王晶晶，李　仙，王　莉，王文靜，王安立（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海　200003）

延續(xù)護(hù)理對心臟瓣膜置換術(shù)后患者服藥依從性的影響

王晶晶，李仙，王莉，王文靜，王安立
（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海200003）

目的探討延續(xù)護(hù)理對心臟換瓣患者服藥依從性和凝血功能狀況的影響。方法選取2013年9月—2014年9月在我院胸心外科行心臟瓣膜手術(shù)的患者106例，按患者出院先后順序分為觀察組和對照組各53例，對照組出院后給予常規(guī)的治療、護(hù)理、健康教育及出院指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予以電話隨訪為主的延續(xù)護(hù)理1年，比較兩組患者服藥依從性、抗凝相關(guān)知識掌握程度、按時復(fù)診以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果觀察組抗凝相關(guān)知識掌握程度與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組按時復(fù)診率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者發(fā)生出血、血栓或栓塞等情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對心臟瓣膜置換術(shù)后患者加強(qiáng)出院后的延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)，尤其是按時服藥的監(jiān)督與管理，可以提高患者的服藥依從性，降低抗凝治療過程中發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，對提高患者的生活質(zhì)量有重要意義。

心臟瓣膜置換；抗凝治療；藥物依從性；延續(xù)護(hù)理

瓣膜性心臟?。╒alvular Heart Disease，VHD）是各種原因引起的單個或多個心臟瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣膜狹窄/或關(guān)閉不全的心臟病。心臟瓣膜置換手術(shù)是心臟瓣膜疾病的最根本的治療手段，極大改善了患者心功能，挽救患者生命。瓣膜病患者進(jìn)行瓣膜置換手術(shù)之后，由于人工瓣膜與血液接觸容易引起血小板凝聚，形成血栓，嚴(yán)重者可能發(fā)生血栓脫落，造成各臟器血管栓塞，導(dǎo)致偏癱、失語、下肢動脈栓塞等，甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~，使瓣膜不能開啟，導(dǎo)致心衰或猝死。因此，換瓣術(shù)后非常重要的環(huán)節(jié)就是恰當(dāng)?shù)目鼓⒁試H標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）作為心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝藥物監(jiān)測的首選指標(biāo)［1］。患者出院后往往不能堅(jiān)持長期、正確服用抗凝藥物，導(dǎo)致抗凝過度、抗凝不足、引起出血和血栓形成，為了使患者出院后INR能保持在正常范圍，我科對已經(jīng)出院的106例心臟瓣膜置換術(shù)后患者通過延續(xù)護(hù)理實(shí)施一系列干預(yù)措施，提高了患者服藥依從性并有效控制了INR，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象選取2013年9月—2014年9月在我科行心臟瓣膜置換手術(shù)患者106例，男65例，女41例，年齡21～75歲；按患者出院先后順序分為對照組和觀察組各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受機(jī)械瓣置換手術(shù)；②思維正常、語言溝通正常；③能正確使用通訊設(shè)備及聯(lián)系方式固定。兩組患者在性別、年齡、心功能分級、手術(shù)的類型等各方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組資料具有可比性，表1。

表1　兩組患者一般情況

1.2方法兩組患者出院前均有高級責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院小結(jié)和科室自編的《術(shù)后服藥情況及凝血酶原時間記錄表》并做詳細(xì)指導(dǎo)，內(nèi)容包括飲食、功能鍛煉、用藥、自測心率、睡眠、尿量、并發(fā)癥的預(yù)防與觀察等。并建立護(hù)理登記本，記錄患者出院時一般資料及服藥情況，方便護(hù)士做隨訪時，對患者病情有一定的了解，更有利于溝通。主要包括患者姓名、性別、年齡、診斷、入院日期、出院日期、住院期間INR控制情況、出院帶藥等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，給予電話隨訪為主的延續(xù)護(hù)理。

