李新劍，仇愛珍，金鑫，王雨晴，李之林，楊忠秀

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221006)

?

經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒孤獨(dú)癥譜系障礙臨床觀察

李新劍，仇愛珍，金鑫，王雨晴，李之林，楊忠秀

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221006)

目的比較不同部位經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒孤獨(dú)癥譜系障礙的效果。方法73例孤獨(dú)癥譜系障礙患兒隨機(jī)分為A組(24例)、B組(24例)、C組(25例)，3組均采用傳統(tǒng)康復(fù)治療，A組在此基礎(chǔ)上加用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激左側(cè)Broca區(qū)，B組在此基礎(chǔ)上加用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)，比較各組孤獨(dú)癥行為量表(ABC量表，包含交往、感覺、軀體運(yùn)動(dòng)、語言、生活自理5個(gè)評(píng)分因子)評(píng)分、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS量表)評(píng)分及0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表評(píng)分[以發(fā)育商(DQ)表示]。結(jié)果與治療前比較，A組治療后交往、語言、CARS量表評(píng)分降低，DQ值升高；與治療前比較，B組治療后軀體運(yùn)動(dòng)、生活自理、CARS量表評(píng)分降低，DQ值升高；與治療前比較，C組治療后交往、語言生活自理、CARS量表評(píng)分降低，DQ值升高；P均<0.05。與C組比較，A組交往、語言、CARS量表評(píng)分降低，DQ值升高；與C組比較，B組軀體運(yùn)動(dòng)評(píng)分降低，DQ值升高；P均<0.05。與B組比較，A組交往、語言、CARS量表評(píng)分降低，軀體運(yùn)動(dòng)評(píng)分及DQ值升高，P均<0.05。結(jié)論經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激額葉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善小兒孤獨(dú)癥譜系障礙癥狀，且刺激Broca區(qū)在交往和言語上的療效優(yōu)于刺激背外側(cè)前額葉區(qū)。

孤獨(dú)癥譜系障礙；高頻經(jīng)顱磁刺激；康復(fù)訓(xùn)練

孤獨(dú)癥譜系障礙是廣泛性全身性的發(fā)育障礙，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，其發(fā)病原因雖無定論，但額葉存在功能異常已被眾多研究[1]證實(shí)。目前，治療孤獨(dú)癥譜系障礙的方法多樣，但尚無特效的治療方法。傳統(tǒng)康復(fù)治療包括行為治療、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、社交訓(xùn)練、言語訓(xùn)練及認(rèn)知功能訓(xùn)練等，但康復(fù)療效欠佳。經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激有無痛、深部刺激的優(yōu)點(diǎn)，可以穿透顱骨直接刺激到大腦皮層。2014年7月～2015年8月，我們對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙患兒額葉區(qū)域不同部位進(jìn)行高頻經(jīng)顱磁刺激，并比較其治療效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年7月～2015年8月徐州市兒童醫(yī)院收治的孤獨(dú)癥譜系障礙的患兒73例，男53例，女20例；年齡(4.52±1.36)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為孤獨(dú)癥譜系障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為孤獨(dú)癥譜系障礙；②治療知情同意，能進(jìn)行4個(gè)月康復(fù)治療者；③所有入組患兒無重要臟器疾患；④右利手者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有癲癇疾病或腦電圖有異常不適宜進(jìn)行高頻經(jīng)顱磁刺激者；③有兒童精神分裂癥或其他精神疾病者；④治療期內(nèi)接受其他治療者。所有患兒隨機(jī)分為A組(24例)、B組(24例)、C組(25例)。每位患兒家屬知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2治療方法A組采用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激Broca區(qū)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，B組采用經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激背外側(cè)前額葉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，C組則僅進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練：①應(yīng)用行為分析法，通過家長訪談及評(píng)估結(jié)果對(duì)患兒的行為問題進(jìn)行分析，制定康復(fù)目標(biāo)，把目標(biāo)分解為若干可行的小目標(biāo)進(jìn)行訓(xùn)練，最后把已經(jīng)掌握的目標(biāo)行為串聯(lián)為完整的行為鏈，并逐漸泛化到不同場(chǎng)景中；②語言訓(xùn)練，采用華中科技大學(xué)監(jiān)制的啟音博士進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練，無語言者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，有語言者則采用情景法和游戲法進(jìn)行訓(xùn)練；③聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練，通過聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀器來矯正患兒對(duì)聲音處理整合失調(diào)的現(xiàn)象。經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激：采用Rapid2型經(jīng)顱磁刺激治療儀，治療模式為高頻重復(fù)刺激，A組患兒治療部位選取左側(cè)Broca區(qū)(采用國際EEG10-20標(biāo)準(zhǔn)的T3-Fz與F7-Cz兩連線的交叉點(diǎn))，B組選取部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉(采用國際EEG10-20標(biāo)準(zhǔn)的F3點(diǎn))，兩組治療頻率按患兒腦電圖檢查結(jié)果的alpha峰頻確定，依據(jù)每位患兒運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位強(qiáng)度的100%確定治療強(qiáng)度，每天治療1次，每次20 min，連續(xù)10次為一個(gè)療程，休息10 d后繼續(xù)治療，4個(gè)月共計(jì)6個(gè)療程。

