朱琳　王真　羅中明　舒丹　張穎　秦鳴

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·調(diào)查研究·

后循環(huán)腦梗死的危險因素及影響預(yù)后的相關(guān)因素分析

朱琳王真羅中明舒丹張穎秦鳴

目的探討后循環(huán)腦梗死的危險因素及影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法采用回顧性分析，將379例腦梗死患者按梗死部位不同，分為后循環(huán)梗死組(n=172)和前循環(huán)梗死組(n=207)；按入院時Barthel指數(shù)，172例后循環(huán)梗死患者為可能預(yù)后良好組(n=56)和可能預(yù)后不良組(n=116)。收集各組患者的臨床資料，并采用Logistic回歸分析，對相關(guān)資料進(jìn)行分析。結(jié)果多因素Logistic回歸分析，其中HBA1C≥8.5%是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素(OR>1)，房顫史為前循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素；HBA1C≥8.5%、纖維蛋白原≥4 g/L、年齡>60歲是后循環(huán)腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(OR>1)。結(jié)論后循環(huán)腦梗死發(fā)生與HBA1C≥8.5%關(guān)系密切，纖維蛋白原、年齡、HBA1C影響后循環(huán)腦梗死患者預(yù)后。

后循環(huán)腦梗死；危險因素； 預(yù)后

后循環(huán)腦梗死往往發(fā)病急，病情危重，病死率及致殘率較高[1]。多數(shù)研究認(rèn)為，后循環(huán)腦梗死患者的危險因素與其他缺血性卒中疾病一致[1,2]。不過也有學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)的卒中危險因素并不能反映后循環(huán)腦梗死患者的預(yù)后情況[3]。本文通過對上饒縣人民醫(yī)院近年來收治的腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討后循環(huán)腦梗死可能的危險因素以及影響預(yù)后的相關(guān)因素，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析上饒縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2011至2013年收治的641例腦梗死患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)顱腦MRI檢查確診，且符合《全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議》[4]制定的關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺、腎等重要臟器或全身疾病患者；同時合并腦部其他疾病及資料不全者。最終入組379例，其中男236例，女143例;年齡27～83歲，平均年齡(64±22)歲。379例腦梗死患者按梗死部位不同，分為后循環(huán)梗死組(MRI證實(shí)有新發(fā)后循環(huán)梗死灶及同時存在前、后循環(huán)梗死灶者)和前循環(huán)梗死組，其中后循環(huán)梗死組172例，前循環(huán)梗死組207例。按入院時Barthel指數(shù)，172例后循環(huán)梗死組患者分為可能預(yù)后良好組(56例)和可能預(yù)后不良組(116例)。

1.2Barthel指數(shù)評分滿分100分，表示具有良好獨(dú)立功能，基本生活活動功能良好；0分表示沒有獨(dú)立功能，全部生活需要他人幫助；評分≥60分表示具有輕度功能障礙，部分日常活動需要一定幫助才能完成；40分<評分<60分表示中度功能障礙，需要極大幫助才能完成日?；顒樱辉u分≤40分表示重度功能障礙，日常生活活動需要他人照料。其中評分<60分提示可能預(yù)后不良；評分≥60分提示可能預(yù)后良好。

1.3觀察指標(biāo)對所有患者臨床資料進(jìn)行收集分析，包括：入院時血壓(收縮壓/舒張壓)、入院空腹血糖(FBS)、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、降糖藥用藥史、胰島素用藥史、冠心病史、房顫史、吸煙史、既往腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、腦梗死家族史、血清三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA-1)、纖維蛋白原、梗死類型。其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg；吸煙標(biāo)準(zhǔn)：指每天吸煙≥1支，連續(xù)吸煙至入院時戒煙1年以內(nèi)者。

2　結(jié)果

2.1后循環(huán)梗死組與前循環(huán)梗死組一般資料比較后循環(huán)腦梗死組的FBS、餐后2 h血糖、HbA1c水平及有胰島素用藥史比例均高于前循環(huán)梗死組，有房顫史比例及HDL-C、ApoA-1水平低于前循環(huán)梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他因素如性別、年齡、入院時血壓、降糖藥用藥史、冠心病史、吸煙史、腦梗死或TIA史、腦梗死家族史、TG、TC、LDL-C、纖維蛋白原等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　后循環(huán)梗死組與前循環(huán)梗死組一般資料比較　±s

2.2后循環(huán)腦梗死患者中可能預(yù)后良好組與可能預(yù)后不良組的一般資料比較可能預(yù)后良好組的年齡、FBS、HbA1c、纖維蛋白原水平均低于可能預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組其他因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　可能預(yù)后良好組與可能預(yù)后不良組的一般資料比較　±s

2.3影響后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素Logistic回歸分析以梗死部位作為因變量Y1，將后循環(huán)腦梗死組取值1，前循環(huán)腦梗死組取值0，將表1中2組有差異的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，相關(guān)因素賦值，結(jié)果顯示，HBA1C≥8.5%是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素(OR>1)，房顫史為前循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素。見表3、4。

