于悅　李麗杰　劉芳　王麗娟　吳光珍　馬玉殊

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·護理研究·

集束化護理干預對癌痛患者癌痛知識掌握情況及治療依從性的影響

于悅李麗杰劉芳王麗娟吳光珍馬玉殊

目的探討集束化護理干預對癌痛患者癌痛知識掌握情況及治療依從性的影響。方法選取收治的慢性癌痛患者324例，隨機分為對照組和觀察組，每組162例。對照組按照常規(guī)三級階梯鎮(zhèn)痛原則予以止痛治療，觀察組給予集束化護理干預。通過自制調(diào)查問卷觀察2組癌痛知識掌握情況及治療依從性。結果2組干預前癌痛知識掌握情況及治療依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組干預后癌痛知識掌握情況及治療依從性均較干預前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但觀察組以上指標改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論集束化護理干預能夠明顯提高癌痛患者癌痛知識掌握情況及治療依從性，值得臨床推廣應用。

集束化護理；癌痛；依從性

研究表明，我國癌癥發(fā)病率逐年增高，而30%～60%的癌癥患者表現(xiàn)為輕到重度疼痛，晚期患者中癌痛比例高達70%以上[1]。癌痛如果不能及時有效緩解，患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望、失眠等負面情緒，造成患者對癌痛治療和護理的依從性下降[2,3]。因此，如何提高癌痛患者對疼痛治療的依從性對于緩解慢性癌痛、改善患者生存質(zhì)量至關重要。本研究對慢性癌痛患者實施集束化護理干預，在提高患者治療依從性方面取得了滿意療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年4月我

科收治的癌性疼痛患者324例，所有患者均經(jīng)癥狀、體征、病理確診為惡性腫瘤，并接受三階梯止痛藥物鎮(zhèn)痛治療。其中男215例，女109例；年齡18～86歲。324例患者隨機分為對照組和觀察組，每組162例。對照組:男110例，女52例；年齡18～83歲，平均年齡(59.45±9.12)歲。干預組：男105例，女57例；年齡20～86歲，平均年齡(57.78±8.96)歲。2組長年齡、性別比、文化程度、APACHEⅡ評分、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較　n=162

1.2入選與排除標準

1.2.1入選標準：①確診為惡性腫瘤患者；②患者知曉病情，排除其他原因引起的疼痛，確診為癌痛者；③接受三階梯止痛藥物鎮(zhèn)痛治療者。

1.2.2排除標準：①嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰竭者；②語言障礙、溝通不暢者；③精神疾病患者；④智力障礙、依從性差者。

1.3實施方法

1.3.1對照組：采用常規(guī)癌痛護理。病房環(huán)境宜舒適、安靜、空氣清新、光線充足。護理人員對待患者應態(tài)度和藹、做好患者心理疏導工作，同時定時幫助患者變換體位，防止褥瘡。指導患者進食清淡、低鹽、低脂、高蛋白、富含維生素的食物，戒煙酒、避免過熱、過冷及辛辣刺激。按照WHO常規(guī)“癌痛三階梯治療方案”使用止痛藥物，疼痛程度輕者首選非阿片類藥物(如非甾體抗炎藥)，中度疼痛選擇弱阿片類藥物(如可待因)，疼痛程度重者選擇強阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼)。

1.3.2觀察組：在常規(guī)癌痛護理基礎上實施集束化全程護理干預。

1.3.2.1培訓護理人員：培訓小組由外請專家、科主任、護士長、疼痛護士組成，對全科護士進行集束化干預方案培訓。培訓內(nèi)容：癌癥治療過程中的常見誤區(qū)及治療和護理涉及的相關知識、癌痛診療規(guī)范及護理流程、麻醉和精神類藥品管理條例、止痛藥物使用的注意事項、副作用觀察及處理措施、疼痛宣教。培訓的目的是使全科護士深刻理解護理工作在癌痛控制中的重要性。

1.3.2.2癌痛評估：對新入院患者、住院期間出現(xiàn)疼痛的患者及疼痛治療過程中的患者進行癌痛評估。人員組成：成立癌痛評估小組，包括2名腫瘤科醫(yī)生、1名疼痛科醫(yī)生及2名腫瘤科護士。癌痛評估以“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)、相信患者主訴”為原則，根據(jù)患者接受能力選擇數(shù)字分級法(NRS)，面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)或疼痛程度數(shù)字等級評分(PINRS)評估。評估內(nèi)容：疼痛部位、性質(zhì)、類型及嚴重程度，疼痛誘發(fā)、加重或緩解因素，止痛藥物治療情況、重要臟器功能、疼痛對患者精神、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

