王忠輝，蘇樹英，張耿［廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院） 膽道外科，廣東 佛山 528000］

論 著

短5Fr胰管支架在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)困難膽管插管中的應(yīng)用

王忠輝，蘇樹英，張耿
［廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院） 膽道外科，廣東 佛山 528000］

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）在困難膽管插管病例中置入3 cm長5Fr胰管支架的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2012年1月-2015年10月在該科住院需行ERCP治療的困難膽管插管131例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否預(yù)防性放置短5Fr胰管支架，將其隨機(jī)分為胰管支架組66例和對(duì)照組65例。比較兩組術(shù)后首次ERCP膽管插管成功率、術(shù)后腹痛情況、高淀粉酶血癥、ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）及重癥胰腺炎發(fā)生率。結(jié)果 在胰管支架組中首次ERCP膽管插管成功率明顯高于對(duì)照組；術(shù)后腹痛評(píng)分較對(duì)照組低；術(shù)后3 h和術(shù)后24 h血淀粉酶值均低于對(duì)照組；術(shù)后高淀粉酶血癥、急性胰腺炎和重癥胰腺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用3 cm長5Fr胰管支架置管成功率高，自發(fā)脫落率很高、并發(fā)癥少，減少再次行內(nèi)鏡取出支架的概率。結(jié)論 短5Fr胰管支架留置在內(nèi)鏡困難膽管插管中的運(yùn)用是安全、有效的，既能提高膽管插管成功率、減輕患者術(shù)后腹痛程度，又能有效地降低PEP的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；胰管支架；胰腺炎

隨著ERCP技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)和器械的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）現(xiàn)已成為肝膽胰系統(tǒng)疾病的重要診治手段。治療性ERCP的關(guān)鍵在于膽管插管的成功、術(shù)后低并發(fā)癥發(fā)生率，在因生理解剖因素及病理改變而導(dǎo)致膽管插管困難和高并發(fā)癥發(fā)生的情況下，本研究選擇我院2012年1月-2015年10月因膽道疾病行ERCP治療符合條件的131例患者為研究對(duì)象，回顧性分析在困難膽管插管中短5Fr胰管支架留置術(shù)與插管成功率、腹痛、高淀粉酶血癥、ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）及重癥胰腺炎發(fā)生率的相關(guān)性，結(jié)果顯示短5Fr胰管支架留置術(shù)在困難膽管插管中應(yīng)用效果良好。

1　資料和方法

1.1一般資料

2012年1月-2015年10月在我院行ERCP診療的有1 285例患者，將其中符合困難膽管插管標(biāo)準(zhǔn)的131例患者納入本次研究。困難膽管插管判定標(biāo)準(zhǔn)：具有1 000例以上ERCP操作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師常規(guī)插管達(dá)15 min導(dǎo)絲仍未能進(jìn)入膽管者；導(dǎo)絲進(jìn)入胰管達(dá)5次者；胰管顯影者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急、慢性胰腺炎患者，需行選擇性胰管造影者，合并膽胰管匯流異常者，合并胰腺分裂者，既往有胰腺炎病史者，膽道腫瘤患者，糖尿病患者，凝血機(jī)制不全患者，嚴(yán)重的心肺功能疾病不能夠耐受ERCP術(shù)者。

所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血4項(xiàng)、心電圖、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖和胸片等常規(guī)檢查。2012年1月-2015 年10月在我院行ERCP診療的1 285例患者中，經(jīng)B超、CT和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查有其中兩項(xiàng)以上證實(shí)有內(nèi)鏡指征，均為首次行ERCP治療，術(shù)前血清淀粉酶正常，屬于困難膽管插管、符合排除標(biāo)準(zhǔn)、符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者有131例，采用隨機(jī)對(duì)照法，隨機(jī)分為對(duì)照組與胰管支架組，對(duì)照組65例，胰管支架組66例；所用胰管支架均為美國COOK 3 cm長5Fr的單豬尾支架。本研究131例困難膽管插管患者男61例，女70例，平均年齡（53.36±13.86）歲。膽總管結(jié)石94例，開腹膽管探查取石術(shù)后殘余、復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者22例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘留/并發(fā)膽總管結(jié)石4例，膽管良性狹窄2例，膽管下段癌6例，晚期胰腺癌3例。其中，對(duì)照組男30例，女35例，平均年齡（ 52.74±12.39） 歲；胰管支架組男31例，女35例，平均年齡（54.23±11.02）歲。兩組患者術(shù)前查血、尿淀粉酶均正常，在性別、年齡及病因方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2器械

