張步林　曾德祿　王偉等

[摘要]目的 比較經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)下經(jīng)會陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，探討發(fā)生原因及處理方法。方法 2013年1月～2015年7月我院泌尿外科收治的111例直腸指撿異常和（或）PSA>4ng/mL和（或）TRUS、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者隨機分成經(jīng)會陰組（n=56）與經(jīng)直腸組（n=55），分別予經(jīng)會陰和經(jīng)直腸系統(tǒng)性穿刺活檢，每例8～9針，隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況并比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 經(jīng)會陰組與經(jīng)直腸組前列腺癌穿刺陽性率分別為42.86%及38.74%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)會陰組與經(jīng)直腸組的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.50%及60.00%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)會陰組與經(jīng)直腸組血尿發(fā)生率分別為5.36%及25.45%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)會陰組與經(jīng)直腸組感染發(fā)生率分別為1.79%及14.55%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TRUS引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢精確、安全。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)直腸超聲；前列腺癌；活檢；并發(fā)癥；經(jīng)會陰

[中圖分類號]R445.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-163-05

經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導(dǎo)下系統(tǒng)性穿刺活檢是前列腺癌診斷及臨床處理的金標準。前列腺穿刺方式有經(jīng)直腸或經(jīng)會陰兩種途徑，盡管經(jīng)直腸前列腺穿刺是一種安全的技術(shù)，但是穿刺后可出現(xiàn)血尿、血便等輕微并發(fā)癥，偶爾出現(xiàn)危及生命的嚴重感染㈣。研究報告經(jīng)會陰穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥比經(jīng)直腸少并認為經(jīng)會陰前列腺穿刺是未來的趨勢。本研究對比分析兩種不同穿刺活檢方法術(shù)后的并發(fā)癥及并發(fā)癥的處理情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年7月我院泌尿外科具有穿刺活檢適應(yīng)證的可疑前列腺癌患者共111例，年齡40～93歲，平均（69.6±9.0）歲，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）4.32～99.78ng，mL，平均（33.15±25.06）ng/mL，前列腺體積11.93～172.52mL，平均（61.48±30.74）mL。111例患者采用隨機數(shù)字表法分為經(jīng)會陰穿刺活檢組56例（經(jīng)會陰組）和經(jīng)直腸穿刺活檢組55例（經(jīng)直腸組）。前列腺穿刺活檢的指征：（1）直腸指檢異常；（2）無法解釋的血清PSA升高（PSA>4ng/mL）；（3）TRUS、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常。兩組患者年齡、前列腺體積、PSA差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2設(shè)備

采用日立EUB-5000彩色多普勒超聲診斷儀（EUP-U533雙平面經(jīng)直腸探頭，凸陣頻率4～8MHz，線陣頻率5～10MHz）和飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀（C9-5ec端射式經(jīng)直腸超聲探頭，頻率5～9MHz）分別進行經(jīng)會陰和經(jīng)直腸途徑穿刺活檢。采用BARD自動活檢槍及16G Tru-Cut活檢針，彈射長度22mm。

1.3方法

兩組患者術(shù)前1周停服抗凝藥物，患者穿刺前均行常規(guī)前列腺直腸指檢，兩組患者若是直腸指檢異常，TRUS、CT或MRI檢查示有異常則視情況對該異常部位加穿1針。多點穿刺所得標本編號后分別放入10%的福爾馬林盛器送病檢，并注明患者姓名和穿刺部位。穿刺術(shù)后8h內(nèi)飲水3000mL。

1.3.1經(jīng)會陰穿刺 患者取截石位，墊高臀部，托起陰囊并用膠布固定，雙側(cè)大腿外展，充分暴露肛門及會陰部，采用雙平面探頭對前列腺進行常規(guī)檢查后，會陰部予局部常規(guī)消毒，參照Emiliozzi等報道的經(jīng)會陰6點前列腺穿刺活檢方法，并在其基礎(chǔ)上對雙側(cè)前列腺前區(qū)進行活檢，共8針（圖1）。患者穿刺前均排空大小便，術(shù)前不需要服用抗生素。在會陰至前列腺尖部進行局部浸潤麻醉，每側(cè)注射1%利多卡因溶液10mL。

1.3.2經(jīng)直腸穿刺 患者取左側(cè)臥位，用端射式探頭進行前列腺常規(guī)檢查后，對肛門周圍常規(guī)消毒，參照Hondy等于報道的經(jīng)典6點系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢方法，并在其基礎(chǔ)上加穿雙側(cè)外側(cè)區(qū)域，共8針（圖2）。經(jīng)直腸途徑不需麻醉，但在術(shù)前1d服用預(yù)防性抗生素，術(shù)后繼續(xù)服用抗生素2d。

1.3.3觀測指標 觀察穿刺中及穿刺后并發(fā)癥：血尿、血便、直腸出血、泌尿生殖系統(tǒng)感染、排尿困難、急性尿潴留及血管迷走神經(jīng)反射等。其中血管迷走神經(jīng)反射為穿刺過程中患者出現(xiàn)心悸，出冷汗，血壓下降。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用X²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