1.3療效評(píng)估兩組患兒均于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)療程后接受孤獨(dú)癥行為量表(ABC量表，包含交往、感覺、軀體運(yùn)動(dòng)、語言、生活自理5個(gè)評(píng)分因子)、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS量表)及0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表[以發(fā)育商(DQ)表示]評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

各組治療前后ABC量表評(píng)分、CARS量表評(píng)分及DQ值比較見表1。

表1　各組治療前后ABC量表評(píng)分、CARS量表評(píng)分及DQ值比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與B組比較，﹟P<0.05。

3　討論

孤獨(dú)癥譜系障礙的核心癥狀包括社會(huì)交往障礙和重復(fù)、刻板的行為，目前治療方法雖多樣，但尚無有效治療方法。以往對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙腦功能損傷機(jī)理研究較多，但針對(duì)腦功能損傷恢復(fù)的治療研究較少。研究[2～4]證實(shí)，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒存在額葉組織灌注減少、代謝減低、長時(shí)程連接減弱、局部連接增強(qiáng)的特點(diǎn)，且以左側(cè)大腦半球?yàn)橹鱗5]，左側(cè)額葉功能受損比右側(cè)額葉功能受損更嚴(yán)重[6]，左側(cè)背外側(cè)前額葉為執(zhí)行功能的重要區(qū)域[7]，左側(cè)大腦額下回部位的Broca區(qū)為運(yùn)動(dòng)性語言中樞，亦為鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的重要組成部分，鏡像神經(jīng)元是一組可以如鏡子一般映射他人動(dòng)作、情緒甚至意圖的神經(jīng)元，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在自己執(zhí)行動(dòng)作時(shí)興奮，在看到他人執(zhí)行動(dòng)作時(shí)也興奮[8]，是想象療法、共情、理解他人意圖的生理基礎(chǔ)，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒病情越重，其鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活程度也越低[9]。孤獨(dú)癥譜系障礙患兒應(yīng)早期介入康復(fù)治療，年齡多在2～6歲，但傳統(tǒng)康復(fù)治療配合差，療效多不滿意。

經(jīng)顱磁刺激額葉可以改善孤獨(dú)癥譜系障礙的癥狀[10]，其具有無痛、深部刺激的特點(diǎn)，產(chǎn)生的磁場(chǎng)可以無衰減的穿透顱骨刺激到大腦皮層，引起局部感應(yīng)電流而起到對(duì)腦功能調(diào)節(jié)的治療作用，高頻經(jīng)顱磁刺激(≥5 Hz)有增加局部腦灌注、興奮局部腦組織的作用，且經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激可以產(chǎn)生積累效應(yīng)，興奮多水平的神經(jīng)元，不僅改善局部的腦功能，還能影響鄰近區(qū)域的腦組織，且能產(chǎn)生長時(shí)程作用[11]，磁刺激治療結(jié)束后仍能持續(xù)一段時(shí)間，故高頻經(jīng)顱磁刺激能激活孤獨(dú)癥譜系障礙患兒額葉的低興奮性，改善腦皮質(zhì)功能不全[12]，促進(jìn)癥狀的改善。Dapretto等[13]發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的額下回激活程度較正常兒童明顯減低。本研究對(duì)額下回Broca區(qū)進(jìn)行經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激后發(fā)現(xiàn)，刺激額下回區(qū)域的Broca區(qū)對(duì)言語和交往的改善優(yōu)于背外側(cè)前額葉，一方面Broca區(qū)為運(yùn)動(dòng)性語言中樞，高頻經(jīng)顱磁刺激興奮激活Broca區(qū)，促進(jìn)了言語的康復(fù)，而Broca區(qū)又為鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的重要組成部分，高頻經(jīng)顱磁刺激激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)促進(jìn)了孤獨(dú)癥譜系障礙的交往能力，用外部磁刺激激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)后，其人際交往和刻板行為均較C組改善，且在言語和交往方面優(yōu)于背外側(cè)前額葉，證實(shí)了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的康復(fù)有一定的促進(jìn)作用，磁刺激做為一種被動(dòng)激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的治療方式，對(duì)小年齡組有著較好的治療優(yōu)勢(shì)，值得深入研究。

