溫偉波　趙杰　何冰

摘要：目的研究酮病與中醫(yī)體質(zhì)與2型糖尿病之間的關(guān)系。方法通過收集300例2型糖尿病并酮癥患者的一般資料，使用中醫(yī)體質(zhì)量表進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，對患者中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行分類，并分析2型糖尿病并酮癥發(fā)病中相關(guān)因素及差異性。結(jié)論通過臨床研究結(jié)果表明，1、2 型糖尿病酮癥患者體質(zhì)類型主要為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)；2、2 型糖尿病酮癥痰濕質(zhì)患者多為肥胖型，陰虛質(zhì)多為偏瘦型，患者年齡及性別可以影響中醫(yī)體質(zhì)分布；3、痰濕質(zhì) 2 型糖尿病酮癥患者多伴高 TC、TG 及 BMI 增加；4、2 型糖尿病酮癥血瘀質(zhì)患者多存在高LDL-C 水平；5、2 型糖尿病濕熱質(zhì)患者并發(fā)酮癥時(shí)具有較高血糖及高尿酮體水平。因此，筆者可以發(fā)揮中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的優(yōu)勢，運(yùn)用“治未病”的理念，找出2 型糖尿病酮癥的高危體質(zhì)類型，調(diào)整體質(zhì)偏頗，從而達(dá)到“未病先防”“已病防變”的目的。

關(guān)鍵詞：2 型糖尿病；酮癥；相關(guān)性；中醫(yī)體質(zhì)

中圖分類號：R587.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2016）10-0020-05

糖尿?。―iabetes mellitus，DM）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起[1]。2010年，寧光等人對我國98658名18歲及以上成人進(jìn)行了調(diào)查，我國糖尿病患病率為11.6%，其中，男性患病率為12.1%，女性患病率為11.0%。我國18歲及以上成人糖尿病前期率為50.1%。其中男性糖尿病前期率52.1%，女性糖尿病前期率48.1%。糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)與早期治療已成為我國公共衛(wèi)生事業(yè)需要迫切解決的問題。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病常見的急性并發(fā)癥，但由于糖尿病防治知識的普及和基層醫(yī)療單位診療水平的提高，典型的DKA明顯減少，但血糖升高（≥13.9mmo/L）、高血酮、酮尿而無酸中毒的糖尿病酮癥（DK）臨床逐漸增多。糖尿病酮癥起病相對隱匿，如果不積極預(yù)防和診治將導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒[2]。國外曾有報(bào)道肥胖的糖尿病酮癥患者占糖尿病患者的15%[3]。目前糖尿病酮癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對控制血糖、消除酮體、改善胰島功能等療效較顯著，中醫(yī)對改善相關(guān)并發(fā)癥及降糖藥的副作用療效較好，但總體而言，中西醫(yī)都沒有有效根治手段?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對2型糖尿病酮癥的研究也少見與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)方面結(jié)合的探討，更好的中西醫(yī)結(jié)合診治手段還有待我們進(jìn)一步探索。

1臨床資料

1.1一般資料通過對2013年12月—2015年3月在云南省中醫(yī)醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、昆明市人民醫(yī)院行住院治療的300例2型糖尿病酮癥患者中醫(yī)體質(zhì)的流行病學(xué)調(diào)查。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前無明確的糖尿病酮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)擬糖尿病酮癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①糖尿病的診斷必須符合中國2型糖尿病防治指南2010年版診斷標(biāo)準(zhǔn)；②尿酮體陽性；③排出了饑餓性酮癥患者。④血生化檢查：二氧化碳結(jié)合力在正常范圍，即排除了糖尿病酮癥酸中毒的可能。⑤排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。（二）中醫(yī)體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年由中華中醫(yī)藥學(xué)會編著，由王琦主編的《中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)》將中醫(yī)體質(zhì)的臨床表現(xiàn)總結(jié)為九型：平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合2型糖尿病酮癥的診斷。②年齡在18歲以上及70歲以下。③愿意接受臨床調(diào)查者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①近1月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂以及合并感染者；②出現(xiàn)急性危重病情者，如急性/陳舊性心梗、腦血管意外等；③合并有心、肝，腎及血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④排除饑餓性酮癥患者；⑤精神病患者或其他原因不能配合完成調(diào)查者；⑥有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑦生活不規(guī)律依從性差者。