1.2.1電話隨訪內(nèi)容為了使電話訪問及時干預(yù)，能做到規(guī)范化，科室自行自編的《心臟瓣膜置換術(shù)后患者電話訪問稿》。每次訪問有4部分組成。第1部分，禮貌性打招呼及自我介紹，注意溝通技巧，給患者足夠的理解與情感支持，取得患者的充分信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系［2］。第2部分，訪問及評估內(nèi)容有：①飲食情況：是否遵循少量多餐的原則，是否以高蛋白、低脂、易消化飲食為主，是否控制鈉鹽的攝入，服用華法林進(jìn)行抗凝治療，是否適當(dāng)減少菠菜、胡蘿卜和番茄等深色蔬菜的攝入，因?yàn)楦缓S生素K，會影響抗凝效果。②服藥情況：是否遵從醫(yī)囑服藥、有無漏服、有無停藥，以及避免漏服藥的技巧掌握，是否會對每天服藥感到煩惱，是否有用藥后不良反應(yīng)，是否定期監(jiān)測INR。③病情相關(guān)的癥狀評估：評估患者出院后病情是否穩(wěn)定，INR控制情況，睡眠、活動、出血等情況。第3部分，介紹復(fù)診流程，征求患者對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的意見和建議。第4部分，根據(jù)隨訪結(jié)果給予針對性的健康指導(dǎo)和干預(yù)，加強(qiáng)瓣膜置換術(shù)后患者相關(guān)知識的教育，具體服藥指導(dǎo)，改善患者對自身疾病及服藥方面的認(rèn)識偏差，提高患者自身的認(rèn)知水平，督促其遵醫(yī)囑服藥以及服藥的注意事項(xiàng)。

1.2.2電話隨訪時間與方式對觀察組患者于出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年分別進(jìn)行電話隨訪，每次進(jìn)行電話隨訪時間15～20 min，避開午休休息時間和3餐時間。對于特殊情況患者，適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。隨訪護(hù)士對反饋的信息進(jìn)行詳細(xì)的記錄，對患者提出的問題及時作答，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和干預(yù)措施。

1.2.3出院指導(dǎo)內(nèi)容

1.2.3.1自我護(hù)理內(nèi)容指導(dǎo)患者及家屬正確填寫《術(shù)后服藥情況及凝血酶原時間記錄表》；教會患者及家屬用聽診器和手放在心前區(qū)，感受機(jī)械瓣膜正常時發(fā)出的清脆金屬音，以識別異常瓣膜音。

1.2.3.2飲食指導(dǎo)飲食上以高蛋白、低脂、易消化飲食為主，平時要戒煙，避免酗酒，適當(dāng)多吃新鮮蔬菜水果和含鉀的食物，服用華法林進(jìn)行抗凝治療，是否適當(dāng)減少菠菜、胡蘿卜、番茄等深色蔬菜的攝入，因?yàn)楦缓S生素K，會影響抗凝效果［3］。心臟術(shù)后不要喝太多水，術(shù)后3個月內(nèi)每天小便量建議控制在1 000 mL以上，通過利尿劑控制小便量，以后每天小便不應(yīng)少于800 mL。

1.2.3.3活動指導(dǎo)患者在家休息期間，可以適當(dāng)?shù)淖鲆恍┹p松的家務(wù)如掃地、擦桌子等，適當(dāng)?shù)幕顒雍捅３钟鋹偟男木硨謴?fù)是有利的，但需要注意的是，患者的胸骨需要3～6個月的恢復(fù)時間才能完全愈合，在這段時間內(nèi)應(yīng)避免搬重物、爬高或者過于勞累。術(shù)后的恢復(fù)情況因人而異，我們建議患者循序漸進(jìn)，根據(jù)患者自身的情況逐漸增加活動量，以不感到勞累為度，術(shù)后3個月之內(nèi)以散步為主，此后可以逐漸開始慢跑，但需注意，如果患者活動之后需要休息1 h以上才能感覺恢復(fù)力氣，那就說明患者活動量太大了。

1.2.3.4服用抗凝藥物注意事項(xiàng)住院期間，醫(yī)師一般會在拔除心包縱隔引流管后就開始給患者口服華法林抗凝，首次劑量為2片（5 mg），以后定期復(fù)查凝血酶原時間，調(diào)整劑量，到出院前基本上已調(diào)整到相對固定的用量，但因?yàn)椴煌幕颊邔鼓幍拿舾行圆煌?，加上回家后外部環(huán)境的變化，如飲食量及性質(zhì)、活動量等，抗凝結(jié)果還是會有一定變化，因此仍然需要定期抽血化驗(yàn)?zāi)δ?。抗凝需要達(dá)到的效果主要參考INR，一般情況下，各類瓣膜手術(shù)要求的INR值如下：主動脈瓣（機(jī)械瓣）：1.8～2.0；二尖瓣（機(jī)械瓣）：2.0～2.5；三尖瓣（機(jī)械瓣）：2.5～3.0；生物瓣要求控制INR 在1.5～1.8左右。我們建議患者出院第1周3 d化驗(yàn)1次，第1個月每周化驗(yàn)1次，此后每個月化驗(yàn)1次，半年后每3個月化驗(yàn)1次，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整華法林用量。我們建議調(diào)整華法林用量時，每次調(diào)整1/4片為宜，即：當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)INR值偏高時，可減用1/4片；INR值偏低，可加用1/4片；但當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)自身有明顯出血或栓塞傾向，或者INR值偏差過大時，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)酌情停藥或增加劑量。指導(dǎo)患者學(xué)會安全用藥，避免漏服藥的技巧。如指導(dǎo)患者學(xué)會華法林分藥方法，讓患者采用可放7 d藥量的小藥盒自己擺藥，每天選擇鬧鐘19：00提醒按時服藥。指導(dǎo)患者外出時攜帶個人資料卡，包括姓名、聯(lián)系電話地址、疾病、服藥名稱劑量，防止因發(fā)生緊急情況延誤搶救。

