柴巧英，張海軍，李鑫平

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缺血性心肌病合并RBBB患者右心室雙部位起搏1例

柴巧英1，張海軍1，李鑫平1

1 病例

患者女性，69歲，患“冠心病 缺血性心肌病 心功能不全 心律失常 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”多年，為求進(jìn)一步診治就診我院。入院查心臟彩超示：左室舒張末內(nèi)徑為5.8 cm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%，心電圖呈右末支傳導(dǎo)阻滯（RBBB），QRS波時(shí)限168 ms（圖1），隨后給予心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（CRT-D）治療，行CRT-D達(dá)到左右心室同步收縮，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者兩次出現(xiàn)左心室電極脫位，行原電極拔除術(shù)，重新植入新電極，但因前側(cè)靜脈狹窄未能植入，心中靜脈及心大靜脈出現(xiàn)起搏閾值較高或膈肌跳動(dòng)，不易行電極植入。于右室高位間隔部植入主動(dòng)固定電極，右室雙部位起搏，即一電極植入右室心尖部，另一電極植入右心室高位間隔，植入后測(cè)定右室高位間隔部電極閾值為0.8 V，R波振幅為8.0 mv，符合起搏要求，行心電圖示QRS波時(shí)限為112 ms（圖2），CRT-D植入后達(dá)到同步，手術(shù)成功返回病房。術(shù)后心電圖：QRS波時(shí)限112 ms，較術(shù)前168 ms明顯縮短，故達(dá)到左右心室電同步，手術(shù)成功。

圖1 術(shù)前心電圖 （RBBB，QRS波群時(shí)限為168 ms）

圖2 患者術(shù)后心電圖（QRS時(shí)限為112 ms，較術(shù)前明顯縮短）

2 討論

2012年ESC心力衰竭指南CRT適應(yīng)證如表1示，新指南指出：竇性心律、QRS≥150 ms、LVEF≤35%、預(yù)期存活壽命＞1年、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)者，推薦CRT-P/CRT-D以降低心衰住院率和猝死風(fēng)險(xiǎn)［1］（Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)級(jí)別：A）。該患者冠心病 缺血性心肌病 心功能不全診斷明確，患者心臟彩超示：左室舒張末內(nèi)徑為5.8 cm，LVEF為32%，心電圖示QRS波時(shí)限為168 ms，為安裝CRT-D的Ⅱa類(lèi)適應(yīng)癥。但患者植入CRT-D后兩次發(fā)生左心室電極脫位，拔除原脫位電極后欲再次植入左心室電極時(shí)，出現(xiàn)前側(cè)靜脈狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張失敗，故前側(cè)靜脈電極植入失敗，試放心中靜脈及心大靜脈，但因起搏閾值較高或膈肌刺激不宜植入?；颊咝行耐饽ぶ踩腚姌O失敗，因患者為RBBB，心室最晚除極部位應(yīng)在心室基底部，欲行右心室雙部位起搏，隨將一電極位于心尖部，另一電極位于心室較晚除極部位——右室高位間隔部，術(shù)后復(fù)查心電圖示：QRS波時(shí)限為112 ms，較術(shù)前168 ms明顯縮短，達(dá)到左右心室電同步要求。植入CRT目的使左右心室達(dá)到機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波恢復(fù)正常，即首先要達(dá)到電學(xué)同步。目前右心室雙部位起搏在心電圖上表現(xiàn)已達(dá)電學(xué)同步，理論上意味著左右室機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步［2，3］，故考慮CRT-D植入成功。但能否改善患者心力衰竭癥狀、改善心功能，尚需繼續(xù)隨訪。

表1 2013年心臟再同步治療指南

［1］ 田蕓，郭繼鴻. 心臟再同步治療超反應(yīng)［J］. 中華心血管病雜志，2013.41（1）：73-5.

［2］ 史雨晨，柳景華. QRS波時(shí)限對(duì)心臟再同步治療反應(yīng)性的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志， 2015.95（8）：631-3.

［3］ 秦勝梅，宿燕港. 植入術(shù)前后QRS波時(shí)限與心臟再同步治療療效的相關(guān)性研究［J］. 臨床心血管病雜志，2015，1：80-4.

本文編輯：孫竹

R318.11

A

1674-4055（2016）07-0888-01

1056000 邯鄲，河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)四科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.07.36