2研究方法

（1）根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)選取300例2型糖尿病患者酮癥患者。（2）對合格受試者進(jìn)行試驗(yàn)指標(biāo)測定，完善中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查表。（3）對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，歸類，整理，篩選。（4）根據(jù)收集到的問卷調(diào)查表進(jìn)行體質(zhì)分型，分為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。（5）統(tǒng)計(jì)分析，得出結(jié)論。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計(jì)量資料數(shù)值以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，證型所占百分比用百分率表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較，數(shù)據(jù)滿足方差分析條件（樣本符合正態(tài)分布，方差齊）用方差分析，不滿足方差分析條件采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。以上檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

4研究結(jié)果

4.1各體質(zhì)所占人數(shù)情況統(tǒng)計(jì)分析見圖1。

圖1各體質(zhì)所占人數(shù)情況

如圖1所示痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、平和質(zhì)、陽虛質(zhì)分別占2型糖尿病酮癥的31.00%、19.67%、17.33%、9.33%、8.00%、6.67%、5.67%、2.33%，本次統(tǒng)計(jì)未收集到特稟質(zhì)患者。

4.2不同年齡段2型糖尿病酮癥患者在各體質(zhì)類型中的分布見表1。

4.3不同性別2型糖尿病酮癥患者在各體質(zhì)類型中的分布見表2。

4.4各體質(zhì)年齡、體重指數(shù)比較見表3。

4.5各體質(zhì)類型FPg，GSP、HbA1c、KET比較見表4。

如表4所示，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各體質(zhì)間空腹血糖（FPG）P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；各體質(zhì)間餐后兩小時(shí)血糖（2hPG）比較P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；各體質(zhì)間尿酮體比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各體質(zhì)糖化血紅蛋白（HbA1c）P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；濕熱質(zhì)具有較高FPg，2hPg，HbA1c及KET水平。各組間經(jīng)兩兩比較，與濕熱質(zhì)相比較，平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)FPG較低，各體質(zhì)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與濕熱質(zhì)相比較，平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)2hPG較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與痰濕質(zhì)相比較，平和質(zhì)、氣郁質(zhì)2hPG較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與濕熱質(zhì)相比較，平和質(zhì)HbA1c較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與血瘀質(zhì)相比較，平和質(zhì)HbA1c較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與濕熱質(zhì)相比較，平和質(zhì)、氣郁質(zhì)KET較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

4.6各體質(zhì)類型TC、Tg，LDL-C比較見表5。

如表5所示經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各體質(zhì)間膽固醇（TC）比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；各體質(zhì)間甘油三酯（TG）比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；各體質(zhì)間低密度脂蛋白（LDL-C）P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高密度脂蛋白（HDL-C）指標(biāo)各體質(zhì)間比較無顯著性差異。就TC而言以痰濕質(zhì)為最高，濕熱質(zhì)次之。各體質(zhì)間經(jīng)兩兩比較，與痰濕質(zhì)相比較，平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)TC較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與濕熱質(zhì)相比較，平和質(zhì)、氣郁質(zhì)TC較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；就TG而言以痰濕質(zhì)為最高，濕熱質(zhì)次之。各體質(zhì)間經(jīng)兩兩比較，與痰濕質(zhì)相比較，平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)TG較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與濕熱質(zhì)相比較，平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)TG較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；就LDL-C而言以血瘀質(zhì)為最高。各體質(zhì)間經(jīng)兩兩比較，與血瘀質(zhì)相比較，平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)LDL-C較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5討論

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病酮癥是消渴病發(fā)展到嚴(yán)重階段的急危重癥，感染、吐瀉、情志刺激、過度勞累等都是引起消渴病情加重的誘因。祖國醫(yī)學(xué)古籍中沒有關(guān)于酮癥的記載，但已觀察到消渴病嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“身熱頭痛”、“隔痰嘔吐”、“昏昏嗜睡”等癥狀。此時(shí)，其病變之本為氣陰兩虛，其標(biāo)可為燥熱、痰濁、熱毒等，治療當(dāng)重視標(biāo)本緩急，審因論治。常用化痰降濁、滋陰清熱、清熱解毒、調(diào)理脾胃等方法。

自古以來，中醫(yī)臨床在診斷、治療以及預(yù)防等各方面，都十分重視體質(zhì)因素的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的體質(zhì)是由遺傳性和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動(dòng)方面綜合的相對穩(wěn)定的特性。人的體質(zhì)因素往往決定個(gè)體對某種致病因素的易感性[4]即“同氣相求”。體質(zhì)具有個(gè)體差異、群類趨同性、相對穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)可變性等特點(diǎn)，這種特點(diǎn)或隱或現(xiàn)地體現(xiàn)于健康和疾病過程之中。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究人類各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防、治療以及養(yǎng)生康復(fù)的一門新興學(xué)科，其在注重調(diào)節(jié)人體整體機(jī)能的基礎(chǔ)上，更重視個(gè)體體質(zhì)及個(gè)體之間的差異性。目前中醫(yī)學(xué)術(shù)界具有代表性的體質(zhì)分類方法主要是王琦[5]根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、五臟功能特點(diǎn)及陰陽氣血津液的有余與不足以及結(jié)合大樣本臨床體質(zhì)調(diào)查結(jié)果予以綜合評價(jià)而將體質(zhì)劃分為中醫(yī)九種基本體質(zhì)類型（平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)）的9分法。