1.2.3.4服用抗凝藥物不良反應(yīng)的處理抗凝藥物均可引起不同程度的不良反應(yīng)，其中以出血、血栓為多見。抗凝過程中，教會患者出現(xiàn)以下問題及時就診：①皮膚淤青、出血點(diǎn)、鼻腔出血、牙齦出血、血尿及黑便等抗凝過量征象，應(yīng)復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑適當(dāng)減少抗凝劑用量。其中，皮膚淤青、出血點(diǎn)、鼻腔出血、牙齦出血定義為輕度出血，血尿、黑便定義為中度出血，紅細(xì)胞壓快速降至7 g/L以下，甚至出現(xiàn)腦出血、重要臟器出血等定義為重度出血。②暈厥、偏癱、失語等腦血管栓塞表現(xiàn)；肢體疼痛、發(fā)涼、蒼白等四肢血管栓塞癥狀；或瓣膜音響異常等，這些都是抗凝劑不足等征象。如果出現(xiàn)以上問題，應(yīng)及時來醫(yī)院復(fù)查。抗凝治療是一個長期、科學(xué)的持久戰(zhàn)，必須步步為營，穩(wěn)扎穩(wěn)打，定期監(jiān)測凝血酶原時間，冷靜的對待不良反應(yīng)。

1.3評價內(nèi)容①比較兩組患者抗凝知識掌握程度。②觀察兩組患者抗凝治療依從性。③觀察兩組患者按時復(fù)診情況比較。④觀察兩組患者INR監(jiān)測和抗凝不當(dāng)引起的并發(fā)癥發(fā)生的情況。采用自制的患者抗凝知識掌握程度調(diào)查表，對兩組患者進(jìn)行知識掌握程度調(diào)查。調(diào)查表主要包括22個條目，得分＞80分為抗凝知識掌握良好。調(diào)查表經(jīng)相關(guān)專家審定，效度合理，信度可靠。依從性采用2008年 Morisky研制的服藥依從性問卷［8］；該問卷共分8個條目，Cronbach a系數(shù)為0.8，答案分“是”和“否”兩種?；卮稹笆恰钡?分，回答“否”得0分。得分越高，依從性越差。問卷0～1分為依從性好，2～3分為依從性較好，4～5分為依從性一般，6～7分為依從性差。依從=依從性好+較好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者抗凝相關(guān)知識掌握情況見表2。

