組6例，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 預(yù)后比較 術(shù)后脫呼吸機(jī)時(shí)間相比，外科手術(shù)后右美托咪定組為（15.0±8.7）h，對(duì)照組為（18.6± 7.6）h，對(duì)照組較右美托咪定組延遲，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后右美托咪定組為（9.0±8.5）h，對(duì)照組為（11.6±8.6）h，對(duì)照組較右美托咪定組延遲，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院時(shí)間相比：Standford A型行外科手術(shù)治療的患者住院時(shí)間，右美托咪定組為（17.0±13.8）d，對(duì)照組為（19.9±16.2）d，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Standford B型行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者住院時(shí)間，右美托咪定組為（15.0±9.8）d，對(duì)照組為（18.6±11.2）d，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即右美托咪定組外科手術(shù)和主動(dòng)脈腔隔絕術(shù)術(shù)后的住院時(shí)間均短于對(duì)照組。院內(nèi)死亡率的比較，右美托米啶組2例，對(duì)照組3例。

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較（±s）

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較（±s）

注：PaO2/FiO2：氧合指數(shù)

組別 例數(shù) 年齡（歲） （kg/m2） 男性 高血壓 糖尿病 吸煙史 使用美托洛爾體重指數(shù)使用他汀降脂白蛋白（g/L）胸腔積液PaO2/FiO2對(duì)照組 77 41.9±29.3 25.6±4.3 62 57 9 46 69 5 30.6±7.1 32 255.7±59.8右美托咪定組 68 43.4±27.1 26.9±4.9 51 51 7 47 57 4 29.7±6.9 41 245.4±62.7 t/χ2值 0.750 1.702 0.640 0.020 0.070 1.380 1.060 0.020 0.772 0.730 1.012 P值 0.319 0.091 0.424 0.893 0.789 0.240 0.303 0.879 0.441 0.394 0.313

表2 兩組患者用藥前檢驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者用藥前檢驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素6；，IL-8：白介素8；TNF-α：腫瘤壞死因子α；，BNP：B型鈉尿肽；TC：總膽固醇。

二氧化碳分壓（mm Hg）對(duì)照組 77 55.8±34.6 33.6±25.4 31.5±21.2 18.4±13.3 11.63±5.1 286.4±184.5 3.5±1.9 83.8±21.4 79.7±33.7 38.4±12.6右美托咪定組 68 57.1±29.5 36.4±27.6 29.4±22.6 17.3±12.2 12.3±7.4 262.4±172.4 4.2±2.8 82.9±17.5 74.7±29.4 40.7±13.4 t值 0.242 3.406 0.577 0.517 0.627 0.806 1.738 0.275 1.133 1.065 P值 0.809 0.524 0.565 0.606 0.532 0.422 0.085 0.784 0.259 0.289組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）IL-8（pg/ml）TNF-α（pg/ml）白細(xì)胞總數(shù)（109/L）BNP（pg/ml）TC（mmol/L）中性粒細(xì)胞（%）血沉（mm/1h末）

表3 兩組患者用藥后檢驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者用藥后檢驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素6；，IL-8：白介素8；TNF-α：腫瘤壞死因子α；，BNP：B型鈉尿肽；TC：總膽固醇。

二氧化碳分壓（mm Hg）對(duì)照組 77 44.9±21.6 16.6±12.5 20.6±16.2 12.9±6.9 8.63±4.1 196.4±134.5 5.4±2.9 79.8±23.5 61.7±26.7 40.4±13.8右美托咪定組 68 36.1±27.5 12.4±10.3 15.4±12.6 10.3±8.2 8.01±3.9 152.4±102.4 5.2±2.8 73.2±21.4 55.5±24.4 41.5±15.4 t值 2.103 2.191 2.170 2.073 0.930 2.230 0.421 1.760 1.453 0.454 P值 0.038 0.030 0.032 0.040 0.354 0.027 0.674 0.081 0.149 0.651組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）IL-8（pg/ml）TNF-α（pg/ml）白細(xì)胞總數(shù)（109/L）BNP（pg/ml）TC（mmol/L）中性粒細(xì)胞（%）血沉（mm/1h末）

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層合并低氧血癥在臨床上時(shí)有發(fā)生。本次入選患者的發(fā)生率為59.67%。患者入住CCU后常感焦慮、煩躁，尤其是合并低氧血癥的患者因可能合并腦供氧不足，故焦慮、煩躁癥狀尤為明顯。焦慮和煩躁可能引起患者夾層進(jìn)展、破裂等不良后果，故在住院診治過(guò)程中，鎮(zhèn)靜、催眠治療尤為重要[6]。在臨床鎮(zhèn)靜治療時(shí)有多種鎮(zhèn)靜藥物選擇，但有時(shí)小劑量無(wú)法達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，加大劑量又可能出現(xiàn)呼吸或循環(huán)抑制。特別是已經(jīng)存在低氧血癥的主動(dòng)脈夾層患者，鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中需嚴(yán)密注意呼吸功能，避免出現(xiàn)呼吸抑制加重病情。本次觀察使用右美托咪定組患者二氧化碳分壓水平與對(duì)照組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未引起明顯的二氧化碳潴留及呼吸抑制，可以比較安全地使用于未行機(jī)械通氣的低氧血癥患者。

