張　陽(yáng)（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院，湖南410006）

保守性手術(shù)治療不同類型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效分析

張陽(yáng)（長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院，湖南410006）

目的探討保守性手術(shù)治療不同類型子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）合并不孕的療效。方法對(duì)該院2009年3月至2013年8月收治的行保守性手術(shù)治療的不同類型EMT合并不孕患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果180例EMT合并不孕患者中，妊娠66例，妊娠率為36.67%。其中腹膜型組與內(nèi)囊型組妊娠率（42.62%、38.78%）均顯著高于腺肌病型組（9.52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹膜型組內(nèi)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療后，妊娠率（61.54%）顯著高于未用藥組（24.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論保守性手術(shù)可改善EMT合并不孕患者的妊娠率，尤其是腹膜型與內(nèi)囊型EMT，而加用GnRH-a可顯著提高腹膜型EMT患者的妊娠率。

不育，女（雌）性；子宮內(nèi)膜異位癥；保守性手術(shù)；妊娠率

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）為育齡期婦女多發(fā)病，近年來(lái)其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。有研究顯示，普通人群EMT的發(fā)病率為15%，而合并不孕癥及慢性盆腔炎后，其患病率可高達(dá)35%［1］。在不孕癥的發(fā)病原因中，EMT超過(guò)25%，而在單獨(dú)因女方因素造成的不孕癥患者中，40%歸因于EMT［2］。在EMT合并不孕的治療中，保守性手術(shù)治療的目的在于減少或消除病灶，但術(shù)中仍存在肉眼難以辨別的微小病灶遺漏的可能性，一些腹膜后異位、粘連嚴(yán)重、盆底較深的病灶難以顯露，故仍需要配合藥物治療，以抑制殘留病灶，防止復(fù)發(fā)［3］。本研究對(duì)本院收治的180例行保守性手術(shù)治療的不同類型EMT合并不孕患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討保守性手術(shù)及藥物治療對(duì)本病的療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年3月至2013年8月本院收治的EMT合并不孕患者180例，其中原發(fā)不孕111例（原發(fā)不孕組），繼發(fā)不孕69例（繼發(fā)不孕組）。臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)95例，月經(jīng)紊亂34例，性交痛11例，肛門墜脹12例，婦科檢查合并后穹隆結(jié)節(jié)20例，無(wú)典型癥狀8例。根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)（AFS-r），180例患者中Ⅰ期24例，Ⅱ期54例，Ⅲ期78例，Ⅳ期24例。根據(jù)EMT類型將180例患者分為腹膜型組61例，內(nèi)囊型組98例，腺肌病組21例。其中腹膜型組患者年齡21～47歲，平均（29.4±4.5）歲；體質(zhì)量指數(shù)15～29 kg/m2，平均（21.0±4.6）kg/m2；不孕時(shí)間1～21年，平均（4.11±0.35）年；原發(fā)不孕39例，繼發(fā)不孕22例。內(nèi)囊型組患者年齡22～49歲，平均（30.1±4.7）歲，體質(zhì)量指數(shù)16～29 kg/m2，平均（20.6±5.5）kg/m2；不孕年限1～22年，平均（4.13±0.30）年；原發(fā)不孕59例，繼發(fā)不孕39例。腺肌病型組患者年齡23～48歲，平均（29.8±5.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)15～28 kg/m2，平均（20.5±6.9）kg/m2；不孕時(shí)間1～20年，平均（4.09±0.46）年；原發(fā)不孕13例，繼發(fā)不孕8例。所有患者均經(jīng)內(nèi)分泌檢查排除其他功能性或器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的排卵障礙，丈夫精液常規(guī)檢查正常。排除術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)藥物治療者。各組患者在年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法180例患者均給予保守性手術(shù)治療，包括恢復(fù)輸卵管與卵巢正常解剖位置，對(duì)有粘連者進(jìn)行盆腔粘連分解術(shù)；若患者合并卵巢內(nèi)膜樣囊腫，行囊腫剝離術(shù)并進(jìn)行卵巢重建；若患者合并子宮腺肌瘤，行腺肌瘤剝除術(shù)治療。電灼盆腔及腹膜異位病灶，經(jīng)子宮向輸卵管內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液，并進(jìn)行輸卵管通液檢查，以充分了解輸卵管通暢程度。其中85例輸卵管外觀無(wú)特殊，且通液暢，12例單側(cè)輸卵管不暢，63例雙側(cè)輸卵管扭曲，輸卵管傘端粘連不暢。對(duì)輸卵管不暢或不通者，給予輸卵管整形術(shù)治療，進(jìn)而恢復(fù)輸卵管生理功能。電凝止血，術(shù)畢以生理鹽水沖洗術(shù)腔，注入防粘連劑防止粘連。術(shù)后依據(jù)患者具體情況服用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），3～6個(gè)月為1個(gè)療程；或服用孕三烯酮，3個(gè)月為1個(gè)療程；或服用米非司酮，3個(gè)月為1個(gè)療程。術(shù)后108例患者采用藥物治療，其中GnRH-a治療98例，孕三烯酮治療10例；未用藥72例。