日本Olympus公司的TJF-260電子十二腸鏡，標(biāo)準(zhǔn)ERCP造影導(dǎo)管，美國COOK公司標(biāo)準(zhǔn)乳頭切開刀，針狀切開刀，德國ERBE-ICC80高頻電刀，美國BOSTON公司標(biāo)準(zhǔn)及超滑親水導(dǎo)絲和造影管，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，一體式取石網(wǎng)籃，取石球囊，美國COOK 8.5Fr 1.7 m鼻膽管，膽管支架，美國COOK 3 cm長5Fr胰管支架等。

1.3方法

兩組患者均按常規(guī)ERCP操作進(jìn)行，術(shù)前禁食8～12 h，術(shù)前30 min靜滴二代或三代抗生素，造影劑為碘海醇注射液，患者取左側(cè)俯臥位右側(cè)墊高，采用非插管靜脈全麻麻醉，進(jìn)鏡找到乳頭后，開始按常規(guī)方法插管，如果導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管≥3次仍不能插入膽管者，對(duì)照組則沿乳頭11至12點(diǎn)方向行預(yù)切開；支架組則先循胰管導(dǎo)絲預(yù)防性置入3 cm長5Fr胰管支架，再沿胰管支架左上角11至12點(diǎn)方向重新插入乳頭開口（圖1和2），以利造影導(dǎo)管選擇方向插入膽管，如膽管插管仍困難，則墊靠胰管支架行膽管預(yù)切開。兩組中行預(yù)切開后多次嘗試、超過常規(guī)治療時(shí)間后仍未能行膽管插管者，則結(jié)束ERCP，待乳頭水腫消退3～5 d后再行ERCP或改其他治療方案。膽管插管成功后，內(nèi)鏡操作結(jié)束前均放置鼻膽管或膽管支架。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后3及24 h常規(guī)檢查血淀粉酶，觀察患者術(shù)后體征并記錄患者腹痛情況。如24 h臨床評(píng)估診斷急性胰腺炎則行腹部CT檢查，并按胰腺炎處理。術(shù)后1個(gè)月拍攝腹部X光平片，觀察支架組胰管支架脫落情況，未脫落者繼續(xù)每個(gè)月拍攝腹部平片1次觀察胰管支架是否脫落，直至脫落為止。

圖1　ERCP插管圖（綠色的是胰管支架）

圖2　ERCP X線平片圖

1.5相關(guān)指標(biāo)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)ERCP術(shù)后3或24 h血淀粉酶超過正常者3倍，但無相應(yīng)臨床癥狀，診斷為高淀粉酶血癥；ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐和發(fā)熱等癥狀，伴腹部壓痛體征，并持續(xù)24 h以上，同時(shí)術(shù)后3或24 h血淀粉酶超過正常水平3倍，診斷為PEP；若PEP發(fā)展為出血壞死性胰腺炎、合并胰腺假性囊腫、需要行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或外科手術(shù)治療均診斷為重癥胰腺炎［1］。

1.5.2腹痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分：無腹痛，查體腹部無壓痛、反跳痛；2分：輕微腹痛，查體上腹部輕壓痛，無反跳痛；3分：腹痛中等，查體上腹局限性壓痛，反跳痛可有可無；4分：腹痛明顯，查體腹肌緊張，壓痛明顯，反跳痛，范圍≤2個(gè)象限；5分：腹痛劇烈，查體腹肌緊張，壓痛明顯，反跳痛，范圍＞2個(gè)象限［2］。

