陳亭杰 楊鋒

臨床研究

PCI患者術(shù)后即刻心肌血流儲備分數(shù)和腦鈉尿肽水平對患者預后的影響

陳亭杰 楊鋒

目的 探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者術(shù)后即刻心肌血流儲備分數(shù)（FFR）和腦鈉尿肽（BNP）水平對患者預后的影響。方法 納入入院后6 h行PCI術(shù)的急性心肌梗死患者63例，患者均順利完成PCI術(shù)。在支架植入后即刻進行FFR檢測，并在術(shù)后24 h內(nèi)進行BNP水平檢測。術(shù)后對患者進行為期12個月的臨床隨訪，觀察患者主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生情況，并分析MACE發(fā)生與術(shù)后即刻FFR及BNP之間的聯(lián)系。結(jié)果 隨訪期間共有3例患者死亡，38例患者發(fā)生MACE。BNP水平與MACE發(fā)生率存在正相關(guān)（rs=0.783，P＜0.05）；術(shù)后即刻FFR與MACE發(fā)生率存在負相關(guān)（rs=-0.875，P＜0.05）。FFR的ROC曲線下面積為0.807（P＜0.05），面積的95%CI為0.769～0.950；BNP的ROC曲線下面積為0.856（P＜0.05），面積的95%CI為0.731～0.911。FFR與BNP拐點分別為0.91和286.75 ng/L。多元Logistic回歸分析顯示，即刻FFR和BNP水平為PCI術(shù)后1年MACE發(fā)生的獨立預測因子（P＜0.05）。結(jié)論 對接受PCI術(shù)的急性心肌梗死患者進行術(shù)后即刻FFR及BNP水平檢測，能夠有效預測患者術(shù)后1年內(nèi)MACE的發(fā)生情況，值得推廣。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 急性心肌梗死； 心肌血流儲備分數(shù)； 腦鈉尿肽； 預測

腦鈉尿肽（BNP）屬于利鈉肽的一種，具有利尿、利鈉、降血壓、增強心肌收縮力等多種作用[1,2]。急性心肌梗死具有較高的臨床死亡率，存活的患者再發(fā)心梗等心血管事件的發(fā)生率亦明顯升高[3]。目前研究認為，急性心肌梗死后發(fā)生心室重構(gòu)是造成臨床多種并發(fā)癥的一個主要因素[4]。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死發(fā)生后，患者BNP往往顯著升高，因此推測急性心肌梗死患者BNP升高與急性心肌梗死后主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生存在一定的聯(lián)系[5]。心肌血流儲備分數(shù)（FFR）臨床上主要用于確定冠狀動脈介入（PCI）術(shù)中是否存在中等程度狹窄病變以及如何植入支架[6]。此外，還有研究認為該指標能夠評價患者從血運重建中的獲益程度[7]。為進一步探討PCI患者術(shù)后即刻FFR和BNP水平對患者預后的預測作用，本研究對我院收治的63例急性心肌梗死患者進行了臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入進行PCI術(shù)的急性心肌梗死患者63例，均為我院2010年1月至2014年6月收治的手術(shù)病例。患者年齡52～69（56.6±4.7）歲。所有患者均自愿參加本次研究并簽字同意。

1.2 納入標準 ①符合心肌梗死臨床診斷標準者；②入院后6 h內(nèi)行PCI者；③術(shù)前未進行任何溶栓治療者。

1.3 排除標準 ①急性心肌梗死，但入院后典型胸痛明顯緩解，血流動力學穩(wěn)定者；②患者及家屬不愿行PCI術(shù)；③患者有PCI術(shù)禁忌證，如血小板減少、腎功能不全等。

