陸曉珍　羅素楨　黃明宜　周喜漢　尹毅霞　歐　麗

經(jīng)十二指腸鏡膽道擴(kuò)張成形術(shù)中實(shí)施環(huán)節(jié)護(hù)理的效果分析

陸曉珍羅素楨黃明宜周喜漢尹毅霞?xì)W麗

目的探討經(jīng)十二指腸鏡膽道擴(kuò)張術(shù)（EPBD）中實(shí)施環(huán)節(jié)護(hù)理的效果。方法對(duì)64例行EPBD的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組32例，對(duì)照組采用ERCP常規(guī)術(shù)中護(hù)理法，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在操作開始前、插鏡時(shí)、膽道球囊擴(kuò)張前和膽道球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)實(shí)施環(huán)節(jié)護(hù)理措施，觀察兩組患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)（血壓、心率、燥動(dòng)）、手術(shù)進(jìn)展（術(shù)中拔鏡、中止手術(shù)、一次完成、脫鏡）和并發(fā)癥（擴(kuò)張后滲血、其它并發(fā)癥）等情況。結(jié)果觀察組的應(yīng)激反應(yīng)（血壓、心率、燥動(dòng)）、手術(shù)進(jìn)展（術(shù)中拔鏡、中止手術(shù)、一次完成、脫鏡）和并發(fā)癥（擴(kuò)張后滲血、其它并發(fā)癥）等情況均有明顯改善（P<0.05）。結(jié)論在EPBD術(shù)中實(shí)施環(huán)節(jié)護(hù)理可明顯降低應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)進(jìn)展的順利進(jìn)行有益。

內(nèi)窺鏡手術(shù)；經(jīng)十二指腸鏡膽道擴(kuò)張術(shù)（EPBD）；環(huán)節(jié)護(hù)理

經(jīng)十二指腸鏡膽道擴(kuò)張成形（Endoscopic palillary balloon dilatation,EPBD）是內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde pancreatic angiography,ERCP）術(shù)中常用的一項(xiàng)操作，對(duì)于硬化性膽管炎、膽管狹窄、膽道結(jié)石以及不能手術(shù)治療的膽管惡性腫瘤等患者的治療，通常在ERCP下用EPBD實(shí)現(xiàn)膽道擴(kuò)張成形。在EPBD術(shù)中患者常有應(yīng)激反應(yīng)（血壓增高、心率加快和燥動(dòng)等，影響手術(shù)的正常進(jìn)行和增加并發(fā)癥發(fā)生[1]。我們對(duì)32例行ERCP患者在安置體位、用藥、擴(kuò)張操作等環(huán)節(jié)實(shí)施環(huán)節(jié)護(hù)理，效果不錯(cuò)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

自2014年1月至2014年9月，施行治療性ERCP下膽道擴(kuò)張成形手術(shù)的患者64例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組32例，其中男20例，女12例，年齡（55.59±16.26）歲，病因構(gòu)成：膽道結(jié)石12例、炎性狹窄10例、硬化性膽管炎3例、惡性狹窄7例。對(duì)照組32例，其中男18例，女14例，年齡（53.47±16.51）歲，病因構(gòu)成為膽道結(jié)石14例、炎性狹窄7例、硬化性膽管炎2例、惡性狹窄9例。兩組患者在性別、年齡、病因構(gòu)成比等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、手術(shù)方法

兩組患者均以利多卡因膠漿行咽喉表面麻醉，術(shù)前肌肉注射安定+哌替啶針鎮(zhèn)靜。插入側(cè)視式十二指腸鏡行ERCP術(shù)，在X線監(jiān)視下沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管插入，待柱狀氣囊導(dǎo)管送入內(nèi)鏡視野后，將擴(kuò)張氣囊插入乳頭開口，在X線監(jiān)視下將氣囊中部放置在膽道狹窄區(qū)，接上壓力表，再接好注射器，向氣囊內(nèi)注入造影劑，使氣囊原先成腰的部分“腰”消失，完成擴(kuò)張操作。

