曾華東　徐繼威　張彩云等

[摘要]目的 探討二級(jí)脾蒂法腹腔鏡脾切除術(shù)在治療脾臟良性病變中的治療效果。方法 將2011年8月31日～2015年9月14日期間在我院接受治療的72例脾臟良性病變患者隨機(jī)分為對(duì)照組（36例）和觀察組（36例），其中對(duì)照組采取內(nèi)鏡下切割吻合器（Endo-GAI）法治療，觀察組接受LSSP治療，比較兩組的臨床療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)費(fèi)用方面，觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率13.89%，與對(duì)照組的36.11%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于脾臟良性病變的治療，LSSP與Endo-GAI法具有相似的療效，但LSSP手術(shù)費(fèi)用更低、并發(fā)癥更少。

[關(guān)鍵詞]脾臟良性病變；二級(jí)脾蒂法；腹腔鏡脾切除術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)]R733.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）11-211-04

脾臟良性病變屬臨床少見疾病之一，由于早期無典型臨床癥狀，未能引起足夠的重視。近年來，隨著人們健康體檢的普及以及醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，特別是影像檢查技術(shù)的進(jìn)步和完善，脾臟良性病變的檢出率不斷上升，逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。自上世紀(jì)90年代開始，腹腔鏡下脾切除術(shù)（LS）以微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕美觀、并發(fā)癥少等優(yōu)勢被廣泛用于脾臟良性病變的臨床治療，然而傳統(tǒng)內(nèi)鏡下切割吻合器（Endo-GAI）法由于需要昂貴的手術(shù)器械而無法在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣。針對(duì)Endo-GAI法的缺點(diǎn)，有人提出了二級(jí)脾蒂法腹腔鏡脾切除術(shù)（LSSP）。為了探討LSSP在治療脾臟良性病變中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持，進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年8月31日～2015年9月14日期間在我院接受治療的脾臟良性病變患者72例，均經(jīng)影像學(xué)及術(shù)后組織病理檢查明確診斷；其中男31例，女41例；年齡19～61歲，平均（44.0±8.2）歲；病程1個(gè)月～5.5年，平均（1.27±0.93）年；患病類型：脾血管瘤30例，脾囊腫15例，特發(fā)性血小板減少性紫癜10例，脾錯(cuò)構(gòu)瘤9例，脾臟梗塞8例；肝功能Child-Pugh分級(jí)均A級(jí)。所有患者均無心肺腎功能障礙、無腹部手術(shù)史及手術(shù)禁忌；并已排除合并凝血功能障礙、其他盆腹腔器官疾病以及脾臟惡性腫瘤者。將本組患者隨機(jī)分為對(duì)照組（36例）和觀察組（36例），兩組一般資料（包括性別構(gòu)成、平均年齡、病程、患病類型等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，所有研究對(duì)象均知情同意并簽字確認(rèn)。

1.2方法

所有患者均于術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)檢查，若血小板低于60×10sup>9/L，則進(jìn)行血小板懸浮液輸注；采用氣管插管全麻。觀察組采取LSSP治療，手術(shù)操作為：取側(cè)腰背部墊高10°～30°的右側(cè)斜臥位，采用四一五孔法作Trocar穿刺孔，置入腹腔鏡；常規(guī)建立氣腹，氣腹壓保持12mm Hg，常規(guī)探查腹腔，注意有無副脾。提起胃大彎，充分暴露脾臟和脾下極，利用無損傷胃鉗向右方鉗拉胃前壁，并離斷胃腸韌帶和脾胃韌帶中下段，找到脾動(dòng)脈并結(jié)扎離斷；提起結(jié)腸脾曲，依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾胃韌帶；緊靠脾臟自下而上游離脾臟二級(jí)血管，電凝鉤切開脾蒂漿凝層，用大號(hào)直角鉗分離血管分支，近端及遠(yuǎn)端分別置2個(gè)和1個(gè)鈦夾或可吸收夾后進(jìn)行離斷；上挑脾臟后按順序離斷脾腎韌帶、脾胃韌帶上部及脾膈韌帶，切下脾臟。將切下的脾臟標(biāo)本裝入無菌塑料袋經(jīng)主Trocar孔用碎宮器粉碎后或另行小切口取出脾臟送病理檢測。術(shù)畢沖洗脾窩，檢查創(chuàng)面止血情況，并置入引流管，縫合切口。對(duì)照組采取Endo-GAI法治療，在脾蒂處理上使用Endo-GAI法直接釘合離斷全部脾蒂血管，未完全離斷的可加用2～3枚可吸收夾補(bǔ)充離斷，其他處理方法與觀察組一致。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院天數(shù)及手術(shù)費(fèi)用，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量術(shù)后留置引流管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在手術(shù)費(fèi)用方面，觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率13.89%，與對(duì)照組的36.11%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