表3　影響后循環(huán)腦梗死的相關(guān)因素賦值

表4　影響后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素Logistic回歸分析

2.4影響后循環(huán)腦梗死患者預(yù)后的危險因素Logistic回歸分析以可能預(yù)后作為因變量Y2，將可能預(yù)后不良組取值1，可能預(yù)后良好組取值0，將表2中2組有差異的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；相關(guān)因素賦值，結(jié)果顯示，HbA1c、纖維蛋白原、年齡是影響后循環(huán)腦梗死預(yù)后的因素(P<0.05)，其中HbA1c≥8.5%、纖維蛋白原≥4 g/L、年齡>60歲是后循環(huán)腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(OR>1)。見表5、6。

表5　影響后循環(huán)腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)因素賦值

表6　影響后循環(huán)腦梗死患者預(yù)后的危險因素Logistic回歸分析

3　討論

國內(nèi)外研究顯示前后循環(huán)腦梗死的危險因素有所差異[5,6]。劉洪濤等[5]認(rèn)為高血壓是后循環(huán)腦梗死患者最為常見的危險因素。一項(xiàng)國外研究認(rèn)為，高血壓、吸煙及高脂血癥是前后循環(huán)腦梗死的主要危險因素，而高齡、女性及房顫比例則在前循環(huán)腦梗死中更高[6]。另一項(xiàng)研究顯示，高血壓、冠心病、心肌梗死等因素在前后循環(huán)腦梗死患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而吸煙及糖尿病在后循環(huán)腦梗死中比例更高[7]。我們此次研究與上述研究結(jié)果有所差異，本次研究結(jié)果顯示，HbA1c≥8.5%是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素(OR>1)，房顫史為前循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素。

腦卒中患者在急性期容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，HbA1c是血液中葡萄糖與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白非酶縮合的產(chǎn)物，可以反映患者測定前8～12周的血糖水平。Monnier等[8]研究證實(shí)，HbA1c<8.5%時，餐后血糖的貢獻(xiàn)>FBS，HbA1c≥8.5%時，F(xiàn)BS的貢獻(xiàn)>餐后血糖。對于急性腦梗死中可能伴有血糖水平升高的患者，我們根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)的標(biāo)準(zhǔn)，以HbA1c 6.5%為分界點(diǎn)來區(qū)別是否是應(yīng)激性血糖升高還是在糖尿病基礎(chǔ)上血糖升高。本研究中以8.5%為分界點(diǎn)，將患者分為HbA1c高水平和HBA1c低水平進(jìn)行對比，Logistic回歸分析顯示，HbA1c升高是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素。這可能與糖尿病長期持續(xù)性高血糖，造成微血管病變有關(guān)。糖尿病微血管病變主要發(fā)生于直徑50～100 μm的小血管，因此椎基底動脈的深穿支及分支最易受累[9]。

已有研究證實(shí)，房顫是腦梗死的主要危險因素[10]。趙秀敏[11]報道，有房顫病史的腦梗死主要發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，也就是前循環(huán)。這與我們本次研究結(jié)果一致。我們此次研究結(jié)果顯示，房顫史為前循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素。這主要是因?yàn)椋夏昊颊咝呐K退變加上血黏度增高及動脈粥樣硬化等因素，易于形成附壁血栓，房顫時，栓子易脫落，可以從主動脈流到頸內(nèi)動脈，堵塞頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，出現(xiàn)腦梗死[12]。

既往研究證實(shí)，高血脂、高血壓以及血糖水平升高都可以影響腦梗死患者預(yù)后[2]。陸正齊等[13]曾證實(shí)，糖尿病患者腦干梗死短期內(nèi)病死率>30%。本次研究顯示，HbA1c≥8.5%是后循環(huán)腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(OR>1)。表明HbA1c高水平不僅是糖尿病長期持續(xù)性高血糖的標(biāo)志，也是提示后循環(huán)腦梗死患者預(yù)后較差的指標(biāo)。長期高血糖會造成腦組織糖代謝障礙，大量葡萄糖以無氧酵解的方式供能，產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致乳酸酸中毒，增加自由基的形成，干擾腦細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)和激活核酸內(nèi)切酶等途徑加重缺血損傷，尤其是缺血半暗帶，因此影響后循環(huán)腦梗死的病程進(jìn)展[2,13]。另外，纖維蛋白原≥4 g/L、年齡>60歲也是后循環(huán)腦梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(OR>1)。纖維蛋白原作為凝血因子和炎性標(biāo)記物之一，其高水平與血栓性疾病聯(lián)系緊密：(1)纖維蛋白原可以促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成；(2)纖維蛋白原可以增加血液黏度，促進(jìn)血小板聚集。后循環(huán)腦梗死時，高水平的纖維蛋白原可能增加了血液黏度，同時也提示體內(nèi)有大量的炎性因子激活，因此促進(jìn)了疾病的病程進(jìn)展，影響了預(yù)后。另外，老年患者(年齡>60歲)年齡本身就是一個影響預(yù)后的重要因素[14]。

綜上所述， HbA1c≥8.5%既是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險因素，也是預(yù)后不良的重要因素，纖維蛋白原≥4 g/L、年齡>60歲也是后循環(huán)腦梗死預(yù)后不良的危險因素。臨床對于有預(yù)后不良危險因素的患者，應(yīng)該盡早開展積極治療。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.041

334000江西省上饒市，江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校內(nèi)科教研組(朱琳、張穎、秦鳴)；江西省上饒縣人民醫(yī)院急診科(王真、羅中明、舒丹)

R 195

A

1002-7386(2016)17-2694-03

2016-02-02)