三、環(huán)節(jié)護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)ERCP術(shù)中護(hù)理方法，給予安置俯臥位，頭偏向右側(cè)，預(yù)置口墊、多功能心電監(jiān)護(hù)、2～3 L/min流量給氧等護(hù)理。俯臥位時(shí)，在右肩胸部和右側(cè)盆腔處各墊1個(gè)小枕頭，以增加胸、腹式呼吸的空間，并根據(jù)患者的體型決定墊枕頭的數(shù)量[2]。兩手自然曲肘置于床緣兩側(cè)，從而減輕俯臥位對(duì)患者呼吸的影響。小腿至足背墊軟枕使患者下肢呈曲膝狀，避免膝關(guān)節(jié)僵直。觀察患者的生命體征，觀察患者神態(tài)、面色、表情變化，根據(jù)血氧飽和度情況及時(shí)調(diào)整氧流量。觀察組在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上，針對(duì)術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)采用相應(yīng)的護(hù)理措施，施行環(huán)節(jié)護(hù)理：①操作開始前耐心向患者介紹手術(shù)操作的過(guò)程，可能的不適及配合要點(diǎn)，充分消除患者不良心理，盡量取得患者的理解與配合，并使患者放松，以利于手術(shù)插管成功；②插鏡時(shí)，將患者右側(cè)軀體抬起，使患者呈側(cè)俯狀，待內(nèi)鏡通過(guò)咽部進(jìn)入食管后再恢復(fù)原置的體位，以減輕插鏡過(guò)程內(nèi)鏡刺激咽喉部引起患者反射性咽喉部痙攣、咳嗽和惡心等反應(yīng)；③在進(jìn)行膽道球囊擴(kuò)張前，在患者各項(xiàng)生命征平穩(wěn)的情況下，遵醫(yī)囑適當(dāng)增加哌替啶用量，以減輕擴(kuò)張過(guò)程中的疼痛與不適；④在進(jìn)行膽道球囊擴(kuò)張術(shù)中，往氣囊注射造影劑時(shí)首次壓力為0.5 Mpa，持續(xù)30 s后放出液體，間隔30 s后再次注液，使壓力達(dá)到1 Mpa，保持2～3 min放液，間隔30 s后再擴(kuò)張1次。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)進(jìn)展和并發(fā)癥情況比較觀察組的血壓增高、心率變化和燥動(dòng)情況的發(fā)生率較對(duì)照組少（P< 0.01）、術(shù)中拔鏡、中止手術(shù)、一次完成、脫鏡情況的發(fā)生率較對(duì)照組少（P<0.05）、術(shù)后滲血和其它并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組少（P<0.05）。提示在EPBD術(shù)中實(shí)施環(huán)節(jié)護(hù)理可明顯降低應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)進(jìn)展的順利進(jìn)行有益，見表1。

表1　兩組術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)進(jìn)展和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

討論

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）目前是膽胰管疾病診斷的主要介入方法。治療性ERCP在診斷基礎(chǔ)上進(jìn)行微創(chuàng)治療，具有療效肯定、創(chuàng)傷小、治療后恢復(fù)快，可多次反復(fù)操作，以及治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。EPBD是治療性ERCP常用的一項(xiàng)操作，通過(guò)有效擴(kuò)張膽道和乳頭括約肌，使部分肌肉纖維被拉斷，從而降低了括約肌的張力，緩解膽道梗阻和出口狹窄的癥狀。其可以保持乳頭黏膜的完整性，減少乳頭切開造成的出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率而受臨床青睞[3]。目前無(wú)痛的ERCP常采用靜脈復(fù)合麻醉，其對(duì)患者有呼吸抑制，容易導(dǎo)致舌根后墜引起呼吸道不通暢，患者術(shù)中常常出現(xiàn)循環(huán)和呼吸抑制等臨床風(fēng)險(xiǎn)[4]。而表面麻醉又不能消除刺激膽道所引起的腹部疼痛；使很多患者在術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果[5]。雖然內(nèi)鏡下的治療性ERCP更適合于不耐受外科的高齡膽胰疾病患者，但ERCP手術(shù)常采用俯臥體位，操作時(shí)間長(zhǎng)，且高齡膽胰患者常合并其他器官功能障礙，麻醉對(duì)于此類患者更具風(fēng)險(xiǎn)性。因此，環(huán)節(jié)護(hù)理對(duì)提高EPBD的成功率至關(guān)重要。

環(huán)節(jié)護(hù)理是在手術(shù)的各環(huán)節(jié)都能使患者在生理、心理上達(dá)到舒適狀態(tài)的有效護(hù)理模式[6]。有研究表明[7-8]，患者對(duì)于治療干預(yù)措施的配合程度不僅僅影響到治療干預(yù)措施實(shí)施的順利性及治療效果，也可對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生較為明顯的影響。環(huán)節(jié)護(hù)理可促進(jìn)病人術(shù)后的恢復(fù)，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。環(huán)節(jié)護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，在病人疾病的恢復(fù)過(guò)程中發(fā)生癥狀、適時(shí)地給予指導(dǎo)和幫助，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病的恢復(fù)[9]。ERCP特殊要求的俯臥體位為確保醫(yī)療安全的麻醉處理帶來(lái)困難?？稍诨颊呱硐聣|軟枕，減輕患者自身重力對(duì)胸腹的壓迫，可改善患者的呼吸、減少缺氧情況的出現(xiàn)，也可減少因胸腹器官受壓引起的回心血量減少低血壓反應(yīng)[5]。在內(nèi)鏡檢查前，以靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物可以輕度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者意識(shí)狀態(tài)減弱，減輕焦慮及恐懼心理，提高痛閾[3]。ERCP術(shù)中操作動(dòng)作輕柔，減少插管次數(shù)保證插管成功率，行球囊擴(kuò)張或括約肌預(yù)切開保持管內(nèi)注入造影劑不至壓力過(guò)高，減少術(shù)中疼痛等操作以利于減少PEP的發(fā)生[1]。從本組資料顯示，環(huán)節(jié)護(hù)理的患者，其血壓增高、心率增快、燥動(dòng)、術(shù)中拔鏡、中止手術(shù)、脫鏡、術(shù)后滲血和其它并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。本組資料結(jié)果證明，在EPBD術(shù)中實(shí)施環(huán)節(jié)護(hù)理可明顯降低應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)進(jìn)展的順利進(jìn)行有益，適宜在臨床中推廣。

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（本文編輯：郭彥東）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.074

533000右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室

2015-11-23）