脾臟良性病變屬臨床罕見疾病之一，發(fā)病初期無典型癥狀，多為其他疾病診治或健康體檢時(shí)被意外發(fā)現(xiàn)，有癥狀者往往表現(xiàn)為左上腹疼痛、腹脹、惡心嘔吐、腹部腫塊等，部分患者可出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、腹腔出血、貧血、脾功能障礙等，嚴(yán)重者可見休克。近年來，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展及其在臨床工作中的普及，脾臟良性病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確率均較以往有了極大的提高，成為臨床治療和研究的熱點(diǎn)。

LS是脾臟良性病變的主要治療方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、傷口美觀等優(yōu)勢，且療效確切，受到臨床醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)可。目前，LS根據(jù)對(duì)脾蒂血管的處理方式不同分為Endo-GAI法和LSSP，前者是LS的經(jīng)典方法，屬于一級(jí)脾蒂離斷法，主要通過Endo-GAI將脾周韌帶一次釘合、離斷，具有方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)，但易發(fā)生脫釘、釘合不牢等情況，而增加術(shù)后脾靜脈栓塞、出血、胰漏、感染等不良后果，影響治療效果及預(yù)后。另外，Endo-GAI相關(guān)儀器價(jià)格高昂，部分患者難以承受，限制了該方法在國內(nèi)的推廣應(yīng)用。常規(guī)脾切除術(shù)中，胰腺損傷的發(fā)生率達(dá)1%～3%，但在腹腔鏡輔助下，醫(yī)師可放大脾臟局部，通過對(duì)靠近脾臟的細(xì)小血管的精細(xì)結(jié)扎，特別是二級(jí)脾蒂離斷法對(duì)脾蒂的解剖更加精細(xì)，根據(jù)脾蒂血管解剖學(xué)特點(diǎn)采用逐支分離、切斷脾動(dòng)脈的二級(jí)分支，避免了大塊結(jié)扎及二次補(bǔ)充離斷，有效減少感染、門靜脈血栓、胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)該方法在進(jìn)行脾蒂離斷時(shí)采用鈦夾和可吸收夾完成，無需借助Endo-GAI，從而大大降低了手術(shù)費(fèi)用，具有推廣價(jià)值。相關(guān)資料表明，與Endo-GAI相比，LSSP的圍手術(shù)期指標(biāo)無明顯延長，但手術(shù)費(fèi)用更低、并發(fā)癥更少。本研究結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)費(fèi)用方面，觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率13.89%，與對(duì)照組的36.11%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與資料結(jié)果一致。

在進(jìn)行LSSP手術(shù)過程中，本研究對(duì)手術(shù)體會(huì)如下：（1）注意是否存在副脾：腹腔鏡探查腹腔時(shí)應(yīng)注意是否存在脾門、胰尾等副脾。對(duì)患有血液系統(tǒng)疾病的患者行脾切除術(shù)時(shí)，尤應(yīng)注意副脾是否存在，這主要是由于副脾能夠取代脾臟的功能，進(jìn)而導(dǎo)致療效欠佳或是復(fù)發(fā)。（2）術(shù)中應(yīng)使患者保持良好體位以及適當(dāng)角度的腹腔鏡鏡頭：右側(cè)臥位以及30。腹腔鏡鏡頭能使脾臟得到充分暴露，手術(shù)醫(yī)師獲得良好的手術(shù)野，術(shù)中應(yīng)注意在暴露脾蒂時(shí)使用拔棒抬起脾下極，不可提拉或是鉗夾以免造成脾臟包膜破裂影響手術(shù)野。LSSP術(shù)中應(yīng)首先在腹腔鏡下認(rèn)清解剖層次，打開漿膜層后再疏松結(jié)締組織間分離，決不可用暴力進(jìn)行分離以免造成出血。脾膈韌帶和脾胃韌帶上部有懸吊牽拉脾臟的作用，有助于在LSSP術(shù)中擺弄脾臟位置，充分暴露脾蒂，故而留在最后進(jìn)行離斷處理。（3）脾臟取出：使用有較高強(qiáng)度和韌度的引流袋作為標(biāo)本袋，將主操作孔套管拔出后通過主操作孔放入修剪好并卷成筒狀的引流袋，展開引流袋后送脾入袋，延長主操作孔切口2cm左右，小心拉出引流袋并采用婦科碎宮器將脾臟碎成碎塊后連同袋子一起取出。

綜上所述，對(duì)于脾臟良性病變的治療，LSSP與Endo-GAI法具有相似的療效，但LSSP手術(shù)費(fèi)用更低、并發(fā)癥更少。