陳關(guān)芬　辛麗芹　楊麗華

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·論著·

首次接受血液透析的ESRD患者的血管通路應(yīng)用情況

陳關(guān)芬辛麗芹楊麗華

目的調(diào)查分析首次接受血液透析的終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)患者的血管通路應(yīng)用情況，為患者有計(jì)劃地選擇合適的血管通路提供依據(jù)。方法調(diào)查2011年10月至2013年12月在云南省曲靖市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科登記進(jìn)行血液透析的患者，統(tǒng)計(jì)其在首次進(jìn)行血液透析時(shí)選擇血管通路的類型，隨訪6個(gè)月，分析患者血管通路的轉(zhuǎn)歸和治療方案的變更。結(jié)果調(diào)查365例首次進(jìn)行血液透析的ESRD 患者， 其中男225例，女140例;平均年齡(51.65±18.45)歲。大多數(shù)患者的基礎(chǔ)發(fā)病原因是原發(fā)性腎小球疾病，比例為71.23%， 其次為糖尿病腎病為10.96%?；颊呤状芜M(jìn)行血液透析治療時(shí)，大部分患者(84.93%)選擇中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)，只有少數(shù)(15.07%)患者選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)作為透析血管。但是，在隨訪6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，接受隨訪的340例患者中，選擇AVF的患者245例(72.06%)，接受腎移植21例(6.17%)，轉(zhuǎn)為腹膜透析28例(8.24%)。男性、來自曲靖市以外地區(qū)的患者以及首次進(jìn)行血液透析時(shí)患者腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate， GFR) 小于 5 ml·min-1·(1.73 m2)-1，這3個(gè)因素為患者首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇中心靜脈導(dǎo)管的危險(xiǎn)因素。結(jié)論ESRD患者在首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇AVF的概率比較低，經(jīng)過院方和患者及其家屬的配合，大多數(shù)患者最后選擇AVF作為透析通路，以保證血液透析的持續(xù)進(jìn)行。

終末期腎病;血液透析;中心靜脈導(dǎo)管;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

血液透析是終末期腎臟病患者(end stage renal disease，ESRD)的主要治療方式，進(jìn)行維持性血液透析必須保持長期的血管通路[1]。由于患者發(fā)病原因、年齡、身體狀況等原因，難以選擇合適的血管通路，不能有計(jì)劃的為血液透析提供保障。常見的血管通路有中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)[2,3]。但是，目前醫(yī)院都是根據(jù)患者意愿選擇血管通路，并不能全面考慮患者各個(gè)方面的情況進(jìn)行有計(jì)劃的選擇血管通路。本文調(diào)查ESRD患者在首次進(jìn)行血液透析時(shí)，對其進(jìn)行隨訪，分析其血管通路的應(yīng)用情況，為進(jìn)一步有計(jì)劃的選擇血管通路提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年10月至2013年12月在云南省曲靖市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科登記進(jìn)行血液透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者腎小球?yàn)V過率(GFR)小于15 ml·min-1·(1.73 m2)-1；(2)首次在本院進(jìn)行血液透析且需要維持性 HD 的 ESRD 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療后腎功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)患者；(2)非長期進(jìn)行血液透析的腎病患者；(3)在其他醫(yī)院進(jìn)行血液透析的患者。

1.2方法數(shù)據(jù)來自血液凈化管理軟件系統(tǒng)， 應(yīng)用回顧性調(diào)查方法， 記錄患者年齡、性別、病因、地域及血清學(xué)等一般資料，分析進(jìn)行血液透析時(shí)使用的血管通路種類。隨訪6個(gè)月，患者在透析時(shí)各類血管通路的轉(zhuǎn)歸及替代治療方案的轉(zhuǎn)換，進(jìn)一步分析患者選擇CVC血管通路的影響因素及其危險(xiǎn)因素。采用簡化MDRD 公式估計(jì)腎小球?yàn)V過慮(estimated gomerular filtration rate，eGFR)。eGFR=186×Scr-1.154×年齡-0.203×0.742。