111例患者中有22例直腸指檢觸及結(jié)節(jié)，19例經(jīng)TRUS、CT或MRI發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)灶，共獲取了892個組織標本。其中經(jīng)會陰穿刺組56例，共452個標本，經(jīng)直腸穿刺組48例，共440個標本。經(jīng)會陰組的前列腺癌穿刺陽性率為42.86%，而經(jīng)直腸組的陽性率為38.74%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=4.195，P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。經(jīng)會陰組的總并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于經(jīng)直腸組的60.00%（X²=24.554，P<0.01）。經(jīng)會陰組穿刺后血尿發(fā)生率為5.36%，低于經(jīng)直腸組的25.45%（X²=7.397，P<0.01），兩組22例血尿患者無需特殊處理，觀察3～4d后均自行消失。經(jīng)會陰組穿刺后均未出現(xiàn)血便，經(jīng)直腸組穿刺后有8例患者出現(xiàn)血便，均觀察1～2d后自行消失。1例患者經(jīng)直腸穿刺后拔出直腸探頭見鮮血，經(jīng)紗布壓迫穿刺部位10min后消失。經(jīng)會陰組穿刺感染發(fā)生率為1.79%，低于經(jīng)直腸組的14.55%（X²=4.472，P<0.05），9例患者經(jīng)藥物積極治療后均好轉(zhuǎn)，無需外科干預(yù)。兩組各有2例穿刺后出現(xiàn)排尿困難或尿潴留，經(jīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿后解除癥狀。1例患者經(jīng)會陰穿刺后出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，平躺后給予吸氧密切觀察15min后癥狀消失。

3討論

TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)是有創(chuàng)性檢查，穿刺后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如肉眼血尿、血便、直腸出血、泌尿生殖系統(tǒng)感染（尿道感染和急性附睪炎）、排尿困難、急性尿潴留、發(fā)熱及血管迷走神經(jīng)反射等。其中血管迷走神經(jīng)反射為穿刺過程中患者出現(xiàn)心悸，出冷汗，血壓下降。輕微的并發(fā)癥無需特殊治療而自愈，嚴重的并發(fā)癥則需要臨床藥物治療甚至外科干預(yù)。本研究結(jié)果顯示經(jīng)會陰組的前列腺癌穿刺陽性率為42.86%，高于直腸組的38.74%（P<0.05），而經(jīng)會陰組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于經(jīng)直腸途徑的60.00%（P<0.01），結(jié)果與Emiliozzi等報告的相一致。由于經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢精確、安全的優(yōu)勢，有研究者認為TRUS引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢將越來越受到臨床的重視。

血尿是前列腺穿刺術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率10%～84%，常為輕度血尿，不足1%的嚴重血尿患者需住院治療。前列腺穿刺術(shù)后肉眼血尿通常為初始或終末血尿，可能是穿刺過程中損傷前列腺部尿道所致，通常不需要特殊治療，3～4d后可自行消失。本研究結(jié)果表明，經(jīng)直腸穿刺血尿發(fā)生率25.45%，顯著高于經(jīng)會陰穿刺的5.36%（P<0.01）。這是由于經(jīng)會陰穿刺主要集中在周緣區(qū)，穿刺針常與尿道平行，可有效地避開尿道，從而降低損傷尿道的風(fēng)險。而經(jīng)直腸穿刺，無法有效地避開尿道，尤其是前列腺體積較大的患者，由于內(nèi)腺明顯增大，且左右葉不對稱，導(dǎo)致尿道受壓彎曲及曲度改變。對于前列腺尖部穿刺，經(jīng)直腸穿刺容易損傷尿道，從而導(dǎo)致血尿的發(fā)生。我們的經(jīng)驗是對于大體積的前列腺患者，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，可減少尿道損傷的風(fēng)險，從而降低血尿的發(fā)生。經(jīng)會陰穿刺容易損傷尿道球腺，導(dǎo)致尿道口出血，術(shù)中盡量避開直接穿刺尿道球腺，如果術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)尿道口出血時，可立即壓迫會陰部穿刺點予以止血。