1.5.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者首次ERCP膽管插管成功率、術(shù)后腹痛情況、高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1胰管支架置入情況

胰管支架組均成功置入胰管支架。ERCP術(shù)后1個(gè)月查腹部X光平片提示64例（96.97%）胰管支架已自行脫落；其余2例于ERCP術(shù)后2個(gè)月內(nèi)自行脫落。

2.2首次ERCP膽管插管成功率

胰管支架組63例（95.45%），對(duì)照組48例（73.85%），胰管支架組明顯高于對(duì)照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.001＜0.05）。

2.3術(shù)后3及24 h血淀粉酶值比較

兩組術(shù)前淀粉酶值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。胰管支架組術(shù)后3及24 h血淀粉酶值均低于對(duì)照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

2.4術(shù)后高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎發(fā)生率比較

胰管支架組高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.5腹痛評(píng)分結(jié)果及比較

胰管支架組患者術(shù)后腹痛評(píng)分為（2.82±1.48）分，對(duì)照組為（4.78±1.63）分。支架組患者術(shù)后腹痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.000＜0.05）。本研究對(duì)照組與支架組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、大出血、穿孔和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1　兩組術(shù)前、術(shù)后3 h 及24 h 血淀粉酶值（u/L，±s）

表1　兩組術(shù)前、術(shù)后3 h 及24 h 血淀粉酶值（u/L，±s）

術(shù)后24 h淀粉酶對(duì)照組（n =65）　48.47±29.25　438.37±512.20 473.89±752.64支架組（n =66）　46.36±31.23　138.76±177.35　96.73±89.58 t值　0.40　4.46　4.01 P值　0.691　0.000　0.000組別　　術(shù)前淀粉酶術(shù)后3 h淀粉酶

表2　兩組術(shù)后高淀粉酶血癥、PEP及重癥胰腺炎發(fā)生率　例（%）

3　討論

治療性ERCP作為微創(chuàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)其核心技術(shù)是膽管插管技術(shù)，但臨床上常規(guī)的膽管插管，即使是大型醫(yī)療中心的專家操作仍有20.00%以上的患者不能成功，致使失去了ERCP診斷及治療的機(jī)會(huì)。十二指腸乳頭扁平細(xì)小、憩室旁乳頭、膽管末端狹窄、壺腹或乳頭周圍惡性腫瘤以及插管技術(shù)等均是造成膽管插管困難的因素。對(duì)于膽管插管困難的患者，如何選擇既能提高插管成功率又能最低限度減少并發(fā)癥的插管方法，是內(nèi)鏡醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題。

胰管支架在臨床用于胰管引流，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胰腺疾病ERCP治療中，胰管支架預(yù)置法是胰管支架被進(jìn)一步延伸應(yīng)用于輔助插管的一種膽管插管方法，通常操作時(shí)留置胰管支架后采用常規(guī)插管技術(shù)超選膽管，以提高困難ERCP的插管成功率［3］。胰管支架留置法進(jìn)行膽管深插管的基本原理是通過支架的留置可完全封堵胰管的入口部，從而避免膽管超選時(shí)導(dǎo)絲再次進(jìn)入胰管。膽管插管失敗的主要原因是遠(yuǎn)端膽管成角和乳頭的異常，胰管留置支架可糾正其成角［4］，通過拉直膽總管遠(yuǎn)端角度來輔助膽管插管，可使操作者對(duì)于膽管走行的判斷更準(zhǔn)確，從而方便調(diào)整切開刀插入點(diǎn)及插入方向；同時(shí)可幫助操作者相對(duì)固定乳頭，切開時(shí)乳頭穩(wěn)定性好，避免因切開方向錯(cuò)誤造成出血。本研究亦顯示胰管支架留置法能明顯提高膽管插管成功率，為95.45%，明顯高于對(duì)照組73.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