1.2.2觀察指標(biāo)對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（18.35±1.57）個(gè)月，無(wú)失訪患者。觀察不同類型不孕癥及不同類型EMT患者的術(shù)后妊娠情況（包括GnRH-a妊娠率、孕三烯酮妊娠率、未用藥妊娠率、總?cè)焉锫剩?/p>

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組患者不同方式治療后妊娠情況比較180例EMT合并不孕患者中，妊娠66例，總?cè)焉锫蕿?6.67%。原發(fā)不孕組總?cè)焉锫拭黠@低于繼發(fā)不孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.87，P＜0.01）。而原發(fā)不孕組中GnRH-a治療的妊娠率和未用藥妊娠率均明顯低于繼發(fā)不孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.72、12.61，P＜0.01）；兩組孕三烯酮治療后妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.74，P＞0.05）。原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組同組內(nèi)3種治療方式治療后妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.73、1.09，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　原發(fā)不孕組和繼發(fā)不孕組患者不同方式治療后妊娠情況比較［%（n/n）］

2.2不同類型EMT患者治療后妊娠情況比較腹膜型組與內(nèi)囊型組總?cè)焉锫示黠@高于腺肌病型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.78，P＜0.05）；腹膜型組使用GnRH-a治療后，患者的妊娠率顯著高于未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.06，P＜0.01），使用孕三烯酮治療后妊娠率與GnRH-a比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.20，P＞0.05），使用孕三烯酮治療后妊娠率明顯高于未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.30，P＜0.05），而內(nèi)囊型組3種治療方式治療后的妊娠率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.09，P＞0.05）。腺肌病型組21例患者中未使用孕三烯酮者，使用GnRH-a治療后妊娠率與未用藥組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.69，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　不同類型EMT患者治療后妊娠情況比較［%（n/n）］

3　討　論

EMT是指子宮內(nèi)膜在子宮腔外出現(xiàn)而引發(fā)的疾病，是育齡期婦女常見(jiàn)的婦科疾病，該病呈慢性進(jìn)展過(guò)程，臨床主要表現(xiàn)為疼痛（痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛）、盆腔包塊、不孕等。在女性原因不孕癥中，EMT是主要病因。EMT的產(chǎn)生除了與經(jīng)期劇烈運(yùn)動(dòng)因素有關(guān)外，還與免疫防御功能缺陷、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖器官異常及遺傳等因素有關(guān)［2，4］。EMT引發(fā)不孕是在多種機(jī)制共同作用下產(chǎn)生的，盆腔解剖結(jié)構(gòu)的改變、輸卵管結(jié)構(gòu)及功能異常等均可干擾配子或胚胎運(yùn)輸；卵巢內(nèi)膜異位囊腫損害卵巢內(nèi)血管分布，進(jìn)而減弱卵巢對(duì)于促性腺激素的反應(yīng)，使卵巢儲(chǔ)備降低；子宮異常收縮使精子運(yùn)輸和胚胎著床受到影響［5］。