直腸出血是經(jīng)直腸穿刺常見并發(fā)癥，文獻報道直腸出血發(fā)生率1.3%～45.0%。本研究中血便及直腸出血僅發(fā)生在經(jīng)直腸前列腺穿刺的患者，本組血便發(fā)生率為14.55%，直腸出血發(fā)生率為1.82%，這與穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。血便通常在穿刺后第一次排便時明顯，之后很快消失。需引起注意，穿刺過程中損傷直腸下端的動脈，可引起大量出血。由于直腸和結(jié)腸空間較大，可蓄積大量血液，患者可能發(fā)展為失血性休克。這種隱匿情況應(yīng)予以重視，需手術(shù)直視下止血。經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)避免了與經(jīng)直腸途徑相關(guān)的其他風(fēng)險，包括直腸不適和直腸出血。我們的經(jīng)驗是經(jīng)直腸穿刺后用紗布壓迫直腸穿刺部位5～10min，這樣既可通過紗布染血情況來了解穿刺點有無出血，也可對出血點進行有效地止血。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)直腸穿刺后，感染（發(fā)熱>38.5°）的發(fā)生率高于經(jīng)會陰穿刺（14.55%vs.1.79%，P<0.05）。結(jié)果與國外資料一致。TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢由于經(jīng)過非無菌的直腸和大便，直腸內(nèi)的細菌可隨穿刺針進入前列腺、血液或泌尿道，導(dǎo)致尿路感染和威脅生命的膿毒血癥的潛在風(fēng)險增加，罕見的報道因穿刺后大腸桿菌導(dǎo)致睪丸炎及腦膜炎。預(yù)防性抗生素是減少經(jīng)直腸前列腺穿刺感染的有效手段，但目前經(jīng)直腸穿刺是否使用及如何使用預(yù)防性抗生素尚未達成共識。任何類型的抗生素的單劑量或短療程口服給藥似乎是最佳的。因此，抗生素的使用增加腸道細菌的耐藥性，如多重耐藥性大腸桿菌，因此重復(fù)經(jīng)直腸活檢可導(dǎo)致患者感染的機會增加。避免感染的發(fā)生可采取以下策略：活檢前直腸拭子和耐藥性微生物的檢測，但目前缺乏有效預(yù)防膿毒血癥的抗生素。而無菌條件下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)是其一個重要的優(yōu)勢，可明顯減少感染的發(fā)生。穿刺前進行充分腸道準備，穿刺后應(yīng)用喹喏酮類抗炎藥物是降低泌尿生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率的有效方法。經(jīng)會陰穿刺活檢后尿和血培養(yǎng)陽性低于經(jīng)直腸穿刺。此外，對糖尿病患者無嚴重感染的情況下可安全地實施經(jīng)會陰穿刺活檢，尤其是聯(lián)合使用左氧氟沙星藥物后。因此，經(jīng)會陰穿刺活檢可降低術(shù)后感染的風(fēng)險，提高患者的信心度，尤其是前列腺癌低風(fēng)險的患者。有前列腺炎病史的患者也是穿刺后感染的潛在誘因，原因是感染菌在患者前列腺內(nèi)保持無癥狀，當(dāng)穿刺創(chuàng)傷后激發(fā)了感染。因此，無論經(jīng)直腸穿刺還是經(jīng)會陰穿刺都有可能獲得這類感染。

排尿困難或尿潴留是前列腺穿刺活檢術(shù)后的另一個潛在并發(fā)癥。本研究中經(jīng)會陰和經(jīng)直腸前列腺穿刺后排尿困難或尿潴留發(fā)生率分別為3.57%與3.67%，結(jié)果與Hara等報道的結(jié)果一致。Hara等比較了12針經(jīng)會陰與12針經(jīng)直腸穿刺的尿潴留發(fā)生率分別為1.6%比2.5%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，經(jīng)會陰穿刺取樣針數(shù)越多，則尿潴留發(fā)生率越高。尤其常見于經(jīng)會陰模板引導(dǎo)的飽和前列腺穿刺術(shù)后。患者出現(xiàn)尿潴留，也往往與前列腺體積增大相關(guān)。術(shù)前留置導(dǎo)尿管可避免尿潴留的發(fā)生。但長期留置導(dǎo)尿管的患者在穿刺后會導(dǎo)致敗血癥、感染性休克的發(fā)生。因此，長期留置導(dǎo)尿管的患者行前列腺穿刺活檢要慎重。

血管迷走神經(jīng)反射繼發(fā)于疼痛和焦慮，患者水腫和處于頭低腳高體位時容易出現(xiàn)，發(fā)生率1.4%～5.3%。臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、出冷汗、心率減慢、血壓下降等。本研究中經(jīng)會陰穿刺出現(xiàn)1例。分析原因是患者高度緊張，且使用的經(jīng)直腸雙平面探頭較粗，導(dǎo)致患者不適有關(guān)。穿刺前向患者講解操作步驟，減緩其緊張情緒；操作過程中應(yīng)用石蠟油，動作輕柔，均可以減少該現(xiàn)象發(fā)生。我們的經(jīng)驗是在穿刺過程中，保持與患者的交流，分散患者對穿刺的注意力，可緩解其緊張和焦慮情緒。如血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生時須停止穿刺操作，觀察患者病情變化，必要時可予以補液對癥治療。由于本研究資料中患者年齡較大，因此沒有對血精并發(fā)癥進行隨訪。盡管經(jīng)會陰穿刺具有并發(fā)癥少的優(yōu)點，但經(jīng)會陰穿刺也可出現(xiàn)罕見的會陰部針道種植的風(fēng)險。如果出現(xiàn)針道種植，則表明患者預(yù)后差。

綜上所述，與TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢比較而言，經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢更精確、更安全。