呂　軍

PPH配合外痔切除治療混合痔療效研究

呂軍

目的研究PPH配合外痔切除，治療混合痔的臨床療效。方法將我院收治的混合痔患者60例，隨機分為兩組，每組30例；治療組采用PPH配合外痔切除治療方案，對照組采用外切內扎術治療方案；觀察比較兩組治療效果。結果治療組痊愈27例、好轉3例、無效0例；對照組痊愈19例、好轉5例、無效6例；治療組治療總有效率100%，明顯優(yōu)于對照組的80.0%（P<0.05）。結論PPH配合外痔切除，進行混合痔的臨床治療，既可以保持肛管正常生理結構、肛門美觀，又能保證解決肛墊下垂、外痔殘留問題，徹底消除混合痔臨床癥狀，提高治療有效率，取得了滿意的臨床療效，具有較好的臨床應用價值。

PPH；外痔切除；混合痔治療；療效研究

混合痔又稱里外痔，主要特征為同一方位、肛門內外、齒線上下、靜脈曲張、團塊形態(tài)、內外相連。吻合器痔上黏膜環(huán)切術（Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH），多用于內痔治療，療效較好[1]；而痔病在臨床上以混合痔為多發(fā)[2]；我科于2013年2月至2015年2月，開展PPH配合外痔切除，進行混合痔治療研究：在PPH內痔治療的基礎上，切除外痔痔核，使脫出痔實現(xiàn)充分回縮，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將研究結果匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院于2013年2月至2015年2月收治的混合痔患者60例，隨機分為兩組。治療組30例，男16例、女14例；Ⅰ度4例、Ⅱ度8例、Ⅲ度9例、Ⅳ度9例；平均年齡（50± 11.50）歲；平均病程（24.3±7.50）年。對照組30例：男17例、女13例；Ⅰ度5例、Ⅱ度8例、Ⅲ度7例、Ⅳ度10例；平均年齡（51±10.50）歲；平均病程（25.1±6.21）年；組間差異不具統(tǒng)計學意義（P>0.05），適于開展對比研究。全部患者，均有保守治療病史，但均無明顯療效。

二、治療方法

1.手術器械

PPH圓形吻合器（蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司生產）、肛管擴張器（CAD33包括：內筒、外筒）、肛鏡縫扎器（PAS33）、帶線器（ST100）與環(huán)形吻合器（HCS33）。

2.麻醉與手術方法

治療組麻醉方法取俯臥位腰麻，行PPH配合外痔切除治療混合痔，手術方法如下：①在常規(guī)消毒鋪巾基礎上，用碘伏消毒肛管、直腸管，女性消毒陰道；充分擴肛（允許三橫指通過）并觀察痔核的形態(tài)、位置、大小等情況；注意觀察有無肛門狹窄與肛裂并發(fā)癥。②將表面涂油（石蠟油）的肛管擴張器（CAD33包括：內筒、外筒），插入肛管，拔出內筒，將外筒固定于肛周皮膚。③將肛鏡縫扎器（PAS33）通過肛管擴張器外筒，插入患者肛門，在距離齒狀線約4cm處直腸黏膜上做環(huán)周荷包縫合，要求縫合深度達到黏膜下層。④將環(huán)形吻合器（HCS33）的吻合釘座置于荷包縫合直腸近端，同時將荷包縫合線收緊結扎；再將帶線器（ST100）通過環(huán)形吻合器側孔把線引出收緊并結扎；將環(huán)形吻合器的調節(jié)器按順時針方向，旋轉并收緊。環(huán)形吻合器在本體4 cm刻度處，進入肛門緣內，20 s后，打開機身保險并擊發(fā)，完成切除與吻合。關閉30 s后，反方向旋松（逆時針方向）調節(jié)器并將環(huán)形吻合器取出。⑤檢查已切除的直腸黏膜的完整性，若吻合口處有活動性出血，用可吸收線加“8”字縫扎止血，待吻合口充分止血后，將肛管擴張器外筒取出。⑥將外痔鉗夾，在距齒線0.5 cm處，做切口深度適中的菱形切除（沿直腸方向），做皮下鈍性潛行并剝離靜脈叢，然后取盡血栓，剪除已剝離組織；不縫合切口，以便引流。

對照組麻醉方法取俯臥位腰麻，行外切內扎術治療混合痔，手術方法如下：用組織鉗夾住外痔的突出部位，并用力牽拉，使內痔顯露；再用彎血管鉗夾住痔瘡蒂部位置，在底部兩側皮膚上，做菱形切口；鈍性潛行并剝離靜脈叢，然后取盡血栓，使痔塊蒂部充分暴露；先用7號絲線結扎第一道、再貫穿結扎第二道，雙道結扎、以防出血；最后，將痔塊剪除；敞開皮膚切口，引流充分；創(chuàng)面需用凡士林紗布加壓包扎；注意：相鄰的已切除痔核之間，必須保留約為0.5 cm的正常黏膜與皮膚，避免發(fā)生肛門狹窄并發(fā)癥。

三、術前術后處理

術前2 h灌腸2次，不必應用腸道清潔劑。術后去枕平臥6 h，8 h后可下床；不必禁食；靜脈輸注抗生素3～4 d，并酌情使用止血藥；肛門附近，局部應用太寧栓（復方角菜酸脂）。

