李仙，貝為新，彭妍，黎德林，黃恒海，鐘啟值，林曉操，黃志紅

（廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后長(zhǎng)期結(jié)局分析*

李仙，貝為新，彭妍，黎德林，黃恒海，鐘啟值，林曉操，黃志紅

（廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

目的探討原發(fā)性醛固酮增多癥（PHA）患者腎上腺切除術(shù)后長(zhǎng)期結(jié)局。方法納入2001～2011年間所有接受腎上腺切除術(shù)的PHA患者。隨訪記錄患者術(shù)前術(shù)后臨床參數(shù)和激素水平，并運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果共有30名女性患者和24名男性患者接受了腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。20例患者（37%）術(shù)后不再需要降壓藥物治療，20名患者（37%）術(shù)后高血壓得到了改善，14名患者（26%）術(shù)后仍然沒(méi)有改善。因此，高血壓得到解決或改善的患者占40/54（74%）。隨訪平均時(shí)間是（49±12）個(gè)月，隨訪結(jié)束時(shí)，高血壓?jiǎn)栴}得到解決的患者占27/46（58%）。7例患者術(shù)后12個(gè)月以上時(shí)間高血壓?jiǎn)栴}才得到解決。30%患者合并腎上腺增生，但不影響患者臨床治療效果。結(jié)論58%的PHA患者接受腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)后，高血壓?jiǎn)栴}得到解決，但該過(guò)程可能需要超過(guò)12個(gè)月時(shí)間。切除后腎上腺增生與高血壓持續(xù)存在無(wú)相關(guān)性。

原發(fā)性醛固酮增多癥；腎上腺切除術(shù)；高血壓；長(zhǎng)期結(jié)局

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary hyperaldosteronism，PHA）（患病率1.4%～10%）已經(jīng)成為位于腎血管性高血壓之后的第2位常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓原因[1]。 PHA是由雙側(cè)腎上腺增生或單側(cè)腎上腺腺瘤引起。兩種PHA亞型可通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或核磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）聯(lián)合腎上腺靜脈取血（adrenal venous sampling，AVS）鑒別診斷[2]。醛固酮過(guò)量導(dǎo)致低血鉀、高血壓及其他低血鉀相關(guān)癥狀，但是越來(lái)越多血鉀水平正常高血壓患者在常規(guī)篩查時(shí)被確診為PHA。與其他高血壓患者比較，PHA患者心血管事件發(fā)生更加頻繁[3]。PHA手術(shù)治療的主要目的是解決血管重塑和其他不良心血管效應(yīng)，改善高血壓和低鉀血癥。目前PHA常規(guī)治療方法是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，因?yàn)閱蝹?cè)腎上腺切除術(shù)不能改善醛固酮過(guò)量，雙側(cè)腎上腺切除術(shù)會(huì)增加患者腎上腺皮質(zhì)危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；腎上腺皮質(zhì)危象是威脅生命的綜合征，雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生率高達(dá)30%[4]。

幾乎所有醛固酮腺瘤（aldosterone-producing adenomas，APA）患者單側(cè)腎上腺切除術(shù)后低鉀血癥問(wèn)題都得到解決。約30%～35%APA患者在單側(cè)腎上腺切除或次全切除術(shù)后，高血壓得到治愈，約90%的患者高血壓得到了改善。腎上腺切除術(shù)治療APA的長(zhǎng)期療效仍不清楚，相關(guān)研究也較少[5]。為了指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇不同治療方法以及告知患者術(shù)后高血壓持續(xù)存在風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)能夠預(yù)測(cè)腎上腺切除術(shù)后效果的臨床參數(shù)具有十分重要的意義。本研究通過(guò)評(píng)估部分PHA患者接受腎上腺切除術(shù)后的長(zhǎng)期效果，以期發(fā)現(xiàn)能夠預(yù)測(cè)高血壓?jiǎn)栴}能否得到解決的術(shù)前預(yù)后因素。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2001~2011年在梧州市工人醫(yī)院泌尿外科接受腎上腺切除術(shù)患者54例。其中，男性24例、女性30例，確診時(shí)平均年齡（52.04±12.69）歲。收集所有患者的臨床癥狀、診斷檢查和激素水平等相關(guān)信息，并以血壓和鉀水平為基礎(chǔ)進(jìn)行術(shù)后隨訪。見(jiàn)附表。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