體質(zhì)關(guān)乎生理、病理、健康和疾病。治未病的中醫(yī)理念深刻影響著臨床，然未病之際，于檢查化驗(yàn)隱而不顯；疾病變生他證，非有先見之明者不可察，是故中醫(yī)體質(zhì)學(xué)示人以法，察臟腑氣之有余不足，體質(zhì)之平和偏頗；察病之淺深，變證之微隱，疾患之傳變，皆不離體質(zhì)。

本研究中構(gòu)成2型糖尿病酮癥患者體質(zhì)類型主要為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)分別占31.00%、19.67%、17.33%，氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、平和質(zhì)、陽虛質(zhì)分別占9.33%、8.00%、6.67%、5.67%、2.33%，本次研究中未收集到特稟質(zhì)患者。

本研究2型糖尿病酮癥的體質(zhì)類型從圖1中可以看出痰濕、濕熱、血瘀質(zhì)居多即實(shí)性體質(zhì)共占55%。氣虛、陰虛、陽虛質(zhì)患者即虛性體質(zhì)共占30%?？梢?型糖尿病酮癥易虛實(shí)夾雜，以實(shí)性體質(zhì)為主。由于男女形態(tài)結(jié)構(gòu)，生理功能和物質(zhì)代謝的不同，形成了男女不同的體質(zhì)特征。本研究對不同性別2型糖尿病酮癥患者的體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，在男性患者中痰濕質(zhì)（36.49%）最為常見，其次為濕熱質(zhì)（20.95%）；女性患者氣郁質(zhì)所占比例較男性明顯升高，而男性痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)相對于女性所占比例較高，且以中年男性為主。2型糖尿病酮癥與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關(guān)性研究，易郁易怒可視為婦人的性格特點(diǎn)，它是形成婦人氣郁體質(zhì)的主因。濕熱質(zhì)與痰濕質(zhì)多見于中年階段的男性人群，考慮可能與過度吸煙飲酒等不良生活方式有關(guān)，易滋生濕熱。加之現(xiàn)代社會中年男性生活壓力較大，既要面對繁重的工作，還要照顧家庭生活，情緒經(jīng)常處于壓抑、憂愁、焦慮的生活狀態(tài)中，這就容易造成人體氣機(jī)郁滯。氣滯日久會化火，還會引起津液代謝障礙，日久形成濕熱體質(zhì)。

人的體質(zhì)變化有其固定的規(guī)律，王琦教授所講生命過程論，說明體質(zhì)有其時(shí)間性，而體質(zhì)時(shí)間性的根本在于臟腑氣血的活動(dòng)有其固有的節(jié)律性[6]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”“年五十，體重，耳目不聰明矣”“年六十，陰痞，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣”，說明人體從四十歲開始，由于生理上由盛轉(zhuǎn)衰，逐漸出現(xiàn)陰陽氣血失調(diào)，臟腑功能衰退，步入老年，腎中之精氣逐漸衰竭，脾胃運(yùn)化水谷精氣的能力亦減退，所以2型糖尿病酮癥氣虛、陰虛、陽虛體質(zhì)隨著年齡的增長而逐漸增加。

通過以上論述，可知體質(zhì)變化是氣血盛衰變化的結(jié)果是自然規(guī)律，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》非常重視陰陽平衡，《素問·生氣通天論》講“凡陰陽之要，陽密乃固……，陰平陽秘，精神乃治”，養(yǎng)生之道為陰陽之道，知之者眾，行之者寡。一言蔽之，無外積精全神，保命全形。若能把握住陰陽的消長盛衰，自然目無全牛；視己為天地一物，不據(jù)身為己有，常懷敬天之心。自愛之念，適欲戒貪，常行忘忘我在之念，則氣血已從，自然體質(zhì)平和，疾寡、老卻而壽延。