1.4 研究方法 ①FFR檢測：首先采用7 Fr指引導管對梗死相關(guān)動脈進行造影，以明確病變的部位及閉塞的程度。于罪犯血管病變處放置雷帕霉素洗脫支架，體外連接0.014英寸壓力導絲并調(diào)零，經(jīng)指引導管送至支架遠端3～4 cm處，并經(jīng)肘靜脈注射腺苷。當冠狀動脈誘發(fā)出最大充血狀態(tài)并達到穩(wěn)定狀態(tài)后，檢測冠狀動脈遠端壓力（pd），同時冠狀動脈導管檢測主動脈壓力（pa），計算FFR值：FFR=pd/pa。②BNP檢測：患者于PCI術(shù)后24 h內(nèi)采集肘靜脈血5 ml，經(jīng)離心機以3000 r/min離心15 min后得到上層血清，置于-20℃冰箱內(nèi)待用。③術(shù)后對患者進行為期12個月的臨床隨訪，觀察隨訪期間患者死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭及心源性休克等情況。其中，支架內(nèi)再狹窄的診斷標準為冠狀動脈造影提示原支段直徑狹窄超過50%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)處理及分析。連續(xù)變量用±s表示，分類變量用百分比（%）表示，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析，相關(guān)分析采用二分類Logistic回歸分析，ROC曲線確定指標的預測特性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

63例患者PCI術(shù)后即刻FFR均＞0.75。其中66.67%（42/63）的患者放置支架后即刻FFR≥0.91。

術(shù)后隨訪期間共有3例患者死亡，38例患者發(fā)生MACE。3例死亡患者的死亡時間分別為術(shù)后1周、3周和5周，死亡原因不明。38例發(fā)生MACE患者中，死亡3例，再發(fā)急性心肌梗死35例，其中13例患者經(jīng)冠脈造影證實存在支架內(nèi)再狹窄，行靶病變再次血運重建。有無發(fā)生MACE的患者性別、年齡、糖尿病、高血脂癥、高血壓史等比較均未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 有無發(fā)生MACE患者一般資料比較（±s）

表1 有無發(fā)生MACE患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 糖尿病 高脂血癥 高血壓無MACE組 25 14/11 56.7±5.0 12 16 15有MACE組 38 21/17 56.9±4.6 17 22 20 χ2/t值 0.003 0.163 0.065 0.235 0.332 P值 0.954 0.435 0.799 0.628 0.565

雙變量相關(guān)分析顯示，BNP水平與MACE發(fā)生率存在正相關(guān)（rs=0.783，P＜0.05）；術(shù)后即刻FFR與MACE發(fā)生率存在負相關(guān)（rs=-0.875，P＜0.05）。多元Logistic回歸分析顯示，即刻FFR和BNP水平為PCI術(shù)后1年MACE發(fā)生的獨立預測因子（P=0.000，P=0.002）。

ROC曲線圖見圖1、圖2。FFR的ROC曲線下面積為 0.807（P＜0.05），95%CI為 0.769～0.950；BNP的ROC曲線下面積為0.856（P＜0.05），95%CI為0.731～0.911。FFR和BNP拐點分別為0.91和286.75ng/L。

3 討論

目前，心肌血流儲備分數(shù)的理論基礎(chǔ)為“壓力-血流”。因此，F(xiàn)FR是在冠狀動脈最大擴張及心肌最大程度充血的穩(wěn)定狀態(tài)下進行檢查得到的平均主動脈壓力與冠脈內(nèi)狹窄遠端平均壓力的比值。目前研究認為，F(xiàn)FR屬于評價心外膜冠狀動脈狹窄的一個重要臨床指標[8]。與血管內(nèi)超聲檢查比較，F(xiàn)FR不受患者血壓、心率及心肌收縮力等諸多方面的影響[9]。FFR還不需要與正常的冠脈進行對比，因其已經(jīng)包括了側(cè)支循環(huán)對心肌灌注的影響，能夠應用于多支病變及單支多個病變[10]。

BNP屬于利鈉肽的一種，目前研究已經(jīng)證實其具有多種生理功能。有研究發(fā)現(xiàn)，通過分析急性心肌梗死患者基線BNP水平，能夠較為準確地預測患者遠期心血管事件的發(fā)生[11]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)，BNP能夠作為預測混合急性冠脈綜合征患者的一個獨立死亡預測指標[12]。