胰管支架留置術(shù)的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是能夠降低手術(shù)并發(fā)癥。ERCP術(shù)后腹痛發(fā)生概率較高，通常與腸管積氣、術(shù)后胰腺周圍滲出和胃腸道痙攣等有關(guān)。本研究中胰管支架置入組術(shù)后患者腹痛評(píng)分明顯低于未置入胰管支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示置入胰管支架對(duì)于緩解ERCP術(shù)后患者腹痛有積極作用，考慮主要與胰管高壓解除、胰液引流通暢有關(guān)。

雖然ERCP術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率有了明顯下降，但其中PEP的發(fā)生率卻幾乎無明顯改變。PEP 是ERCP術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。研究顯示高淀粉酶血癥的發(fā)生率可高達(dá)75.00%［5］；PEP的發(fā)生率為1.00%～40.00%，高?；颊甙l(fā)病率可達(dá)30.00%～40.00%［6］；約有10.00%的PEP可發(fā)展為重癥胰腺炎［7］；PEP引起的死亡率是0.11%［6，8］。目前研究證實(shí)困難膽管插管是PEP的高危因素之一，胰管引流障礙是PEP發(fā)病的主要機(jī)制。ERCP操作過程中因插管困難而多次插管易造成乳頭水腫，伴有導(dǎo)絲引導(dǎo)插管可能造成乳頭部損傷，導(dǎo)致胰液引流不暢；胰管多次注射，特別是胰管顯影及造影附件導(dǎo)致胰管損傷，與PEP相關(guān)［9］。困難膽管選擇性插管術(shù)后具有更高的PEP發(fā)生率，伴有更高比例的重癥胰腺炎發(fā)生率，對(duì)于患者的健康威脅更大。FREEMAN［10］研究顯示，胰管支架置入術(shù)可以預(yù)防由ERCP操作引起的乳頭水腫以及括約肌痙攣所致的胰管引流障礙。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性胰管支架置入在一定前提條件下可降低急性胰腺炎發(fā)病率的近3倍［11］。胰管支架封閉胰管入口部可避免導(dǎo)管、網(wǎng)籃進(jìn)入胰管，減少污染，減少取石時(shí)對(duì)胰管擠壓從而降低胰腺炎發(fā)生率；同時(shí)具有解除胰管高壓、通暢引流胰管以預(yù)防術(shù)后胰腺炎作用。為此，筆者對(duì)困難膽管插管患者置入胰管支架進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，結(jié)果顯示，胰管支架留置組ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥、PEP和重癥胰腺炎發(fā)生率均明顯低于未置入胰管支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示留置胰管支架對(duì)于困難膽管插管患者PEP的發(fā)生具有較好的預(yù)防作用，同時(shí)也能明顯減少重癥PEP的發(fā)生。

