董志芹，周保成（.灌云縣人民醫(yī)院產(chǎn)房，江蘇連云港00；.連云港市婦幼保健院，江蘇006）

瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇分析

董志芹1，周保成2（1.灌云縣人民醫(yī)院產(chǎn)房，江蘇連云港222200；2.連云港市婦幼保健院，江蘇222006）

目的探討瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇。方法選取該院2013年6月至2014年6月收治的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦68例，根據(jù)陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)適應(yīng)證合理選擇妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，將68例產(chǎn)婦分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組34例。比較分析兩組分娩方式選擇原因及新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間等。結(jié)果68例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中行陰道試產(chǎn)53例，其中試產(chǎn)成功34例（64.2%），試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)19例（35.8%）；陰道試產(chǎn)失敗為瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的主要原因，其次為存在剖宮產(chǎn)指征［17.6%（6/34）］、孕婦及家屬要求［14.7%（5/34）］、瘢痕厚度小于3 mm［11.8%（4/34）］。陰道分娩組產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間［（208±41）mL、（5.0±0.5）d］明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組［（315± 52）mL、（8.0±1.0）d］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論針對(duì)瘢痕子宮妊娠再分娩產(chǎn)婦，應(yīng)全面評(píng)估母嬰狀況后選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，以利于提高產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全。

產(chǎn)式；分娩；陰道；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮；瘢痕；分娩時(shí)機(jī)

在臨床中，剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除及子宮畸形矯治術(shù)后是形成瘢痕子宮的最主要原因。子宮在破裂修補(bǔ)術(shù)后被稱為瘢痕子宮，通常瘢痕子宮相對(duì)于正常子宮更容易出現(xiàn)破裂的情況，嚴(yán)重威脅著母嬰的安全。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步及子宮病變概率的提升，越來(lái)越多的女性出現(xiàn)瘢痕子宮，且術(shù)后再次妊娠的女性也明顯增加［1］。對(duì)于瘢痕子宮妊娠來(lái)說(shuō)，由于存在著子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因而如何選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式已成為臨床研究的一個(gè)重要課題。本研究對(duì)本院2013年以來(lái)收治的68例瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取本院2013年6月至2014年6月收治的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦68例，年齡21～36歲，平均（27.4±1.8）歲；孕周37～42周，平均（39.2±0.6）周。形成瘢痕子宮原因：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)47例，子宮肌瘤剔除術(shù)21例；距前次妊娠手術(shù)時(shí)間：平均（3.2±0.5）年，其中2年內(nèi)20例，2～3年36例，3年以上12例。

1.1.2陰道試產(chǎn)適應(yīng)證（1）經(jīng)B超檢查顯示前一次手術(shù)切口愈合程度達(dá)到甲級(jí)，子宮壁未發(fā)現(xiàn)過(guò)度變薄區(qū)，瘢痕厚度大于3 mm［2］；（2）排除剖宮產(chǎn)指征；（3）已達(dá)到陰道試產(chǎn)所要求的孕周；（4）宮頸成熟度良好；（5）孕婦及家屬均同意進(jìn)行試產(chǎn)。

1.1.3剖宮產(chǎn)適應(yīng)證（1）存在胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、巨大兒等情況；（2）產(chǎn)婦合并嚴(yán)重心內(nèi)科疾病；（3）試產(chǎn)出現(xiàn)異常情況，無(wú)法自然分娩；（4）經(jīng)B超檢查顯示前一次手術(shù)切口愈合瘢痕厚度小于3 mm，試產(chǎn)可能導(dǎo)致子宮破裂［3］；（5）發(fā)現(xiàn)子宮壁存在過(guò)度變薄區(qū)；（6）孕婦及其家屬要求行剖宮產(chǎn)。

1.2方法

1.2.1分組及觀察指標(biāo)根據(jù)陰道試產(chǎn)、剖宮產(chǎn)適應(yīng)證合理選擇妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式，將68例產(chǎn)婦分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組34例，比較分析兩組分娩方式選擇原因及新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間等。

1.2.2分娩方法

1.2.2.1陰道試產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦心率、血壓、胎心、腹形、宮縮及產(chǎn)程等情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)［4］。若產(chǎn)婦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征或進(jìn)行陰道試產(chǎn)后無(wú)法分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)；若產(chǎn)婦出現(xiàn)緊急情況，可通過(guò)臀牽引、胎頭吸引或會(huì)陰側(cè)切等方式進(jìn)行助產(chǎn)。

