呂會(huì)新　尚建華　張慧儒　王偉超　聶冰

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·論著·

營(yíng)養(yǎng)、行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并肥胖癥療效的研究

呂會(huì)新尚建華張慧儒王偉超聶冰

目的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)、行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并肥胖癥的療效。方法依據(jù)WHO(1999年)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病患者200例，按照男性腰臀比>0.9，女性腰臀比>0.85的標(biāo)準(zhǔn)分為中心型肥胖組和腰臀比正常組，每組100例。測(cè)定2組患者的空腹血糖及空腹胰島素、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)，并計(jì)算患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，采用個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方行為干預(yù)。干預(yù)后6個(gè)月重復(fù)測(cè)定2組患者腰圍、臀圍及上述化驗(yàn)指標(biāo)。結(jié)果干預(yù)后2組患者腰臀比均下降，空腹血糖及空腹胰島素水平、HbA1c均降低，2組患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)數(shù)值下降(P<0.05)，血膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油下降，高密度脂蛋白升高(P<0.05)。腰臀比正常組腰臀比、胰島素抵抗指數(shù)、空腹胰島素、HbA1c、血脂等指標(biāo)下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論營(yíng)養(yǎng)、行為干預(yù)是2型糖尿病合并肥胖癥的有效治療措施，尤其對(duì)于中心型肥胖者，治療作用更加明顯。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；行為干預(yù)；糖尿病，2型；肥胖；治療結(jié)果

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改變，全球范圍內(nèi)超重和肥胖的比例明顯增加，隨著肥胖和超重者增加全球糖尿病的發(fā)病呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)。中國(guó)隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，糖尿病發(fā)病率快速上升，最近統(tǒng)計(jì)顯示中國(guó)糖尿病的患病率平均約為10%[1]。中國(guó)成人糖尿病總數(shù)已達(dá)9 240萬(wàn)[2]。2型糖尿病合并肥胖癥通常被稱(chēng)為“糖尿病肥胖癥”正逐步流行，導(dǎo)致兩種疾病的治療面臨挑戰(zhàn)[3]。肥胖與糖尿病具有一定的聯(lián)系，肥胖者幾乎都存在胰島素抵抗，很容易患糖尿病；而肥胖的糖尿病患者，由于嚴(yán)重的胰島素抵抗使治療難度加大[4,5]。因而，探討營(yíng)養(yǎng)、行為干預(yù)對(duì)2型糖尿病合并肥胖癥療效的研究具有十分重要的臨床意義和社會(huì)效益。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年11月至2015年4月我院臨床營(yíng)養(yǎng)科及內(nèi)分泌一科符合WHO(1999年)診斷標(biāo)準(zhǔn)、確診為2型糖尿病合并肥胖癥，有一定知識(shí)水平，活動(dòng)自如，無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證，可門(mén)診隨訪(fǎng)的200例患者作為研究對(duì)象。其中男102例，女98例；年齡35～55歲，平均年齡(45.20±9.80)歲；病史0.9～8年。測(cè)量患者臀圍、腰圍，按照結(jié)果計(jì)算腰臀比(WHR)，按照男性腰臀比>0.9，女性腰臀比>0.85的標(biāo)準(zhǔn)分為中心型肥胖組和腰臀比正常組，每組100例。排除患有心臟疾患、嚴(yán)重呼吸疾病或下肢病變。2組患者治療情況、診斷時(shí)間、吸煙史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性強(qiáng)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬充分了解本研究情況下簽署知情同意書(shū)。

1.2干預(yù)方法

1.2.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：患者均在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下嚴(yán)格控制糖尿病飲食并維持原臨床治療方案不變。2組患者均接受糖尿病飲食知識(shí)教育，依據(jù)教育干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行4～5人小組或個(gè)體化教育，讓患者掌握每日總熱量計(jì)算方法和如何挑選食物，按成人糖尿病供給量表供給每日能量[6]，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后根據(jù)患者飲食愛(ài)好、年齡、病情等制定每日總能量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)素的產(chǎn)能配比，碳水化合物供能占膳食總能量的50%～60%。蛋白質(zhì)占總能量10%～15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占全部蛋白質(zhì)攝入的1/3。膳食中脂肪產(chǎn)能小于飲食總能量的30%。飽和脂肪酸占總脂肪的7%～8%，盡量減少反式脂肪攝入。多鼓勵(lì)單不飽和脂肪攝入，占總脂肪的10%～12%，多不飽和脂肪酸占總脂肪的10%，適當(dāng)增加深海魚(yú)等富含n-3脂肪酸的食物。為每位患者制定周食譜2份供參考；教會(huì)患者掌握膳食制作中自我稱(chēng)重技能，同時(shí)向患者詳細(xì)講解食物交換份、血糖指數(shù)(GI)、血糖負(fù)荷(GL)的概念；教會(huì)患者在選擇食物時(shí)有血糖指數(shù)的概念，多選擇富含纖維素的食物，以降低餐后血糖反應(yīng)；在健康宣教過(guò)程時(shí)應(yīng)用食物模型或手掌測(cè)量法使患者對(duì)食物有一個(gè)量的概念,來(lái)加強(qiáng)患者自我操作能力,教育策略側(cè)重于對(duì)患者心理和行為的改變。膳食種類(lèi)包括全谷類(lèi)、肉、蛋、奶、豆類(lèi)以及蔬菜，計(jì)算膳食結(jié)合GI和GL。并告知患者記錄每天飲食內(nèi)容，通過(guò)記錄膳食日記了解自身的飲食結(jié)構(gòu)，了解自己每天攝入的食物數(shù)量及營(yíng)養(yǎng)素搭配是否合理，三餐按照食物交換份折算每種食物實(shí)際攝入的份數(shù)。