本研究中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病酮癥BMI以痰濕質(zhì)患者最高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病酮癥是糖尿病患者由于各種原因致體內(nèi)糖代謝紊亂加重脂肪動(dòng)員和分解加速產(chǎn)生大量酮體超出了機(jī)體的利用能力導(dǎo)致酮體在體內(nèi)堆積以致血中酮體增加尿酮排出增多稱為酮癥。2型糖尿病酮癥痰濕質(zhì)的形成主要由陽虛、陰虛、內(nèi)熱致使三焦失于通調(diào)，水濕凝痰，痰濕重濁粘滯，極易阻礙氣機(jī)，影響臟腑功能；痰濕留于體內(nèi)，隨氣升降，無處不到，因痰濕阻塞部位的不同而見不同變證。宋詠梅[7]以中醫(yī)古籍文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，總結(jié)歸納影響痰濕體質(zhì)形成的因素，指出先天稟賦是痰濕體質(zhì)形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，飲食起居失常是痰濕體質(zhì)形成的主要原因，久病誤治亦對痰濕體質(zhì)的形成產(chǎn)生影響；同時(shí)痰濕體質(zhì)的形成還與年齡有關(guān)，即衰老是痰濕體質(zhì)形成的因素之一。

本研究結(jié)果各個(gè)體質(zhì)類型的血脂均有不同程度的異常，就TC、TG而言以痰濕質(zhì)升高最明顯。2型糖尿病酮癥患者多存在胰島素抵抗，胰島素分泌相對增多，脂肪合成可增多，膽固醇合成旺盛，形成高膽固醇血癥，且常伴有高甘油三脂血癥，血脂升高又導(dǎo)致對胰島B細(xì)胞產(chǎn)生脂毒性，加重胰島素抵抗，從而更加重脂代謝的紊亂。TG的升高可反映血漿游離脂肪酸（FFA）水平的升高，F(xiàn)FA的升高可抑制肝糖利用，下調(diào)肝胰島素受體，減少胰島素結(jié)合，導(dǎo)致肝胰島抵抗，在外周肌肉的FFA氧化增加，通過葡萄糖脂肪酸循環(huán)，則又減少外周組織葡萄糖的利用，形成外周胰島素抵抗，同時(shí)，F(xiàn)FA的升高可加速 B細(xì)胞的凋亡、胰島 TG沉積，引起胰島素分泌減少[8]。

綜上所述，痰濕質(zhì)2型糖尿病酮癥患者多伴高TC、TG及BMI增加，所以我們在臨床上就更應(yīng)該對痰濕質(zhì)2型糖尿病酮癥患者的體重、高脂血癥進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)對患者飲食控制和有氧運(yùn)動(dòng)的宣教，以預(yù)防減少痰濕質(zhì)2型糖尿病酮癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2型糖尿病濕熱質(zhì)患者并發(fā)酮癥時(shí)具有較高血糖及高尿酮體水平。但現(xiàn)代文獻(xiàn)中鮮有濕熱質(zhì)患者與血糖水平的相關(guān)性研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病酮癥是消渴病發(fā)展到嚴(yán)重階段的急危重癥，感染、吐瀉、情志刺激、過度勞累等都是引起消渴病情加重的誘因。濕熱質(zhì)形成原因多是由于醇酒厚味，營養(yǎng)過剩，貪涼飲冷，滋生濕熱而成。因此對于以中年男性為主的2型糖尿病濕熱質(zhì)患者，我們在臨床上應(yīng)中醫(yī)治療應(yīng)注重清利濕熱，勸誡患者合理膳食，調(diào)暢情志，適度運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防減少2型糖尿病酮癥的發(fā)生。

本研究中2型糖尿病酮癥患者以陰虛質(zhì)體重指數(shù)為最低，且是2型糖尿病并發(fā)酮癥時(shí)的一種主要體質(zhì)類型。先天不足，五臟虛弱，津液無所生，故善病消渴。外界致病因素侵入機(jī)體是否發(fā)病，很大程度上取決于正氣的強(qiáng)與弱，陰虛質(zhì)的機(jī)體是機(jī)體內(nèi)津液精血等陰液物質(zhì)虧少，所以其對外界的溫?zé)嶂盎蛟餆嶂凹匆磺腥菀滓饌巹?dòng)火化燥的致病因素均極易感受。本研究中觀察陰虛體質(zhì)患者大多形體偏瘦，陰虛生內(nèi)熱，陽熱亢盛，復(fù)又消爍津液，外消肌肉。所以2型糖尿病酮癥陰虛質(zhì)患者平素應(yīng)育陰潛陽，起居有常，飲食宜清淡，少食辛辣燥熱等食物。調(diào)攝心神，戒驕戒躁?？煞米剃幥鍩?、滋養(yǎng)肝腎之品。

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