1.2.2.2剖宮產(chǎn)采用改良側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，于產(chǎn)婦臍恥間正中行縱切，有順序地分離組織后將產(chǎn)婦子宮下段充分暴露在外，進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)［5］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結(jié)果68例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中行陰道試產(chǎn)53例，其中順產(chǎn)15例，臀牽引2例，胎頭吸引6例，會(huì)陰側(cè)切11例，試產(chǎn)成功率為64.2%（34/53）；19例試產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)術(shù)，試產(chǎn)失敗原因?yàn)樘簩m內(nèi)窘迫5例，先兆子宮破裂7例，繼發(fā)宮縮乏力7例，試產(chǎn)失敗率為35.8%（19/53）。

2.2瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因陰道試產(chǎn)失?。?5.9%（19/34）］為瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的主要原因，其次為存在剖宮產(chǎn)指征［17.6%（6/34）］、孕婦及家屬要求［14.7%（5/34）］、瘢痕厚度小于3 mm［11.8%（4/34）］。

2.3不同分娩分式臨床觀察指標(biāo)比較陰道分娩組產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　不同分娩分式臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表1　不同分娩分式臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與剖宮產(chǎn)組比較，aP＜0.05。

組別陰道分娩組剖宮產(chǎn)組n　新生兒Apgar評(píng)分（分） 產(chǎn)后出血量（mL） 住院時(shí)間（d）34 34 7.7±1.2 8.1±1.5 208±41a315±52 5.0±0.5a8.0±1.0

3　討　論

瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂、胎兒死亡及子宮切除的危險(xiǎn)性加大，而瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)又會(huì)對(duì)產(chǎn)婦造成較大創(chuàng)傷，產(chǎn)后出血量較大和手術(shù)并發(fā)癥較多，且術(shù)后恢復(fù)較慢，因此，產(chǎn)科已經(jīng)將瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)作為一重要研究課題［6］。

據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，由于臨床廣泛應(yīng)用子宮下段橫切口術(shù)式，一些瘢痕子宮產(chǎn)婦無(wú)剖宮產(chǎn)指征、孕周達(dá)到陰道試產(chǎn)要求等符合陰道試產(chǎn)條件者可行陰道分娩［1］。目前認(rèn)為，對(duì)前一次經(jīng)子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)且無(wú)試產(chǎn)禁忌證的產(chǎn)婦，評(píng)估其母體和圍生期風(fēng)險(xiǎn)后，可給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)［7］。本研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率為64.2%（34/53），而兩組不同方式分娩新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩是可行的，雖然經(jīng)陰道分娩的成功率較高，但再次行剖宮產(chǎn)的主要原因仍是陰道試產(chǎn)失敗，在本組行剖宮產(chǎn)的53例產(chǎn)婦中，19例產(chǎn)婦為陰道試產(chǎn)失敗，占35.8%。因此，為確保試產(chǎn)分娩順利、安全地進(jìn)行，除要求產(chǎn)婦具備試產(chǎn)適應(yīng)證之外，醫(yī)院也應(yīng)做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。

若瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦不具備陰道試產(chǎn)適應(yīng)證或產(chǎn)婦及家屬?gòu)?qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)給予行剖宮產(chǎn)，但若剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦過(guò)早行剖宮產(chǎn)易導(dǎo)致胎兒死亡，過(guò)遲可能造成子宮破裂，因此，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，雖不必等到臨產(chǎn)前才行手術(shù)，但行手術(shù)時(shí)應(yīng)確保胎兒發(fā)育成熟［8］。目前認(rèn)為，為降低瘢痕子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)可選擇早產(chǎn)，但早產(chǎn)會(huì)嚴(yán)重危害母體胎兒的安全，且選擇剖宮產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的患病率增加。由此可見(jiàn)，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)瘢痕子宮妊娠再次行剖宮產(chǎn)的重要性［9］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，若前一次為子宮下段剖宮產(chǎn)，為降低子宮破裂的發(fā)生率，剖宮產(chǎn)手術(shù)可在妊娠36周以后進(jìn)行，有利于提高新生兒生存率；若前一次為傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)，可選擇在妊娠36～37周進(jìn)行［10］；若產(chǎn)婦子宮及胎兒狀況良好，分娩可在妊娠至足月后，一般瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦能夠妊娠至足月；若產(chǎn)婦手術(shù)切口愈合瘢痕厚度小于3 mm，應(yīng)盡量避免妊娠，以避免子宮發(fā)生破裂或一旦出現(xiàn)子宮破裂征象應(yīng)立即終止妊娠。

綜上所述，針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式應(yīng)考慮到多方面，其并非剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對(duì)指征。選擇分娩分式前應(yīng)全面評(píng)估胎兒的狀況，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，有利于減少對(duì)產(chǎn)婦的再次創(chuàng)傷，對(duì)于陰道試產(chǎn)失敗者應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)，有利于確保母嬰安全。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.032

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1009-5519（2016）01-0092-02

（2015-09-04）