2　結(jié)果

2.1患者基本情況共365例患者列入本次研究，其中男225例，女140例;平均年齡(51.65±18.45)歲；其中，曲靖市及云南省內(nèi)的患者占85%以上，只有少部分患者來自于其他省份。入選患者發(fā)病的主要原因?yàn)樵l(fā)性腎小球腎炎(71.23%)，糖尿病腎病患者占10.96%?；颊叩钠骄挲g、性別比、透析時(shí)的 GFR指標(biāo)，病因及地域分布等資料如下。見表1。

表1　患者基本資料

2.2血液透析時(shí)患者血管通路的應(yīng)用情況進(jìn)行血液透析時(shí)，大部分患者(84.93%)采用CVC作為血管通路，只有15.07%采用AVF作為血管通路。其中使用CVC作為血管通路的310例患者中，大部分患者(276例)使用無袖套導(dǎo)管(non cuffed catheter，NCC)，只有34例患者使用帶袖套的導(dǎo)管(tunneled cuffed catheter，TCC)。見圖1。

圖1　開始透析時(shí)血管通路的應(yīng)用情況

2.3不同血液透析通路的轉(zhuǎn)歸及治療方式的變更首先，對使用NCC患者隨訪6個(gè)月(死亡或者失訪患者除外)，血管通路轉(zhuǎn)歸，大部分為AVF(224例)，另外，TCC 15例、改腹膜透析11例、腎移植患者7例。其次，使用TCC的患者中，轉(zhuǎn)為AVF 19例，進(jìn)行腎移植9例，其他患者依舊堅(jiān)持透析治療方案。分析2次血管通路的情況，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行血液透析6個(gè)月中，340例隨訪患者中(失訪及死亡的患者除外)，大部分患者仍舊堅(jiān)持血液透析治療，其中選擇AVF作為血管通路265例，選擇TCC作為血管通路25例。小部分患者改變了治療方案，其中接受腎移植15例，改為腹膜透析18例。見圖2、3。

圖2　使用無袖套導(dǎo)管患者隨訪6個(gè)月血管通路的轉(zhuǎn)歸

圖3　所有患者隨訪6個(gè)月血管通路的轉(zhuǎn)歸

2.4不同地域患者進(jìn)行血液透析時(shí)選擇AVF作為血管通路及轉(zhuǎn)歸情況自曲靖市，四川省(曲靖市除外)及省外的患者,首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇AVF作為血管通路的比例分別為20.78%(32/154)、11.35%(21/185)、7.69%(2/26)，三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。首次進(jìn)行血液透析治療后的6個(gè)月中，選擇AVF作為血管通路的患者比例分別是79.59%(117/147)、76.87%(133/173)及80.00%(16/20)，三者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　不同區(qū)域患者首次及6個(gè)月時(shí)內(nèi)瘺選擇　例(%)

2.5首次進(jìn)行血液透析治療時(shí)選擇CVC作為血管通路的影響因素因變量：是否在首次進(jìn)行血液透析治療時(shí)選擇CVC作為血管通路，自變量：年齡、性別、糖尿病腎病、高血壓腎病、區(qū)域分布、eGFR，對其進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。以0.05作為變量的入選水準(zhǔn)，以0.10作為變量的剔除水準(zhǔn)。性別、區(qū)域分布和eGFR 3個(gè)變量進(jìn)入方程，其他變量因素均未進(jìn)入方程。男性患者、來自曲靖市的患者及進(jìn)行血液透析時(shí)eGFR小于5 ml·min-1·(1.73 m2)-1均為首次進(jìn)行血液透析時(shí)選擇CVC作為血管通路的危險(xiǎn)因素(OR值分別為1.803、 2.105及2.283)。見表3。

