劉春義　范麗莉

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·論著·

酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的回顧性研究

劉春義范麗莉

目的探討酚妥拉明聯(lián)合多巴胺(P+D)治療新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床效果。方法2014年至2016年醫(yī)院治療的43例患兒進行回顧性研究，比較患兒的臨床資料、疾病嚴重程度、平均住院時間和平均禁食時間等。結(jié)果胎齡<34周或者出生體重<1 500 g的患兒，P+D組治療未能明顯減少住院時間、禁食時間和需要手術(shù)治療的患兒比例(P>0.05)；胎齡>34周或者出生體重>1 500 g的患兒，治療能明顯減少住院時間、禁食時間和需要手術(shù)治療的患兒比例(P<0.05)。結(jié)論P+D治療對胎齡>34周或者出生體重>1 500 g的患兒有明顯療效。

壞死性小腸結(jié)腸炎;酚妥拉明;多巴胺;住院時間;禁食時間

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NNE)多見于早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為腸道不同程度的損傷，從僅有腸道黏膜受累到腸道全層深度損傷直至穿孔[1]。據(jù)加拿大相關(guān)機構(gòu)(Canadian Neonatal Network)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在胎齡小于33周的NNE的概率是5.1%[2]；英國在2005至2006年全國醫(yī)院NICU(Neonatal Intensive Care Unit)中住院的新生兒有2%是壞死性小腸結(jié)腸炎患兒[3]。隨著醫(yī)療和護理技術(shù)的進步，越來越多的早產(chǎn)、低體重兒出生，在NICU中發(fā)現(xiàn)NNE的幾率會越來越大。盡管護理技術(shù)在最近幾十年有了明顯的進步，但是NNE的病死率仍然居高不下，達到30%～50%[4]。痊愈的患兒有一部分出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育遲緩，直接導(dǎo)致患兒和患兒父母家庭生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟負擔加重[1]。NNE按照疾病嚴重程度、使用國際公認的Bell方法分為五級：Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA和ⅢB[5]。從疑似NNE的Ⅰ級到出現(xiàn)穿孔的ⅢB級。臨床上對從Ⅰ級到ⅢA級的患兒普遍采取保守治療方法，包括：禁食、胃腸減壓、抗感染、靜脈補充液體和營養(yǎng)物質(zhì)、改善循環(huán)功能等方法。如何降低疾病致死率、縮短住院時間、提高患兒痊愈后生活質(zhì)量是臨床研究的關(guān)鍵。酚妥拉明聯(lián)合小劑量多巴胺的治療具有擴張血管和改善微循環(huán)的功能，在臨床治療中取得了比較好的療效。2014至2016年我院兒科NICU中治療的NNE患兒、并接受了酚妥拉明聯(lián)合小劑量多巴胺治療的患兒共有25例，沒有接受酚妥拉明聯(lián)合小劑量多巴胺治療的患兒共有18例。本研究對患兒的臨床資料、疾病嚴重程度、平均住院時間、平均禁食時間進行回顧性研究。

1　資料與方法

1.1一般資料2014至2016年在我院兒科NICU中治療的NNE患兒、接受了酚妥拉明聯(lián)合小劑量多巴胺治療并存活的患兒共25例(P+D組)，沒有接受酚妥拉明聯(lián)合小劑量多巴胺治療并存活的患兒共18例(無P+D組)。NNE患兒按照Bell法對疾病進行分級，患兒的性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、壞死性小腸結(jié)腸炎評級等臨床信息如下所示。見表1。

表1　患兒一般資料情況比較　例

1.2治療方法患兒給予輸液泵進行治療，酚妥拉明藥物劑量為1.5 μg·kg-1·min-1，多巴胺藥物劑量為2.5 μg·kg-1·min-1,融入到100 ml 5%葡萄糖液中，劑量為每小時5 ml。2組患兒都給予了常規(guī)治療，包括：禁食、胃腸道減壓、抗感染和支持治療。待患兒的腸道恢復(fù)正常(無腹脹、無便血、腸鳴音正常)即停止酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療，患兒開始接受少量母乳或牛乳喂養(yǎng)，逐漸增加直至完全使用母乳或牛乳喂養(yǎng)。