臨床治療EMT合并不孕的目的在于恢復(fù)輸卵管與卵巢之間正常的解剖位置，清除腹腔液及EMT病灶對(duì)生殖功能的影響，改善生育環(huán)境，阻止疾病進(jìn)展［6-7］。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，微創(chuàng)及保守性治療成為EMT合并不孕患者的首選方法。有文獻(xiàn)顯示，繼發(fā)性不孕發(fā)生的原因包括避孕失敗、優(yōu)生晚育、意外懷孕、婚前性行為等，生育前因人工流產(chǎn)、流產(chǎn)術(shù)后盆腔炎及盆腔粘連可導(dǎo)致輸卵管粘連、折疊、扭曲等，均可導(dǎo)致繼發(fā)不孕。而手術(shù)治療能有效恢復(fù)輸卵管解剖結(jié)構(gòu)，故手術(shù)治療繼發(fā)不孕患者療效較為滿意。保守性手術(shù)治療可剝除卵巢內(nèi)膜異位囊腫，松解粘連，重建盆腔結(jié)構(gòu)。手術(shù)過(guò)程中，大量生理鹽水沖洗盆腔可有效降低盆腔液前列腺素（PGs）濃度，有助于卵泡生長(zhǎng)，促進(jìn)卵巢排卵與輸卵管功能的改善，進(jìn)而使EMT并不孕癥患者的妊娠率得以提高。但單純采取保守性手術(shù)治療療效欠佳，且術(shù)中對(duì)于一些隱匿病灶難以辨別，故仍需聯(lián)合藥物治療。盡管輸卵管因素是EMT合并不孕癥的一個(gè)主要因素，手術(shù)治療恢復(fù)輸卵管解剖位置及功能能起到較為滿意的療效。但對(duì)于部分患者，尤其是原發(fā)性不孕患者，因輸卵管因素只是EMT引發(fā)不孕的眾多因素之一，除了輸卵管因素外，還存在內(nèi)膜容受性、腹腔內(nèi)環(huán)境變化、內(nèi)分泌變化等從解剖學(xué)上難以解釋的因素，因此，單純采取手術(shù)治療療效欠佳。本研究中，原發(fā)不孕患者的GnRH-a妊娠率要高于孕三烯酮妊娠率及未用藥妊娠率。腹膜型EMT患者術(shù)后聯(lián)合使用GnRH-a后，患者的妊娠率顯著提高。GnRH-a可對(duì)垂體產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用，通過(guò)抑制卵巢分泌性激素，暫時(shí)絕經(jīng)，使殘留病灶萎縮退化，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）引發(fā)白介素-8（IL-8）分泌，故可有效治療EMT［8-9］。此外，本研究通過(guò)對(duì)比腹膜型、內(nèi)囊型、腺肌病型3種類型EMT合并不孕癥治療后妊娠率發(fā)現(xiàn)，腹膜型、內(nèi)囊型EMT治療后妊娠率分別為42.62%和38.78%，均顯著高于腺肌病型的9.52%。這也從側(cè)面反映了EMT合并不孕癥治療后的療效和病情嚴(yán)重程度并不呈正比。而腺肌病型EMT患者治療后療效較腹膜型、內(nèi)囊型明顯下降多與腺肌病型EMT本身引發(fā)的盆腔內(nèi)環(huán)境及內(nèi)膜化學(xué)及免疫變化等有關(guān)。

綜上所述，對(duì)不同類型EMT合并不孕患者采取保守性手術(shù)治療對(duì)重建盆腔結(jié)構(gòu)、改善生育環(huán)境具有重要意義。而術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療則可進(jìn)一步提高妊娠率，尤其是腹膜型EMT。

［1］鄭清云.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（10）：134.

［2］張艷，林丹玫.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕治療的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（4）：447-449.

［3］鄭興宗.腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果比較［J］.實(shí)用藥物與臨床，2014，17（3）：378-381.

［4］劉金霞，陳菌，鄧云.保守性手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（6）：957-958.

［5］Somigliana E，Infantino M，Benedetti F，et al.The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins［J］.Fertil Steril，2006，86（1）：192-196.

［6］ 黃卓敏，古衍，江曼茹，等.腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕中的應(yīng)用研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：456-459.

［7］沈芳華，袁蕾，劉惜時(shí)，等.保守性手術(shù)治療對(duì)不同類型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效探討［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（2）：88-91.

［8］陳建歡，馬彩玲，葉遠(yuǎn)征，等.腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRH-a與單純腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床療效與安全性的Meta分析［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（1）：52-58.

［9］李珍珍.保守性手術(shù)治療不同類型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的臨床效果［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（23）：235-236.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.031

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1009-5519（2016）01-0090-03

（2015-08-17）