PHA診斷依據(jù)2008年國(guó)際內(nèi)分泌協(xié)會(huì)關(guān)于PHA診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)，首先對(duì)使用2種或2種以上的降壓藥不能將血壓降至140/90mmHg以下，不明原因低血鉀以及曾行腎上腺CT顯示腎上腺結(jié)節(jié)、增生高血壓患者進(jìn)行PHA篩查，接著對(duì)坐位ARR>20 ng·dl-1/（ng·m l-1·h-1）或血漿腎素活性12 ng/dl患者行卡托普利試驗(yàn)或鹽水負(fù)荷試驗(yàn)定診，對(duì)定診試驗(yàn)仍不確定的患者行腎上腺靜脈取血定診，最后對(duì)確診PHA患者行腎上腺靜脈取血分型檢測(cè)?；颊哐a(bǔ)充鉀鹽和抗高血壓藥物治療過(guò)程中進(jìn)行所有檢查，但不使用醛固酮拮抗劑。高鈉飲食期間，醛固酮尿排泄量每天1.5～85μg屬于正常，并以該參數(shù)區(qū)分PHA和低腎素型高血壓。

1.3診斷檢查

54例患者接受CT/MRI腹部成像檢查。16例患者同意接受內(nèi)鏡超聲檢查，該檢查由一名經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)分泌醫(yī)師操作，使用日本賓得公司生產(chǎn)的TG32UA內(nèi)窺鏡連接一臺(tái)日本日立公司生產(chǎn)的EUB 525超聲波設(shè)備。腎上腺內(nèi)鏡超聲用來(lái)檢測(cè)CT和（或）MRI可能錯(cuò)過(guò)的小腺瘤。如果CT/MRI無(wú)法檢測(cè)單側(cè)腎上腺病變，或如果對(duì)側(cè)腎上腺并不顯著，就進(jìn)行選擇性靜脈取樣（selective venous sampling，SVS）。腎上腺切除術(shù)后如果患者血壓正常、血鉀量正常并且未服用抗高血壓藥物和補(bǔ)充鉀鹽將被分類為治愈。如果血壓持續(xù)>140或>90mmHg時(shí)，或需要進(jìn)行繼續(xù)抗高血壓藥物治療時(shí)，認(rèn)為是持續(xù)性高血壓。進(jìn)一步將持續(xù)高血壓患者區(qū)分為減少抗高血壓藥物劑量的高血壓改善患者以及有無(wú)影響高血壓患者。

1.4外科手術(shù)

患者一般接受標(biāo)準(zhǔn)腹側(cè)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。如果手術(shù)進(jìn)行時(shí)肉眼可確定腎上腺正常部分，那么就選擇次全切除術(shù)。生化檢測(cè)明顯指向PHA，成像可排除雙側(cè)增生，即具有手術(shù)指征。2005年，患者接受開(kāi)腹腎上腺切除術(shù)（2005年以前本院尚未引進(jìn)腹腔鏡技術(shù)）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，收集患者性別、年齡、體重、腺瘤大小、高血壓持續(xù)時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后抗高血壓藥物數(shù)量、血漿肌酐、血漿醛固酮和腎素水平等相關(guān)參數(shù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用配對(duì)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。多元回歸模型對(duì)結(jié)果進(jìn)行多變量分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者一般資料和臨床特征