表2　兩組患者相關(guān)知識掌握情況

2.2兩組患者抗凝治療依從性情況見表3。

表3　兩組患者抗凝治療依從性情況

2.3兩組患者按時復(fù)診情況比較見表4。

2.4兩組患者INR達(dá)標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況見表5。

表5　兩組患者　INR達(dá)標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況

3　討論

3.1延續(xù)護(hù)理能增加患者的服藥依從性，提高患者抗凝知識掌握程度我國換瓣患者大多數(shù)是青壯年，恢復(fù)后重新投入工作，逐漸淡化了自我保健意識，對抗凝治療的重要性認(rèn)識不足，經(jīng)常出現(xiàn)漏服或者不服藥，造成抗凝不足或過量，很大程度上影響患者術(shù)后治療效果。從臨床實(shí)際來看，對換瓣術(shù)后INR監(jiān)測并不難，真正困難的是換瓣術(shù)后患者需要長期服藥，患者很容易產(chǎn)生倦怠的情緒，經(jīng)常出現(xiàn)不能正確及時服藥現(xiàn)象。患者依從性的高低直接影響治療效果，護(hù)士應(yīng)告知患者INR必須依靠藥物來控制，需要長期、按時、規(guī)律服藥，切不可隨意減藥或擅自停藥，才能有效地控制INR，減少并發(fā)癥的發(fā)生。延續(xù)護(hù)理能提高患者抗凝治療的服藥依從性，提高了患者對心臟瓣膜置換后抗凝治療的理解和接受程度，護(hù)理人員在延續(xù)護(hù)理實(shí)施過程中幫助患者充分認(rèn)識抗凝藥物的重要性［3］。適時為患者解決院外后續(xù)護(hù)理問題，督促患者堅(jiān)持“三定”（定時服藥、定量服藥、定期復(fù)查INR值），有效提高了治療依從性。在隨訪中，患者出現(xiàn)漏服現(xiàn)象，責(zé)任護(hù)士再次給予講解漏服藥物的危害性以及補(bǔ)救措施。如漏服華法林，告知患者在忘記服藥后4 h內(nèi)補(bǔ)上，超過4 h則不應(yīng)補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常用藥即可，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。如果漏服數(shù)天，就必須按照重新開始服藥處理，最重要的是立即復(fù)查 INR，并在隨后數(shù)天復(fù)查，直至達(dá)到目標(biāo)范圍。表2和表3顯示，觀察組患者對抗凝治療掌握、治療依從性顯著高于對照組。

3.2延續(xù)護(hù)理能督促患者及時復(fù)診通過電話隨訪等方式除可以評估患者對抗凝知識認(rèn)知程度，提高患者依從性外，還可以幫助患者調(diào)整飲食、生活習(xí)慣等方案，建立合理的生活狀態(tài)，督促患者及時復(fù)診，降低患者失訪率，更有效地開展術(shù)后隨訪。

3.3延續(xù)護(hù)理能減少心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)引起的并發(fā)癥機(jī)械瓣置換術(shù)后患者的抗凝治療是一個漫長的過程，給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，部分患者甚至失去信心，由于自控能力差，中斷或不規(guī)律用藥，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。表5顯示，對照組并發(fā)癥出現(xiàn)14例，其中發(fā)生栓塞1例。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，均因患者不能定期監(jiān)測INR值，或患者認(rèn)為身體已經(jīng)恢復(fù)，不能堅(jiān)持正確服藥，或由健康生活方式造成的。而觀察組出現(xiàn)5例輕度出血，通過延續(xù)護(hù)理，患者接受專業(yè)的、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，定期復(fù)查INR值，有效地控制出血癥狀，防止嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

4　小結(jié)

延續(xù)護(hù)理是以患者為中心，是一種從醫(yī)院走向社會、走向家庭的延伸護(hù)理服務(wù)模式［4］。延續(xù)護(hù)理能幫助患者安全地從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭，有效地應(yīng)對患者返家后面面臨的健康問題。發(fā)達(dá)國家從20世紀(jì)90年代末就開始注意出院患者的延續(xù)護(hù)理，獲得良好的治療效果，深受患者的喜愛［5-6］。電話隨訪簡便易行，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，對心臟瓣膜置換術(shù)出院患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，提高了患者對疾病知識的認(rèn)知，遵醫(yī)行為和抗凝治療的依從性，減少了抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，對于促進(jìn)身心健康，提高醫(yī)療質(zhì)量起到了積極作用［7-8］。

［1］張耀平.心臟瓣膜置換術(shù)后口服抗凝藥治療國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的監(jiān)測［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（15）：1268-1269.

［2］孟凡嫣，王艷.延續(xù)護(hù)理對社區(qū)腦卒中康復(fù)病人自我護(hù)理能力的影響［J］.護(hù)理研究，2015，29（6C）：2215-2218.

［3］周麗華，林玉琴.延續(xù)護(hù)理促進(jìn)心臟瓣膜置換術(shù)患者改變不良生活方式的作用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（9）：1373-1375.

［4］劉麗華.延續(xù)護(hù)理在心臟瓣膜置換術(shù)后患者中的應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1456-1458.

［5］王昭昭，沈小清.老年持續(xù)性心房纖顫華法林抗凝患者出院后的延續(xù)護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（21）：82-84.

［6］汪梅英，林楠，陳小英，等.網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護(hù)理在宮頸癌化療患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（4）：30-31.

［7］陳澤湘，曾白蘭，徐明穩(wěn)，等.電話隨訪對心臟瓣膜置換術(shù)后病人抗凝治療依從性行為的影響［J］.臨床護(hù)理雜志，2009，47（25）：87-88.

［8］王家美，王蓓.延續(xù)護(hù)理對原發(fā)性高血壓患者服藥與血壓狀況的影響［J］.上海護(hù)理，2015，15（5）：40-42.

R473.6

A

1009-8399（2016）04-0048-04

2015-09-14

王晶晶（1982—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。