胰管支架置入術(shù)的臨床操作存在一定難度，尤其是大多數(shù)患者在反復(fù)插管以后乳頭部水腫，更提高了胰管插管失敗率；在高?；颊咧?，不成功的胰管支架置入術(shù)非常危險(xiǎn)。在ANDRIULLI等［6］的研究中表明胰管支架置入術(shù)后非胰腺的并發(fā)癥有4.20%，其中包括早期支架移位、胰管損傷、穿孔、出血和感染。胰管支架如果放置時(shí)間長亦會(huì)引起胰管的永久損傷。基于胰管支架置入術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需再次行內(nèi)鏡操作取出支架、可能增加組織損傷的機(jī)會(huì)，在臨床應(yīng)用受到一定的限制。不同長度及大小的胰管支架預(yù)防PEP的效果具有明顯差異，傳統(tǒng)的5F或7F硬聚乙烯支架易引起胰管損傷、不易自發(fā)脫落，選擇合適的胰管支架對(duì)有效預(yù)防PEP及減少胰管支架并發(fā)癥的發(fā)生極其重要。目前不少文獻(xiàn)報(bào)道采用3 cm長度的短5Fr胰管支架效果更好，更易安放且易自動(dòng)脫落從而減少再次行內(nèi)鏡取出支架的概率［12-14］。在本研究中放置的所有胰管支架均為美國COOK 3 cm長5Fr單豬尾胰管支架，胰管支架放置術(shù)失敗率為0.00%，且沒有與該項(xiàng)操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。短5Fr胰管支架能明顯提高胰管支架置入成功率，從而避免因支架置入失敗造成的風(fēng)險(xiǎn)；又能緩解胰管高壓， 減少胰酶自身消化，并且易自動(dòng)脫落從而避免再次行內(nèi)鏡取出支架。大部分短5Fr胰管支架均在數(shù)天至1個(gè)月內(nèi)自發(fā)移出胰管，其自發(fā)脫落率很高，CHAHAL等［13］報(bào)道8 d內(nèi)大約為85.00%，14 d內(nèi)98.00%［14］。本研究留置胰管支架的病例均自發(fā)移出胰管到十二指腸，無1例再需內(nèi)鏡取支架。

短5Fr胰管支架留置術(shù)是一種微小侵入性操作，特別是在困難膽管插管的預(yù)防性運(yùn)用是安全的，既能提高膽管插管成功率、減輕患者術(shù)后腹痛程度，又能有效地降低ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生率，并能減輕PEP的嚴(yán)重程度；易自動(dòng)脫落可避免再次行內(nèi)鏡取出支架，減少了住院時(shí)間、費(fèi)用和患者的痛苦。對(duì)于當(dāng)前的內(nèi)鏡治療，尤其是復(fù)雜性ERCP對(duì)胰腺騷擾較大，短5Fr胰管支架留置術(shù)可作為一種新的預(yù)防、治療手段，安全、有效、并發(fā)癥少，值得臨床推廣與運(yùn)用，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作。

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（曾文軍 編輯）

Clinical application of short 5 Fr pancreatic duct stent in diffi cult biliary cannulation of ERCP

Zhong-hui Wang， Shu-ying Su， Geng Zhang
［Department of Biliary Surgery， the First People's Hospital of Foshan （Foshan Hospital affi liated to Sun Yat-sen University）， Foshan， Guangdong 528000， China］

Objective To investigate the clinical applicative of short 5 Fr pancreatic duct （PD） stents in diffi cult biliary cannulation of ERCP. Methods 131 patients who underwent difficult biliary cannulation during routine ERCP were randomized to receive prophylactic short 5 Fr PD stents （stent group， 66 patients） and not （control group， 65 patients） from January 2012 to October 2015. The success rate of biliary cannulation for the fi rst ERCP，scores of abdominal pain， the incidence of post-ERCP pancreatitis （PEP） and hyperamylasemia and severe post-ERCP pancreatitis were analyzed. Results The success rate of biliary cannulation for the fi rst ERCP was signifi cantly higher with the stent group than the control group. The scores of abdominal pain of the stent group was signifi cantly lower than the control group. The postoperative serum amylase value at 3 h and 24 h were obviously lower in PD stents group than those in control group. The incidence of hyperamylasemia， post-ERCP pancreatitis， severe post-ERCP pancreatitis were also signifi cantly lower with PD stents group than the control group. 3 cm long 5 Fr PD stents has high success rate of placement， high spontaneous migration rate， low complications， decreases the need for endoscopic removal. Conclusion In diffi cult biliary cannulation during ERCP， placement of short 5 Fr PD stent is safe and effective， enhance the success rate of biliary cannulation， relieve the abdominal pain， reduces the rate ofpost-ERCP pancreatitis effi ciently.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography； pancreatic duct stent； pancreatitis

R576

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.08.012

1007-1989（2016）08-0052-05

2016-03-25

蘇樹英，E-mail：ssying@fsyyy.com