1.2.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)：以運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)為依據(jù)制訂出適合患者個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，讓患者每周進(jìn)行5次低、中等強(qiáng)度減重有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間不小于30～40 min，選擇在餐后1～2 min，以避免低血糖發(fā)生。心率以(220-年齡)×(70%～80%)為宜，運(yùn)動(dòng)方式以慢跑、快步走、打太極拳、騎車(chē)、乒乓球、羽毛球和高爾夫球?yàn)橹?，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相當(dāng)于50%～60%的最大攝氧量。如無(wú)禁忌證，為提高肌肉耐力及力量需每隔3 d進(jìn)行一次抗阻運(yùn)動(dòng)，以輕或中度阻抗訓(xùn)練為主。有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)相結(jié)合能使代謝大幅度改善。根據(jù)患者身體承受力、患病情況、年齡、挑選運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，記錄每天運(yùn)動(dòng)的量及時(shí)間，定期評(píng)估及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，提高患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的依從性。

1.3觀(guān)測(cè)指標(biāo)6個(gè)月后測(cè)量患者腰圍、臀圍及復(fù)查空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂，并計(jì)算患者胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。所有患者僅穿貼身內(nèi)衣，由營(yíng)養(yǎng)師用標(biāo)準(zhǔn)軟尺測(cè)量腰圍、臀圍。腰臀比(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/ml)÷22.5?？崭寡羌癏bA1c均采用靜脈血用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，空腹胰島素測(cè)定采用放射免疫法。

2　結(jié)果

2.12組患者各項(xiàng)指標(biāo)2組患者的HOMA-IR數(shù)值、空腹血糖、HbA1c均降低，血液總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TC)下降，高密度脂蛋白(HDL)升高。腰臀比正常組比中心型肥胖組下降幅度小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腰臀比正常組腰臀比(WHR)變化不大，中心型肥胖組WHR干預(yù)后數(shù)值明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

指標(biāo)中心型肥胖組干預(yù)前干預(yù)后腰臀比正常組干預(yù)前干預(yù)后WHR0.94±0.040.79±0.02*0.84±0.050.81±0.04#TC(mmol/L)5.94±0.584.61±0.48*4.39±1.094.01±0.76*#TG(mmol/L)3.21±0.891.48±0.42*1.92±0.211.12±0.34*#LDL(mmol/L)4.28±0.052.94±0.24*3.04±0.482.84±0.51*#HDL(mmol/L)0.84±0.281.48±0.29*1.04±0.211.50±0.31*#空腹血糖(mmol/L)9.24±0.827.61±0.67*6.34±0.915.85±0.65*#HbA1c(%)7.82±0.246.51±0.23*6.73±0.346.12±0.25*#HOMA-IR9.04±4.323.64±0.96*6.52±1.742.59±0.29*#

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與中心型肥胖組比較，#P<0.05

2.22組患者療效構(gòu)成比比較干預(yù)后腰臀比正常組空腹血糖控制理想的百分比由0增到17.0%，控制差的百分比由38%降到16.0%，HbA1c控制理想的比率由0增到20.0%，控制差的比率由36.0%降為13.0%；而中心型肥胖組空腹血糖控制理想的比率由0增到30.0%，控制差的百分比由38.0%降到4.0%，HbA1c控制理想百分比0增到33.0%，控制差比率由36.0%降到2.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者HbA1c及空腹血糖各百分比數(shù)值干預(yù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而干預(yù)后中心型肥胖組空腹血糖、HbA1c控制理想的百分比均比腰臀比正常組高，控制差的比率均比腰臀比正常組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者療效構(gòu)成比比較　n=100，例(%)