右美托咪定（dexmedetomidine）是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等特點(diǎn)，且無(wú)呼吸抑制的副作用，故臨床上適用于未行機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜、催眠治療[7]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定還具有心臟、腎臟和腦的保護(hù)作用[8-10]。

本次觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患者的hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、BNP低于對(duì)照組，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。主動(dòng)脈夾層發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)全身急性炎性反應(yīng)，急性炎性反應(yīng)的患者血漿中TNF-α、IL-6和IL-8水平持續(xù)升高，并且與器官損傷嚴(yán)重程度存在明顯相關(guān)性。IL-6在損傷中早期表達(dá)增高，可以通過(guò)促炎癥反應(yīng)激活多種組織因子，增加一氧化氮（NO）、氧自由基的表達(dá)。誘發(fā)和放大炎癥反應(yīng)[11]。目前很多研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定（5μg·kg-1·h-1）對(duì)多種原因引起的急性肺損傷都能夠明顯地降低TNF-α、IL-1B和IL-6等炎癥因子的表達(dá)，并推斷右美托咪定抗炎作用及對(duì)創(chuàng)傷肺的保護(hù)作用與激活α2受體有關(guān)，認(rèn)為α2受體激動(dòng)劑抗炎作用可能與巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞調(diào)節(jié)炎癥因子的產(chǎn)生有關(guān)[10,11]。同時(shí)右美托咪定能夠顯著降低支氣管肺泡灌洗液中PMN濃度，降低肺組織中性粒細(xì)胞滲出，也能夠降低損傷肺的通透性，降低肺濕/干質(zhì)量比，減輕肺水腫[12,13]，有利于改善低氧血癥癥狀和預(yù)后。本次觀察亦發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組術(shù)后的機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組。

綜上所述，右美托咪定能有效改善患者因低氧血癥引起的緊張、煩躁、焦慮癥狀，不導(dǎo)致明顯二氧化碳儲(chǔ)留，減少需機(jī)械輔助例數(shù)，持續(xù)靜脈泵注可有效降低血清IL-6和IL-8等炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，降低肺泡中中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和減輕肺水腫，對(duì)炎性反應(yīng)引起的肺損傷導(dǎo)致低氧血癥能夠起到一定的保護(hù)作用[11,14]。使用右美托咪定對(duì)改善主動(dòng)脈夾層合并低氧血癥患者住院期間的依從性、降低機(jī)械輔助例數(shù)、縮短住院時(shí)間有幫助。

本研究樣本量有限，為回顧性研究，且由于臨床實(shí)際工作的局限，檢驗(yàn)指標(biāo)抽取時(shí)間不完全統(tǒng)一，同時(shí)亦無(wú)近期及遠(yuǎn)期隨訪統(tǒng)計(jì)資料，故結(jié)論有一定局限性。有待于更多前瞻性的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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The application of Dexmedetomidine in the preoperative hypoxemia in patients with aortic dissection

SHEN Fei，SU Xi，LIU Cheng-wei，et al.CCU，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

Objective To investigate the application of Dexmedetomidine in the preoperative hypoxemia in patients with aortic dissection.MethodsBetween 2012 January to 2013 July，243 cases of acute aortic dissection（AAD）patients were observed，including 104 cases of Standford A type and 139 cases of Standford B type. All the patients were divided into two groups according to the usage of Dexmedetomidine or not.The C-reaction protein（CRP）level，cytokines level，erythrocyte sedimentation rate（ESR），white blood cell count and classification of neutrophils，inflammatory cytokines level，mechanical ventilation ratio，hospitalization days and Carbon dioxide retention ratio were analyzed between the two groups.ResultsThe total number of hypoxemia were 145 cases，68 cases in the Dexmedetomidine group and 77 cases in the control group.The inflammatory cytokines（IL-6，IL-8，TNF-α and so on）level of the Dexmedetomidine group was reduced after treatment and the difference were significant to the control group.The using of Dexmedetomidine can reduce hospitalization days［（17.0±13.8）d vs（19.9±16.2）d between Standford A type，P＜0.05，（15±9.8）d vs（18.6±11.2）d between Standford type，P＜0.05］，improve the compliance of patients，and may not cause Carbon dioxide retention.ConclusionThe using of Dexmedetomidine in the preoperative hypoxemia in patients with aortic dissection can reduce inflammation reaction，decrease mechanical ventilation ratio and shorten hospitalization days without obvious clinical complications.

Aortic dissection； Hypoxemia； Dexmedetomidine； Inflammation reaction

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院CCU

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.019

R543.1

A

1672-5301（2016）01-0071-04

2015-09-10）