2　結(jié)果

2.12組患兒平均住院時間比較在P+D組中，胎齡<34周和出生體重<1 500 g的患兒，平均住院時間為(20.4±2.5)d，胎齡>34周和出生體重>1 500 g的患兒，平均住院時間為(13.7±1.8)d；在無P+D組中，胎齡<34周和出生體重<1 500 g的患兒，平均住院時間為(21.7±2.8)d；胎齡>34周和出生體重>1 500 g的患兒，平均住院時間為(18.4±2.7)d。在胎齡<34周和出生體重<1 500 g的患兒，P+D組沒有明顯縮短住院時間(P>0.05);胎齡>34周和出生體重>1 500 g的患兒,P+D組能夠明顯縮短住院時間(P<0.05)。見表2，圖1。

表2　2組患兒平均住院時間比較　±s

注：與無P+D組比較，*P<0.05

圖1　2組患兒平均住院時間比較

2.22組患兒禁食時間比較在P+D組中，胎齡<34周或出生體重<1 500 g的患兒有8例，平均禁食時間是(14.3±2.5)h；胎齡>34周或出生體重>1 500 g的患兒有17例，平均禁食時間是(5.4±0.6)h。在無P+D組中，胎齡<34周或出生體重<1 500 g的患兒有8例，平均禁食時間是(15.3±2.4)h；胎齡>34周或出生體重>1 500 g的患兒有17例，平均禁食時間是(10.6±1.5)h。對于胎齡<34周或出生體重<1 500 g的患兒，P+D組未能明顯縮短禁食時間(P>0.05)；對于胎齡>34周或出生體重>1 500 g的患兒,P+D組能明顯縮短禁食時間(P<0.05)。見表3,圖2。

2.32組患兒需要手術(shù)治療比例比較在P+D組中，胎齡<34周或出生體重<1 500 g的患兒有8例，需要手術(shù)治療的有4例，比例為50.0%；胎齡>34周或出生體重>1 500 g的患兒有17例，需要手術(shù)治療的有4例，比例為23.5%。在無P+D組中，胎齡<34周或出生體重<1 500 g的患兒有8例，需要手術(shù)治療的有4例，比例為50.0%；胎齡>34周或出生體重>1 500 g的患兒有10例，需要手術(shù)治療的有4例，比例為40.0%。對于胎齡<34周或出生體重<1 500 g的患兒，P+D組對需要手術(shù)治療的例數(shù)沒有影響；胎齡>34周或出生體重>1 500 g的患兒，P+D組能夠減少需要手術(shù)的例數(shù)，減少的比例為16.5%(P<0.05)。見表4，圖3。

表3　2組患兒禁食時間比較　±s

注：與無P+D組比較，*P<0.05

圖2　2組患兒禁食時間比較

表4　2組患兒需要手術(shù)治療比例比較　%

注：與無P+D組比較，*P<0.05

圖3　2組患兒需要手術(shù)治療比較

3　討論

NNE是一種嚴重威脅新生兒生命的疾病，患兒主要表現(xiàn)為腹脹、便血、嘔吐和休克，X線影像表現(xiàn)為腸壁囊樣積氣，是在NICU中最常見的急腹癥，有的患兒疾病發(fā)展迅速，導(dǎo)致穿孔、感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血而死亡。NNE病情發(fā)展多變、迅速、反復(fù)，臨床治療有相當?shù)碾y度，有時起病隱匿，為該病的診斷帶來困難。所以能夠盡早確診，會為患兒帶來更多治愈的希望。