54例患者中，51例CT或MRI檢出腎上腺腺瘤，盡管14例患者對(duì)側(cè)腎上腺出現(xiàn)不明顯增厚，但腫瘤界限不清晰。16例患者接受內(nèi)鏡超聲檢測(cè)，其中15例患者檢出單側(cè)腫瘤，6例患者對(duì)側(cè)腎上腺出現(xiàn)不明顯增厚。

所有患者腎素水平抑制（<5 ng/dl），平均血清醛固酮水平為（94.80±182.36）ng/dl，平均血清鉀濃度為（3.2±0.64）mmol/L。

大多數(shù)患者（40/54，74%）接受腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，5例患者接受了腹腔鏡次全切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行時(shí)將腫瘤完全限制于局部，9例患者在2005年之前接受開(kāi)放性腎上腺切除術(shù)。接受腹腔鏡腎上腺切除術(shù)患者中有4（10%）例患者必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹?；颊呶窗l(fā)生主要并發(fā)癥，平均住院天數(shù)為7 d（5～22 d）。

本組患者共計(jì)切除33個(gè)左腎上腺和21個(gè)右腎上腺。54個(gè)腺瘤中53個(gè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，1個(gè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生，其中15/54（28%）的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者并發(fā)腎上腺皮質(zhì)增生癥。腺瘤平均直徑為（1.86±0.99）cm，最小腺瘤直徑為0.5 cm、最大腺瘤直徑為5 cm。15例并發(fā)腎上腺皮質(zhì)增生的腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者中3例患者影像學(xué)檢測(cè)也顯示結(jié)節(jié)性增生組織學(xué)特征。

2.2患者隨訪和結(jié)局

本組患者中，20例患者（37%）接受單側(cè)腎上腺切除術(shù)后治愈，20例患者（37%）高血壓癥狀改善（減少服用抗高血壓藥物或血壓降低），14例患者（26%）高血壓癥狀無(wú)變化。患者整體鉀含量從（3.29±0.64）增加到（4.16±0.35）（P=0.000），收縮壓從（171±32）降低到（134±14）mmHg（P=0.000），舒張壓從（99±15）降低到（81±7）mmHg（P=0.000）。此外，服用抗高血壓藥物種類從（2.91±1.5）減少至（1.37±1.5）（P=0.005）。（49±20）個(gè)月隨訪后，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，未發(fā)生惡性腫瘤。腺瘤直徑5厘米患者，疑似為腎上腺皮質(zhì)癌，術(shù)后9年?duì)顩r不顯著。1例患者隨訪期內(nèi)死亡。

總的來(lái)說(shuō)，平均追蹤為（49±12）個(gè)月，其中8例患者在12個(gè)月后失訪，隨訪率為85.2%（46/54），定期獲取患者血壓、鉀、醛固酮和腎素水平。46例隨訪資料完整患者中，27例患者治愈，19例患者仍有高血壓（7例高血壓癥狀改善，12例高血壓癥狀無(wú)變化）。

2.3治療效果的影響因素分析

由于選擇性靜脈取樣（selective venous sampling，SVS）對(duì)PHA診斷十分重要，本研究比較了SVS和未進(jìn)行SVS患者的臨床結(jié)局。至隨訪12個(gè)月時(shí)，SVS組患者治愈率為30%，未行SVS組患者治愈率為44%。盡管兩組患者治愈率無(wú)差異（P> 0.05），但SVS組患者高血壓改善率高于未行SVS組患者[88%（24/27）vs70%（19/27）]。至隨訪結(jié)束時(shí)，SVS組患者治愈率和未行SVS組患者治愈率相似（P>0.05），分別為57%（12/21）和60%（15/25）。與隨訪至12個(gè)月時(shí)相似的是，SVS組患者高血壓改善率高于未行SVS組患者[86%（18/21）vs64%（16/25）]。