圖1 BNP判定MACE的ROC曲線（拐點=286.75 ng/L）

圖2 術(shù)后即刻FFR判定MACE的ROC曲線（拐點=0.91）

為進一步探討PCI術(shù)后即刻FFR和BNP水平對于患者預后的預測作用，我們對我院收治的63例急性心肌梗死患者的相關(guān)指標進行了臨床觀察。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后即刻FFR能夠有效預測急性心肌梗死患者術(shù)后MACE的發(fā)生。即刻FFR水平越高，患者心臟事件的發(fā)生率就越低，本研究界值為0.91。BNP水平與MACE的發(fā)生率存在明顯的正相關(guān)，本研究界值為286.75 ng/L，同樣能夠有效預測急性心肌梗死患者術(shù)后MACE的發(fā)生。我們認為，采用FFR評價PCI支架植入效果具有以下幾個方面的優(yōu)勢[13,14]：①通過對手術(shù)患者注射腺苷，能夠使患者的冠狀動脈達到最大的充血狀態(tài)，從而緩解支架植入后殘余壓力階差較小對血管內(nèi)壓力判斷的影響。②由于冠狀動脈粥樣硬化病變多為彌漫性，因此造影未發(fā)現(xiàn)的狹窄在支架術(shù)后仍可能有持續(xù)的壓力階差存在。此時，可以采用壓力導絲回撤技術(shù)顯示出其他病變的確切位置。此類彌漫性病變患者，PCI術(shù)后心臟事件的發(fā)生率較高。

綜上所述，對接受PCI的急性心肌梗死患者進行術(shù)后即刻FFR及BNP水平檢測，能夠有效預測患者術(shù)后1年內(nèi)MACE的發(fā)生情況，值得推廣。

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Impact of immediate postoperative FFR and BNP levels on the prognosis for patients receiving PCI

CHEN Ting-jie＊，YANG Feng.＊Department of Cardiology of the People′s Hospital of Mengzi，Mengzi 661100，China

Objective To study the impact of immediate postoperative FFR and BNP levels in the prognosis for patients of receiving PCI.MethodsAfter 6 h of admission to hospital，63 patients with acute myocardial infarction of receiving PCI were selected.PCI was successful.After stent implantation，F(xiàn)FR was immediately detected，after 24 h of surgery，BNP level was detected.During 12 months of follow-up visits，the incidence of MACE was observed.The correlation of the incidence of MACE with immediate postoperative FFR and BNP level was analyzed.ResultsDuring follow-up visits，there were 3 dead cases and 38 MACE cases.BNP level was positively correlated with the incidence rate of MACE（rs=0.783，P＜0.05），the immediate postoperative FFR level was negatively correlated with the incidence rate of MACE（rs=-0.875，P＜0.05），the area under the curve（AUC）of ROC of FFR was 0.807（P＜0.05），95%of CI was 0.769-0.950，AUC of ROC of BNP was 0.856（P＜0.05），95%of CI was 0.731-0.911.The inflection point of FFR and BNP was 0.91 and 286.75 ng/L，according to multivariate Logistic regression analysis，the immediate postoperative FFR and BNP level was the independent predictor of the incidence of MACE within one year of PCI（P＜0.05）.ConclusionFor patients with acute myocardial infarction，the detection of the immediate postoperative FFR and BNP level can efficiently predict the incidence of MACE within one year of PCI.It is worthy of promotion.

Percutaneous coronary intervention； Acute myocardial infarction； Fractional flow reserve；Brain natriuretic peptide； Prediction

661100 云南省蒙自市，蒙自市人民醫(yī)院心內(nèi)科（陳亭杰）；昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（楊鋒）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.011

R542.2+2

A

1672-5301（2016）01-0042-03

2015-07-31）