1.3.2.3鎮(zhèn)痛措施：包括病因治療、藥物及非藥物鎮(zhèn)痛治療。病因治療是通過手術、放療、化療等手段針對癌痛病因進行治療。藥物鎮(zhèn)痛治療是癌痛治療的最主要方法，主要按照WHO常規(guī)“癌痛三階梯治療方案”按時、按階梯、個性化給予止痛藥物，用藥過程中嚴密觀察藥物副反應。非藥物鎮(zhèn)痛治療可以配合藥物鎮(zhèn)痛治療，包括物理鎮(zhèn)痛(冷熱敷、按摩、推拿等)、針灸鎮(zhèn)痛、心理療法鎮(zhèn)痛(轉(zhuǎn)移止痛法、放松訓練、催眠法、認知重建等)。

1.3.2.4健康宣教：提高患者依從性是集束化全程護理干預的根本和保證[5]。護士應根據(jù)患者具體心理狀況、疑慮及時與患者及家屬耐心溝通，使患者相信通過服用鎮(zhèn)痛藥物是能夠控制和緩解癌痛的。同時指導患者掌握服藥的正確劑量、最佳時間，并正確評估疼痛性質(zhì)及鎮(zhèn)痛藥物治療效果。

1.3.2.5觀察與記錄：觀察鎮(zhèn)痛藥物治療前后疼痛變化及治療效果。若疼痛強度<3分，24 h內(nèi)疼痛解救次數(shù)<3次、24 h內(nèi)爆發(fā)性疼痛<3次可判斷為有效控制癌痛。治療期間嚴密觀察并盡量減少藥物不良反應，從而改善患者生活質(zhì)量[6]。

1.3.2.6隨訪：對進行集束化全程護理干預后出院的患者進行癌痛評估、定期復診、定期隨訪。建立癌痛出院患者住院信息檔案，由患者住院期間主管醫(yī)師負責填寫患者姓名、年齡、性別、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話、癌痛評分、治療效果、隨訪情況(包括患者出院后癌痛變化、恢復情況)等，同時指導患者正確評估癌痛、用藥方法、時間及劑量、回院復診時間。隨訪時間一般1周/次，具體根據(jù)患者病情輕重和治療效果決定，對于治療效果差、藥物不良反應大的患者應隨時隨訪，以便及時掌握患者癌痛評分、鎮(zhèn)痛藥物使用情況，并及時采取后續(xù)處理措施。

1.4觀察指標及方法

1.4.1癌痛知識掌握情況：采用自制調(diào)查問卷方式評價患者對癌痛知識掌握情況，主要包括：①癌痛定義；②癌痛認識；③癌痛評估方法；④阿片類藥物認識；⑤阿片類藥物不良反應掌握情況。

1.4.2治療依從性：根據(jù)文獻報道評估患者依從性[4]，采用自制問卷調(diào)查方式，主要包括以下4個問題：①你是否存在未遵醫(yī)囑按時服藥經(jīng)歷？②你是否存在不注意服藥情況？③當你主觀感覺癥狀緩解后是否存在停藥經(jīng)歷？④當你服藥主觀感覺癥狀加重后是否存在停藥經(jīng)歷？4個問題均回答“否”即代表患者依從性好，只要有1個及以上問題回答“是”即代表患者依從性差。

2　結果

2.12組癌痛知識掌握情況比較2組干預前對癌痛定義、癌痛認識、癌痛評估方法、阿片類藥物認識、阿片類藥物不良反應掌握情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組干預后對癌痛定義、癌痛認識、癌痛評估方法、阿片類藥物認識、阿片類藥物不良反應掌握情況均較干預前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組癌痛知識掌握情況比較　n=162，例(%)

注：與干預前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.22組依從性比較對照組和觀察組干預前依從性分別為44.44%(72/162)、46.91%(76/162)，2組干預前依從性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組干預后依從性分別為58.64%(95/162)，87.65%(142/162)，2組干預后依從性較干預前均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組升高程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組依從性比較　n=162，例(%)

注：與干預前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

3　討論

癌痛患者由于文化程度不同、醫(yī)療知識掌握程度不同等原因造成對口服鎮(zhèn)痛藥物的認識和理解不同。部分癌痛患者擔心癌痛無法控制、鎮(zhèn)痛藥成癮、醫(yī)療費用增加或?qū)︶t(yī)生的治療持懷疑態(tài)度從而擅自更改用藥劑量甚至停藥，這是造成癌痛控制效果不佳的原因之一。此外，癌痛患者由于疼痛折磨和對死亡的恐懼心理，難免會產(chǎn)生消極、絕望情緒，不愿主動積極配合治療[5]。因此，對癌痛患者的治療和護理需要結合患者心理、生活、工作、休息等多方面進行。