表3　首次透析時(shí)使用CVC的危險(xiǎn)因素

3　討論

終末期腎衰竭患者的最常用的治療方案為維持性血液透析，維持性血液透析基本的前提是血管通路的建立，也是維持患者生命線的關(guān)鍵點(diǎn)。常見的血管通路有AVF和CVC,其中AVF的基本原理是將動(dòng)脈和鄰近的靜脈縫合,使縫合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，通過內(nèi)瘺口流向與其相同的淺表靜脈，再流回心臟。 AVF的應(yīng)用，可以保證血液透析的順利進(jìn)行，同時(shí)AVF的應(yīng)用有助于患者身體的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量并減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

文獻(xiàn)報(bào)道，患者進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇AVF作為血管通路的比例應(yīng)至少達(dá)到85%[5]，目前，患者選擇AVF作為血管通路的比例逐年增加，但是統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者在進(jìn)行血液透析時(shí)，依舊選擇CVC作為血管通路。Lenz等[6]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，美國的患者在進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇CVC作為血管通路的比例為92.3%，但我們研究發(fā)現(xiàn)，患者在首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇血管通路比例，與報(bào)道不符。本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇CVC作為血管通路，而不是報(bào)道的AVF。在本研究中，患者首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇CVC作為血管通路的比例為84.93%，顯著高于其他調(diào)查研究[7,8]。分析高比例選擇CVC的原因，可能是由于其他研究排除了轉(zhuǎn)為腎臟移植和腹膜透析的患者。

有文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病患者常伴隨有外周血管病變，進(jìn)而容易引發(fā)動(dòng)靜脈血管內(nèi)置的失敗，此外，患者在進(jìn)行血液透析時(shí)為應(yīng)用AVF的預(yù)測因素[8]，基于以上原因，原發(fā)病為2型糖尿病的終末期腎衰竭患者在首次進(jìn)行血液透析時(shí)選擇AVF的比例比較低。但是，我們發(fā)現(xiàn)，首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇AVF和CVC作為血管通路的2型糖尿病患者比例相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[t(χ2)=0.000，P=0.989]。這可能是由于本調(diào)查研究的終末期腎病患者主要的發(fā)病原因是慢性腎小球腎炎。

在男女性別方面，與男性患者相比，由于女性患者的血管直徑較小，容易引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失敗，所以女性患者在首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇CVC作為血管通路的比例可能大于男性患者[9]。與報(bào)道不同的是，在本調(diào)查研究中，患者在首次進(jìn)行血液透析時(shí)，男性患者更多的應(yīng)用CVC作為血管通路進(jìn)行透析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[t(χ2)=6.475，P=0.011]。 我們進(jìn)一步進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性患者選擇CVC作為血管通路的風(fēng)險(xiǎn)大于女性，是女性患者的1.803倍，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)[10]報(bào)道不一致，可能是因?yàn)槟行曰颊邔︶t(yī)囑的依從性，對飲食生活的調(diào)控性不如女性患者好。

年齡方面，與年輕人相比，老年患者外周血管的條件及身體素質(zhì)均比較差，可能這是患者選擇CVC作為血管通路的比例比較大的一方面原因。我們研究發(fā)現(xiàn)：在首次進(jìn)行血液透析時(shí)，患者選擇CVC或AVF的患者，在年齡這一因素方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致，提示年齡可能與患者進(jìn)行血液透析時(shí)血管通路的選擇無相關(guān)性。

研究表明，患者出現(xiàn)心腦血管疾病的概率與GFR的大小呈反比，即GRF越小，患者患心腦血管疾病的概率越大，患者在進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇CVC作為血管通路的比例越大。在本調(diào)查研究中，我們發(fā)現(xiàn)患者首次進(jìn)行血液透析時(shí)選擇CVC和AVF作為血管通路，選擇CVC組患者GFR大于選擇AVF組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.706，P=0.000)。此外，我們進(jìn)行了回歸分析，GFR低于5 ml·min-1·(1.73 m2)-1患者首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇CVC的風(fēng)險(xiǎn)增加2.283 倍。有文獻(xiàn)報(bào)道，患者首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇CVC作為透析通路者，病死率顯著高于選擇AVF作為血管通路的患者[12,13]。