單因素分析顯示治愈患者和未治愈患者年齡、高血壓持續(xù)時(shí)間、體重以及術(shù)前抗高血壓藥物數(shù)量的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治愈患者與持續(xù)高血壓患者比較年齡更小[治愈：（46.7±11.5）歲，持續(xù)高血壓：（55.1±12.4）歲；P=0.017]，治愈患者高血壓持續(xù)時(shí)間較短[治愈：（54±55）個(gè)月，持續(xù)高血壓：（128±86）個(gè)月，P=0.001]，治愈患者體重較輕[治愈：（72±15）kg，持續(xù)高血壓：（85±17）kg；P=0.045]，治愈患者抗高血壓藥物服藥量較少[治愈：（2±1.3），持續(xù)高血壓：（3.4±1.4）；P=0.001]。見(jiàn)附表。

附表　高血壓持續(xù)患者和治愈患者臨床參數(shù)的單因素比較（）

附表　高血壓持續(xù)患者和治愈患者臨床參數(shù)的單因素比較（）

組別確診年齡/歲體重/kg 持續(xù)時(shí)間/月藥物種類腺瘤直徑/cm 性別/女/男術(shù)前收縮壓/mmHg 術(shù)前舒張壓/mmHg治愈（n=20）　46.75±11.51　71.90±15.13　54.4±55.05　2.00±1.29　1.91±1.10　14/6　170±30.74　101.5±13.96持續(xù)（n=34）　55.15±12.46　81.55±17.52　128.05±86.06　3.44±1.44　1.84±0.92　16/18　171.47±32.95　97.06±15.96總計(jì)（n=54）　52.04±12.69　77.98±17.19　100.78±83.59　2.91±1.54　1.87±0.99　30/24　170.93±31.86　98.70±15.27 P值　0.017　0.045　0.001　0.001　0.749　0.156　0.872　0.307術(shù)后收縮壓/ mmHg術(shù)后舒張壓/ mmHg術(shù)前檢查結(jié)果術(shù)后檢查結(jié)果組別鉀/（mmol/l）　血清肌酸酐/（mg/dl）　醛固酮/（ng/dl）并存高血壓鉀/（mmol/l）藥物類型數(shù)治愈（n=20）　127.0±9.92　79.75±7.69　3.31±0.56　0.98±0.33　144.95±228.67　3　4.25±0.38　2.00±1.30持續(xù)（n=34）　138.82±14.97　81.18±7.29　3.29±0.69　1.28±0.94　65.30±70.63　7　4.11±0.34　3.44±1.44總計(jì)（n=54）　134.44±14.43　80.65±7.40　3.29±0.64　1.17±0.78　94.80±182.36　10　4.16±0.35　1.37±1.53 P值　0.003　0.499　0.906　0.184　0.122　1.000　0.169　0.001

3　討論

PHA患者行腎上腺切除或部分切除術(shù)能夠是患者血壓正常，進(jìn)而克服高血壓、低血鉀狀況。本組54例PHA患者接受腎上腺切除術(shù)后高血壓治療率為37%，與以往研究結(jié)果類似[6-7]。此外，本組患者接受腎上腺切除術(shù)后高血壓改善率為74%，與既往研究報(bào)道的改善率（90%）相似[8]。值得注意的是，49個(gè)月隨訪結(jié)束后，本組患者治愈率上升至58%（27/46）。這一結(jié)果提示只有對(duì)患者跟蹤隨訪超過(guò)12個(gè)月，才能準(zhǔn)確界定PHA腎上腺切除術(shù)療效。以筆者所能查閱到的文獻(xiàn)，目前只有5項(xiàng)評(píng)價(jià)腎上腺切除術(shù)療效的研究隨訪時(shí)間超過(guò)40個(gè)月[9-13]。和中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南2014版醛固酮瘤解決評(píng)分一致的是，本研究也發(fā)現(xiàn)高血壓病程是預(yù)后因素。本研究還發(fā)現(xiàn)服藥種類和血肌酐是預(yù)后預(yù)后，這是醛固酮瘤解決評(píng)分中未涉及的內(nèi)容。以往研究還發(fā)現(xiàn)女性、高齡、身體質(zhì)量指數(shù)增加及腎上腺達(dá)到最大體積都是持續(xù)性高血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[14]。ZARNEGAR等[14]設(shè)計(jì)預(yù)測(cè)腎上腺切除術(shù)的評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)以4個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，即抗高血壓藥物的數(shù)量、身體質(zhì)量指數(shù)、高血壓持續(xù)時(shí)間及女性為基礎(chǔ)，這一評(píng)分系統(tǒng)在其他67組患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，效果較好。