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與中心型肥胖組比較，#P<0.05

3　討論

胰島β細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足及外周肌肉組織、肝臟等消耗的葡萄糖減少，機(jī)體對(duì)血液中葡萄糖利用缺陷、機(jī)體對(duì)胰島素需要量增加是2型糖尿病的發(fā)病原理。糖尿病患者肝糖原輸出增多及升糖激素分泌增加，阻礙了機(jī)體對(duì)胰島素更好的利用，同時(shí)患者蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，產(chǎn)生了“脂毒性”，更加重了糖尿病患者糖代謝紊亂，所以，降糖是2型糖尿病首要任務(wù)，而減肥也同等重要，肥胖癥是糖尿病最常見(jiàn)的合并癥，并且也是心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥的高危因素[7]。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是根據(jù)患者的肥胖程度及體力活動(dòng)適當(dāng)減少每日總能量的攝入。并且注意選用低脂、低升糖指數(shù)、高纖維素食材，特別是減少飽和脂肪酸的攝入，增加多不飽和脂肪酸及單不飽和脂肪酸攝入，有利于減少脂肪在患者體內(nèi)的堆積，同時(shí)攝入低血糖生成指數(shù)飲食，使碳水化合物在消化道緩慢消化吸收，降低餐后血糖，減少胰島素釋放，保護(hù)胰島功能，降低BMI，使血脂、血糖控制改善[8,9]。

行為(運(yùn)動(dòng))干預(yù)治療的作用：中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)糖代謝，可提高機(jī)體的能量消耗，使外周肌肉組織攝取葡萄糖增加，在外周肌肉劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，消耗血液中葡萄糖比安靜時(shí)增加數(shù)倍甚至十幾倍，在運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌細(xì)胞膜上存在的轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的轉(zhuǎn)動(dòng)蛋白的表達(dá)增加，從而增加細(xì)胞對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和攝取，增加了葡萄糖的代謝[10,11]；低、中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)胰島素的作用：運(yùn)動(dòng)可增加外周肌肉、脂肪細(xì)胞和及肝臟對(duì)胰島素的敏感性，減少對(duì)胰島素的阻抗，也減輕了胰島B細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，從而糾正糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝混亂[12]。研究表明運(yùn)動(dòng)后至少持續(xù)16 h內(nèi)外周組織、肌肉保持著對(duì)胰島素的高敏感性[13]；運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)脂代謝，運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體動(dòng)員更多的脂肪參與代謝，減少了過(guò)多的脂肪積累，維持了正常的體重比，減少了肥胖的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，規(guī)律的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可有效控制2型糖尿病患者的糖、脂代謝水平，減少心、腦、腎等慢性并發(fā)癥的發(fā)生[14,15]。

營(yíng)養(yǎng)、行為干預(yù)對(duì)糖尿病治療效果明顯，糖尿病是高血糖為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，合理攝入碳水化合物，選用低血糖指數(shù)飲食可以提高周?chē)M織對(duì)胰島素的利用及改善患者葡萄糖耐量。運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)骨骼肌葡萄糖磷酸化轉(zhuǎn)運(yùn)能力，增加肌糖原合成，增強(qiáng)血糖的利用及攝取，使餐后血糖降低，同時(shí)運(yùn)動(dòng)還能提高患者心肺功能及改善患者的脂類(lèi)代謝[16]。營(yíng)養(yǎng)、行為干預(yù)治療能減少能量攝入及增強(qiáng)2型糖尿病合并肥胖癥脂肪細(xì)胞酶活性，促進(jìn)脂肪轉(zhuǎn)化及分解，使體重減輕，體成分改善。同時(shí)在相同的血糖水平下，2型糖尿病合并肥胖癥胰島素抵抗和胰島功能受損更加嚴(yán)重，存在著不平衡性，經(jīng)過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)治療干預(yù)極大減輕2型糖尿病合并肥胖癥患者的體重及腹型肥胖程度，使患者胰島素抵抗及體成分組成明顯改善，2型糖尿病合并肥胖癥治療效果比腰臀比正常組更加明顯[17,18]。

綜上所述，正確及合理的行為、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施能夠降低中心型肥胖糖尿病患者的NHR，減輕胰島素抵抗，改善糖脂代謝，血糖、血脂控制較前改善，是糖尿病合并肥胖癥最基本最重要的治療措施，對(duì)預(yù)防或延緩心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.020

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科(呂會(huì)新),干部保健處(尚建華),血液科(張慧儒),內(nèi)分泌一科(王偉超),藥學(xué)部(聶冰)

R 587.1

A

1002-7386(2016)17-2630-03

2016-03-19)

項(xiàng)目來(lái)源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：141462943)