在臨床實(shí)踐中，由于患者體質(zhì)不同,急診透析，GFR的急劇下降等不可控因素的影響，導(dǎo)致我們難以準(zhǔn)確預(yù)估選擇AVF的時(shí)機(jī)，由于這些不可控因素的存在，同時(shí)增加了選擇CVC作為血管通路的概率[14,15]。在我們的調(diào)查研究中，大約有1.9%的患者首先建立了AVF血管通路，但是在進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇CVC作為血管通路。此外，我們發(fā)現(xiàn)來自不同區(qū)域的患者AVF的使用率不同，曲靖市患者的使用率大于來自于云南省(曲靖市除外)的患者，來自于云南省(曲靖市除外)的患者選擇AVF的比例大于外省患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是，意外的是，隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)不同區(qū)域的患者選擇AVF作為血管通路的使用率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

ESRD患者在首次進(jìn)行血液透析時(shí)，選擇AVF作為血管通路的概率比較低，說明調(diào)查研究中，大部分患者都是非計(jì)劃性的進(jìn)行血液透析的。但大部分患者最后選擇AVF作為血管通路，以進(jìn)行維持性血液透析，或改為腹膜透析或改為腎移植。說明曲靖市第二人民醫(yī)院本著為患者服務(wù)的理念，為患者選擇理想的治療方案及血管通路，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者使用帶袖套導(dǎo)管的比例較高。所以，我們需要進(jìn)行有效的腎科隨訪，為患者手術(shù)前進(jìn)行充分的血管檢查,保障患者手術(shù)的順利進(jìn)行。提高有計(jì)劃性選擇血管通路的比例增加及首次進(jìn)行血液透析時(shí)選擇AVF的比例依舊是我們目前需要努力的目標(biāo)。

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The application status of vascular access in patients with end stage renal disease in first time hemodialysis

CHENGuanfen*,XINLiqin*,YANGLihua*.

DepartmentofNephrology,TheSecondPeople’sHospitalofQujingCity,Yunnan,Qujing655000,China

ObjectiveTo investigate the application status of vascular access in patients with end stage renal disease (ESRD) in first time hemodialysis (HD) in order to provide scientific basis for selecting suitable vascular access in HD.MethodsThe clinical data, selected vascular access types during first time HD in patients with ESRD in Qujing Second People’s Hospital of Qujing City of Yunnan Province from October 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed,with follow-up for 6 months to analyze the outcome of vascular access and the changes of therapeutic schedule.ResultsA total of 365 patients were enrolled in the study,in whom 225 cases were males and 140 cases were females,with average age being 51.65±18.45 years. The main pathological causes were primary glomerulopathy (71.23%), next,diabetic nephropathy (10.96%).In first time HD most patients (84.93%) selected central venous catheter (CVC),only a few patients (15.07%) selected arteriovenous fistula (AVF) as hemodialysis blood vessel.However after 6-month follow-up, among 340 patients, 245 patients (72.06%) selected AVF as permanent vascular access, 21 patients (6.17%) received renal transplant and the other 28 patients (8.24%) received peritoneal dialysis. The Logistic regression analysis showed that males,the patients coming from the other region instead of Qujing and the patients whose glomerular filtration rate (GFR) was lower than 5 ml·min-1·(1.73 m2)-1were the risk factors of selecting central venous catheters in first time HD.ConclusionOnly a minority of patients select AVF in first time HD, through the cooperation of hospital aspect and patients with their families, majority of patients select finally AVF as HD access to ensure continuing performance of HD.

end stage renal disease; hemodialysis; central venous catheter; arteriovenous fistula

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.005

655000云南省曲靖市第二人民醫(yī)院腎病醫(yī)學(xué)科(陳關(guān)芬、辛麗芹)；昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(楊麗華)

R 459.5

A

1002-7386(2016)17-2579-04

2016-02-27)

項(xiàng)目來源：云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2012FB162)