酚妥拉明是β受體拮抗劑，能夠擴張小動脈和毛細血管，顯著降低外周血管阻力，增加心肌收縮力，有助于減輕腸壁水腫和腹脹。多巴胺即可通過興奮心臟β1受體增加心臟輸出量，又能和腸系膜上的多巴胺受體結(jié)合增加腸管的血液供應(yīng)量，有助于改善腸壁損傷。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)：酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療對于胎齡<34周或出生體重<1 500 g的患兒沒有明顯縮短住院時間、禁食時間和減少需要手術(shù)的比例(P>0.05)；對于胎齡>34周或出生體重>1 500 g患兒能夠明顯縮短住院時間、禁食時間和減少需要手術(shù)的個案比例(P<0.05)。這種現(xiàn)象可以解釋為胎齡<34周或體重小于1 500 g的患兒的臟器功能不完善，酚妥拉明和多巴胺不能起到應(yīng)起的作用。從我們的結(jié)果中還可以看出胎齡>34周或出生體重>1 500 g患兒即使沒有接受聯(lián)合治療，恢復(fù)的狀況也比低胎齡和低體重兒要好。隨著醫(yī)護水平的提高，超早產(chǎn)兒和低體重兒已經(jīng)越來越多見了，針對胎齡<34周或體重小于1 500 g的患兒的臨床診療方案還需要繼續(xù)摸索。

對NNE的早期診斷能夠明顯減少致死率。X射線造影結(jié)果是診斷NNE的基礎(chǔ)，除此以外，多普勒超聲可以檢測腹腔干動脈和腸系膜上動脈的血流量，不僅可以用來檢測腸道的供血狀況，還可以用來檢測疑似患兒，為早期診斷該病提供證據(jù)[6,7]。近紅外光譜學(near-infrared spectroscopy)被認為能夠?qū)崟r反映組織供氧狀況，為NNE的早期診斷提供新的選擇[8,9]。

在需要手術(shù)治療的患兒中有40%不能根據(jù)臨床資料作出穿孔的預(yù)判，這也是該病致死率居高不下的一個主要原因。研究人員在不斷的嘗試發(fā)現(xiàn)能夠預(yù)測壞死性小腸結(jié)腸炎的生物因子，平滑肌actin蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白(fatty acid binding protein)、白介素8(Interleukin 8)被認為能夠起到預(yù)測的作用[10]。

對于胎齡<34周或出生體重<1 500 g的患兒應(yīng)該從預(yù)防入手，預(yù)防性腸內(nèi)益生菌和合生素的使用能夠降低患壞死性小腸結(jié)腸炎的幾率[11]。在NEC動物模型和少范圍臨床試驗上使用可控的低溫手段可以預(yù)防肝衰竭、較少中性粒細胞在肺部和腸道的浸入、延長存活期[12]。在NEC大鼠模型上使用腹腔注射干細胞，干細胞可以整合到腸壁上，可以減少腸壁損傷，提高存活率[13]?？煽氐牡蜏厥侄我呀?jīng)在臨床上使用，治療效果還有待觀察。

本回顧性研究只是針對患兒在住院期間的臨床資料，對于患兒出院以后的情況沒有收入研究內(nèi)。

本研究建議在臨床治療NNE的患兒時，在患兒的胎齡>34周或出生體重>1 500 g時，及早使用酚妥拉明聯(lián)合多巴胺治療會明顯縮短住院時間、禁食時間和減少手術(shù)治療幾率。

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2Yee WH, Soraisham AS, Shah VS, et al. Incidence and timing ofpresentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Pediatrics,2012,129:e298-e304.

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4Rees CM, Pierro A, Eaton S. Neurodevelopmental outcomes of neonates withmedically and surgically treated necrotizing enterocolitis. Arch DisChild FetalNeonatal Ed,2007,92: F193-198.

5Hall NJ, Eaton S, Pierro A. Royal Australasia of Surgeons Guest Lecture.Necrotizing enterocolitis: prevention, treatment, and outcome.J Pediatr Surg, 2013，48:2359-2367.

6Faingold R, Daneman A, Tomlinson G, et al. Necrotizing enterocolitis:assessment of bowel viability with color doppler US. Radiology,2005,235:587-594.

7Yikilmaz A, Hall NJ, Daneman A, et al. Prospective evaluation of the impact of sonography on the management and surgical intervention of neonates withnecrotizing enterocolitis. Pediatr Surg Int,2014,30:1231-1240.

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050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院

R 574.621

A

1002-7386(2016)17-2672-03

2016-02-19)