國外研究顯示，對慢性癌痛患者進行心理干預能夠明顯增強患者控制癌痛的信心，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，并通過認知干預提高患者對癌痛產(chǎn)生機制的認識和理解，糾正患者對癌痛不可控制和服用鎮(zhèn)痛藥物成癮的錯誤認識，從而遵醫(yī)囑按時、按劑量用藥[6]。陳國榮等[7,8]研究發(fā)現(xiàn)，對癌痛患者進行認知行為教育后能夠明顯消除患者對于生理依賴性和鎮(zhèn)痛藥物成癮性等方面的顧慮，保障癌痛治療和護理工作的順利進行，這對于控制癌痛非常重要。另外，癌痛患者進行技能學習、運動鍛煉等行為干預后，患者癌痛控制效果明顯改善；同時引入家庭支持干預能夠有效幫助并監(jiān)督患者配合癌痛治療，患者也感受到來自家人的關心和溫暖，從而克服懈怠、消極、悲觀情緒；通過定期隨訪、觀察并記錄患者癌痛程度、病情進展及鎮(zhèn)痛藥止痛效果能夠盡早發(fā)現(xiàn)并處理患者在服藥和治療過程中的問題[9]。

集束化全程護理干預是基于循證醫(yī)學方法制定的綜合性治療、護理措施，每個集束有3個及以上元素組成，每個元素均具有可操作性和相對獨立性，能夠根據(jù)患者病情進行增減，并經(jīng)臨床證實能夠改善治療效果及預后[10,11]。目前，集束化全程護理干預已經(jīng)廣泛應用于休克、膿毒癥、糖尿病等嚴重疾病的救治中。本研究將集束化全程護理干預應用于癌痛患者護理工作中，本結果顯示，對照組和觀察組干預前對癌痛定義、癌痛認識、癌痛評估方法、阿片類藥物認識、阿片類藥物不良反應掌握情況及依從性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組干預后對癌痛定義、癌痛認識、癌痛評估方法、阿片類藥物認識、阿片類藥物不良反應掌握情況及依從性均較干預前有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明對慢性癌痛患者進行集束化全程護理干預能夠改善癌痛患者癌痛知識掌握情況，提高患者的治療依從性。

綜上所述，本研究通過對慢性癌痛患者進行集束化全程護理干預，能夠明顯改善癌痛患者癌痛知識掌握情況，提高患者的治療依從性，這有利于控制患者病情，并提高臨床治療效果，確?；颊咴缛湛祻?。集束化全程護理干預在癌痛患者的臨床治療中具有廣闊的應用前景。

1楊丹，杜莉，李珊. 疼痛對癌癥病人生活質(zhì)量的影響. 護理研究，2012，26：1939-1940.

2蔡昌蘭. 舒適護理對癌痛患者止痛效果及睡眠質(zhì)量的影響. 解放軍護理雜志，2013，30：37.

3孫璐茜，陳冬梅. 腫瘤癌痛患者綜合護理干預對治療依從性的影響效果. 繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，28：26-28.

4劉興才，花萍，王淼晶，等. 藥物干預對癌痛患者用藥依從性的影響. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18：140-141.

5王蔚玲，孫玉紅. 影響癌痛患者疼痛治療依從性的原因分析及護理對策探討. 中國實用醫(yī)藥雜志，2013，8：190-191.

6Wells-Federman C, Arnstein P, Caudill M, et al. Nurse-led pain manage-mentprogrogram: Effect on self-efficacy, pain intensity, pain-related disability, and depressive symptoms in chrnic pain patients. Pain Manag Nurs,2002,3: 131-140.

7陳國榮，郭康，楊愛紅，等．認知行為治療在癌痛病人心理支持中的應用.全科護理，2013，11：900-901.

8何海燕，朱京慈，彭娜，等．認知行為干預對癌痛及癌痛自我效能感的影響. 中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17：252-256.

9Hazelwood DM, Koeck S, Wallner M, et al. Patients with cancer and falily caregivers: management of symptoms caused by cancer or cancer therapy at home. Heilberufe Science,2012,3:149-158.

10Morris AC, Hay AW, Swann DG,et al. Reducing ventilator-associated pneumonia in intensive care: Impact of implementinga care bundle. Crit Care Med,2011,39: 2218-2224.

11周燕紅，鄢云平，朱妹媛，等. 集束化護理在癌痛規(guī)范化治療中的應用研究. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11：96-99.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.042

066000河北省秦皇島市第四醫(yī)院綜合腫瘤科

R 473.5

A

1002-7386(2016)17-2697-03

2016-03-11)

項目來源：秦皇島市科學技術研究與發(fā)展計劃項目(編號：201502A184)