劉澤鋒　王志剛　蘆晉　楊嵐嵐　方鶴　張航　賈明庫(kù)　姜偉棟

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·病例報(bào)告·

IgG4相關(guān)硬化性胰腺炎一例

劉澤鋒王志剛蘆晉楊嵐嵐方鶴張航賈明庫(kù)姜偉棟

患者男性，62歲。因“間斷性腹痛加重1周伴進(jìn)行性黃染”入院。1個(gè)半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性腹部脹痛，以右上腹為著，放射至腰背部，與進(jìn)食及體位無(wú)關(guān)。病程中間斷性發(fā)熱，最高達(dá)37.5℃，自行口服“左氧氟沙星”(劑量不詳)后體溫降至正常。1周前腹痛加重，皮膚黃染，尿黃，體重減輕來我院就診，入住肝膽胰內(nèi)科。MRCP檢查考慮為“膽總管占位性病變”而轉(zhuǎn)入我科。體檢：全身皮膚及黏膜黃染，鞏膜黃染，右上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征(-)。MRCP示膽管低位梗阻(圖1)，考慮占位性病變。CT見膽總管下段一團(tuán)塊狀軟組織密度影，近端膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期、門脈期、延遲期CT值分別為99、104、87 HU(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶270 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶86 U/L，總蛋白64.9 g/L，白蛋白38.8 g/L，球蛋白26.1 g/L，總膽紅素83.10 μmol/L，直接膽紅素28.40 μmol/L，間接膽紅素54.70 μmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶682.0 U/L，總膽汁酸30.8 μmol/L；淀粉酶76.0 U/L；CEA 3.59 ng/ml(正常值<3.0 ng/ml)，CA19-9 131.6 U/ml(正常值<35 U/ml)。臨床診斷為梗阻性黃疸、胰腺腫瘤(惡性可能性大)。擇期在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中于胰頭部觸及約2 cm×2 cm腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度欠佳。術(shù)中診斷為胰腺癌，行胰頭-十二指腸切除術(shù)。病理檢查見膽總管末段管壁狹窄，黏膜上皮腺瘤樣增生，纖維組織增生，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，膽總管周圍胰腺組織纖維組織增生，腺泡萎縮，伴閉塞性靜脈炎；較多IgG4漿細(xì)胞，考慮為IgG4相關(guān)硬化性胰腺炎。免疫組化染色結(jié)果：CD20(+)、CD79a(+)、CD3(+)、CD38(++)、CD138(++)、IgG(++)，IgG4(++)、Ki67無(wú)異常，較多IgG4(+)漿細(xì)胞。再行相關(guān)檢查：血清IgG4 2.850 g/L(正常值0.030～2.010 g/L)，總IgE 98.68(正常成人值≤100 g/L)，免疫球蛋白G 16.80 g/L，C-反應(yīng)蛋白 5.75 mg/L。術(shù)后給予抗感染、保肝、對(duì)癥、支持等綜合治療，拔除腹腔引流管后轉(zhuǎn)入腎病內(nèi)科行激素治療。

圖1　MRCP征象

圖2　增強(qiáng)CT平掃(2A)及動(dòng)脈期(2B)、門脈期(2C)、延遲期(2D)圖

討論IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease, IgG-RD)是2010年被正式命名的免疫性疾病[1-2]，最常累及肝、膽、胰腺，主要包括IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎(IgG4-AIP)、相關(guān)硬化性膽管炎、相關(guān)自身免疫性肝炎。

1995年日本學(xué)者Yoshida等[3]首次報(bào)道AIP病例。AIP屬于特殊類型的慢性胰腺炎，發(fā)病年齡一般大于60歲，男性多見。臨床表現(xiàn)主要為梗阻性黃疸、體重減輕、腹痛等。根據(jù)組織病理學(xué)的不同，AIP分為兩型[4]：Ⅰ型AIP即IgG4-AIP，又稱為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎；Ⅱ型AIP為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，多見胰腺小葉內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及胰管上皮受損。亞洲人群主要以Ⅰ型為主。2008年日本和韓國(guó)共同制定了AIP診斷的亞洲標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)胰腺影像學(xué)檢查見胰腺?gòu)浡浴⒕窒扌?、局灶性增大，有時(shí)伴有包塊和(或)低密度邊緣；胰管彌漫性、局限性、局灶性狹窄，常伴有膽管狹窄。(2)血清IgG、IgG4升高，或其他自身抗體陽(yáng)性。(3)胰腺病變部位活檢示淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞。大多數(shù)AIP對(duì)激素治療敏感。2周激素(口服潑尼松0.6 ～l.0 mg·kg-1·d-1)診斷性試驗(yàn)是足夠的。2周治療后影像學(xué)檢查可見膽管狹窄和胰腺腫大多明顯改善。黃疸的改善和血IgG4水平的下降不宜作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)，因?yàn)橐认侔┮部梢员憩F(xiàn)出類似表現(xiàn)。臨床上IgG4-AIP需與胰腺癌鑒別，主要依靠CA19-9及組織學(xué)檢查。本病例患者術(shù)前CA19-9為131.6 U/ml，提示僅憑CA19-9無(wú)法完全鑒別這兩種疾病，這也是本病例術(shù)前考慮胰腺惡性腫瘤可能的原因。IgG4-AIP必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查資料，且排除其他相關(guān)疾病后方可最終確診。

[1]Kamisawa T,Funata N,Hayashi Y,et al.Anew clinico-pathological entity of IgG4-related autoimmune disease[J].J Gastroenterol,2003,38(10):982-984.

[2]Takahashi H,Yamamoto M,Suzuki C,et al.The birhtday of a new syndrome: IgG4-related disease constitute a clinical entity[J].Autoimmun Rev,2010,9(9):591-594.

[3]Yoshida K,Toki F,Takeuchi T,et al.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality.Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J].Dig Dis Sci,1995,40(7):1561-1568.

[4]Zhang L,Chari S,Smyrk TC,et al.Autoimmune pancreatitis(AIP) type 1 and type 2: an international consensus study on his-topathologic diagnostic criteria[J].Pancreas,2011,40(8):1172-1179.

[5]Otsuki M,Chung JB,Okazaki K,et al.Asian diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:consensus of the Japan-Korea Symposium on Autoimmune Pancreatitis[J]. J Castroenterol, 2008,43(6):403-408.

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.01.008

130000長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科(劉澤鋒、王志剛、楊嵐嵐、方鶴、張航、賈明庫(kù)、姜偉棟)，腫瘤中心(蘆晉)

姜偉棟，Email: jiangweidong1122@sina.com

2015-02-10)