然而，腎上腺切除術(shù)后持續(xù)性高血壓機(jī)制仍不清楚，一般認(rèn)為持續(xù)性高血壓是由潛在原發(fā)性高血壓或直接由醛固酮過(guò)量引起。本組患者中，血肌酐水平升高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示醛固酮過(guò)量對(duì)腎功能有影響。與原發(fā)性高血壓患者相比，SECHI等人[15]在PHA患者中觀察到蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率增加。原發(fā)性高血壓患者在進(jìn)行PHA腎上腺切除術(shù)之后也報(bào)告出現(xiàn)血肌酐水平增加的情況。

為避免對(duì)特發(fā)性醛固酮增多癥引起的PHA患者誤行手術(shù)，本研究建議術(shù)前對(duì)所有患者行AVS檢測(cè)，因?yàn)榧s1/4的患者無(wú)論以哪種方式分組都不正確[5]。本組患者中27例接受了SVS，與未行SVS患者比較，行SVS檢測(cè)患者術(shù)后12個(gè)月和隨訪結(jié)束時(shí)治愈率無(wú)差異，但是高血壓癥狀改善率明顯增加。

本研究存在一定的局限性。首先，樣本量較小，限于醫(yī)院規(guī)模和人手不足，本研究收集的病例數(shù)較小，只有54例。其次，本組患者隨訪率只有85.2%，通常此類研究的隨訪率都超過(guò)90%，主要是因?yàn)榛颊哌w移或主治醫(yī)師改變。

總之進(jìn)行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)后，超過(guò)一半患者解決了高血壓?jiǎn)栴}。術(shù)前高血壓持續(xù)時(shí)間超過(guò)6年、服用過(guò)3種以上高血壓藥物且血肌酐水平升高患者術(shù)后持續(xù)性高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

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（張蕾編輯）

Long-term outcome analysis of adrenalectom y for patients with primary hyperaldosteronism*

Xian Li,Wei-xin Bei,Yan Peng,De-lin Li,Heng-hai Huang,Qi-zhi Zhong, Xiao-cao Lin,Zhi-hong Huang
（Wuzhou Worker's Hospital，Wuzhou，Guangxi543001，China）

Objective To investigate the long-term outcome of adrenalectomy for patients with primary hyperaldosteronism（PHA）.Methods All patients with PHA and adrenalectomy from 2001 to 2011 were identified. Charts and follow-up data were reviewed for clinical parameters and hormone levels.Univariate and multivariate analyses were performed with SPSS 19.0.Results A cohort of 30 female and 24 male patients underwent laparoscopic adrenalectomy.Twenty patients（37%）were cured without any further need of antihypertensive medication，20（37%）patients experienced an improvement in hypertension，and 14（26%）patients remained unaffected.Consequently，hypertension was resolved or improved in 40/54（74%）patients.At final follow-up after a mean of（49±12）months，resolution of hypertension was observed in 27/46（58%）patients.Interestingly，in 7 patients a period longer than 12 months was required before a resolution of hypertension was observed.Coexistent adrenal hyperplasia，which was observed in 30%of the patients，did not correlate with the outcome.Conclusions In 58%of patients with PHA，hypertension is resolved after laparoscopic adrenalectomy，but the process may require more than 12months.Coexistent hyperplasia in the resected adrenal gland is not associated with persistent hypertension.

long-term outcome；adrenalectomy；primary hyperaldosteronism；hypertension

R 586

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.018

1005-8982（2016）14-0094-04

2016-03-18

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（No：z.2013754）