四、療效標準

根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組與《中華外科雜志》編委會共同制定的《痔診治暫行標準》，將療效分為痊愈、好轉、無效三級。痊愈：癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，檢查痔已消失；好轉：治療后癥狀明顯改善，檢查痔已明顯縮小；無效：癥狀及形態(tài)與治療前無變化；總有效率=（痊愈+好轉）/例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學方法

根據(jù)療效標準，將隨訪情況輸入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，等級分類資料采用軼和檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

術后隨訪6個月，治療組治療總有效率為100%，明顯高于對照組的80.0%，治療組療效優(yōu)于對照組，組間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表1。

表1　兩組療效比較[n（%）]

討論

中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組與《中華外科雜志》編委會共同制定的《痔診治暫行標準》認為：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊（肛墊下移學說）[3]。PPH術又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術，其理論基礎是痔病的肛墊下移學說；通過對齒狀線以上3～4 cm處直腸黏膜，做環(huán)形切除并吻合；以便使內痔斷流、縮小、復位與固定；使下移肛墊上移，回復正常位置；同時，環(huán)形切除直腸黏膜對直腸動脈末端的切斷，可以減少肛墊組織血流，使肛墊病理性肥大萎縮，恢復保護肛墊正常功能。

開展PPH配合外痔切除，進行混合痔的臨床治療，術中需要注意以下幾點：①齒狀線上3～4 cm處進行荷包縫合，吻合口距齒狀線距離保證1～1.5 cm；過高容易影響肛墊的懸吊效果，過低容易疼痛、出血[4]；②進行荷包縫合深度要求達到黏膜以下，過淺易導致切除環(huán)不完整，使痔萎縮不完全，影響手術效果；過深易損傷直腸壁肌肉層，術后出現(xiàn)肛門失禁、肛門疼痛、急便癥狀[5]；③對荷包進行打結，不能過緊，要保證吻合器的中心桿能順利滑動，同時要保證直腸壁黏膜進入吻合器倉內的完整性；④吻合器收緊的同時，持續(xù)牽拉荷包縫合線，保證擴張器、吻合器與直腸縱軸線一致，以確保吻合口的水平位置；⑤女性患者的牽拉線應避免位于直腸前壁，對吻合器關閉擊發(fā)前，應檢查陰道后壁的完整性，以避免直腸陰道瘺的術后并發(fā)癥的出現(xiàn)[5]；⑥關閉吻合器擊發(fā)后，必須保證等待30 s，以利于止血；同時，取出吻合器后，必須觀察吻合口，如有活動性出血，需要縫扎止血。

混合痔主要特征是同一方位、肛門內外、齒線上下、靜脈曲張、團塊形態(tài)、內外相連；臨床治療多以手術為主。外剝內扎術治療混合痔，切口小、出血少，應用較廣，但部分患者容易出現(xiàn)復發(fā)[1]。本項研究開展PPH配合外痔切除，進行混合痔的臨床治療：在PPH內痔治療的基礎上，切除外痔痔核，使脫出痔實現(xiàn)充分回縮；行PPH治療內痔，使脫垂的肛墊得以復位，解決其出血、脫出問題，使部分脫垂組織得以懸吊提拉，解決脫垂阻滯；配合菱形切除外痔，同時解決外痔問題；PPH配合外痔切除既能保持肛管正常生理結構、肛門美觀，又能解決肛墊下垂、外痔殘留問題，徹底消除混合痔臨床癥狀，提高了治療有效率，取得了滿意的臨床療效：治療組治療總有效率為100%，對照組為80.0%；治療組療效優(yōu)于對照組，組間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

在肛墊下移學說理論支持的基礎上，開展PPH配合外痔切除，進行混合痔的臨床治療，既可以保持肛管正常生理結構、肛門美觀[6]，又能保證解決肛墊下垂、外痔殘留等問題，徹底消除混合痔臨床癥狀，提高了治療有效率[7]，取得了滿意的臨床療效，具有較好的臨床應用價值。

[1]關維雨,張德巍,李春雨.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術治療內痔的研究進展[J].世界華人消化雜志.2012，20(19):1752-1757.

[2]楊云峰,朱興國.直腸黏膜環(huán)切吻合肛墊懸吊加外痔切除治療混合痔43例[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版),2005,25(5):942-944.

[3]李東平,首漢蓉.痔的概念與外科治療進展[J].結直腸肛門外科, 2007,13(5):334-338.

[4]葉亞林,劉金林.吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度脫垂痔臨床分析[J].中國肛腸病雜志,2008,28(5):41-42.

[5]傅傳剛,丁劍華.PPH術治療痔病的適應證與注意事項[J].大腸肛門病外科雜志,2003,9(3):151-153.

[6]劉賀.PPH聯(lián)合外痔切除術治療環(huán)狀混合痔并發(fā)癥的防治[J].結直腸肛門外科,2013,19(1):22-24.

[7]何立輝,周敬學,羅先文.吻合器痔上黏膜環(huán)切術加外痔切除術治療重度混合痔的臨床療效[J].武漢大學學報（醫(yī)學版）,2012, 33(3):426-428.

（本文編輯：李躍）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.02.028

062552河北省任丘市華北油田總醫(yī)院井下醫(yī)院肛腸科

2015-08-05）