與治療前比較，A組治療后交往、語言、CARS量表評(píng)分降低，DQ值升高；與治療前比較，B組治療后軀體運(yùn)動(dòng)、生活自理、CARS量表評(píng)分降低，DQ值升高；與治療前比較，C組治療后交往、語言生活自理、CARS量表評(píng)分降低，DQ值升高。與C組比較，A組交往、語言、CARS量表評(píng)分降低，DQ值升高；與C組比較，B組軀體運(yùn)動(dòng)評(píng)分降低，DQ值升高。與B組比較，A組交往、語言、CARS量表評(píng)分降低，軀體運(yùn)動(dòng)評(píng)分及DQ值升高。表明經(jīng)顱重復(fù)高頻磁刺激Broca區(qū)、背外側(cè)前額葉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)孤獨(dú)癥譜系障礙患兒的癥狀改善均有一定的促進(jìn)作用，且高頻經(jīng)顱磁刺激Broca區(qū)在言語和交往恢復(fù)方面較背外側(cè)前額葉有一定的優(yōu)勢(shì)，而高頻經(jīng)顱磁刺激背外側(cè)前額葉則在軀體運(yùn)動(dòng)方面優(yōu)于Broca區(qū)。臨床上，可根據(jù)患兒癥狀偏向選擇不同部位治療。

[1] 靜進(jìn).孤獨(dú)癥譜系障礙診療現(xiàn)狀與展望[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2015,36(4):482.

[2] Maximo JO, Keown CL, Nair A, et al. Approaches to local connectivity in autism using resting state functional connectivity MRI[J]. Front Hum Neurosci, 2013,25(7):598-605.

[3] Keown CL, Shih P, Nair A, et al. Local functional overconnectivity in posterior brain regions is associated with symptom severity in autism spectrum disorders [J]. Cell Rep, 2013,5(3):567-572.

[4] Keehn B, Shih P, Brenner LA, et al. Functional connectivity for an "island of sparing"in autism spectrum disorder: an fMRI study of visual search[J]. Hum Brain Mapp, 2013,34(10):2524-2537.

[5] 樊越波,彭曉玲,黃丹.自閉癥患者視覺信息加工的超常能力概述及其機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國康復(fù),2015,2(30):53-57.

[6] 袁良津,唐向陽,陳祚勝,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)前額葉損傷患者認(rèn)知功能的影響[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,8(48):687-690.

[7] 梁雅慧.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)認(rèn)知功能影響的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,10(30):959-962.

[8] 曾明,王晶,顧旭東,等.基于鏡像神經(jīng)元理論的動(dòng)作觀察療法對(duì)缺血性腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及體感誘發(fā)電位的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2013,2(35):107-111.

[9] 李欣怡,劉泰源,劉忠良.鏡像療法的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國康復(fù),2014,29(4):300.

[10] Enticott PG.A double-blind, randomized trial of deep repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)for autism spectrum disorder[J].Brain Stimulation, 2014,7(2):206-211.

[11] 顏華.經(jīng)顱磁刺激在兒童腦功能障礙中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國康復(fù)理療與實(shí)踐,2015,9(21):1049-1054.

[12] Enticott PG, Kennedy HA, Zangen A, et al. Deep repetitive transcranial magnetic stimulation associated with improved social functioning in a young woman with an autism spectrum disorder[J]. J ECT, 2011,27(1):41-43.

[13] Dapretto M, Davies MS, Pfeifer JH, et al. Understanding emotions in others: mirror neuron dysfunction in children with autism spectrum disorders[J]. Nat Neurosci, 2006,9(1):28-30.

徐州市科技項(xiàng)目(KC15SH051)。

楊忠秀(E-mail:13815303618@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.023

R729

B

1002-266X(2016)15-0064-03

2016-01-29)