陳麗娟　郝晨宇　徐晶曉　陳君宇.山東省青州市眼科醫(yī)院，山東青州　6500；.濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，山東濰坊　604；.山東大學臨床醫(yī)學系，山東濟南　5000

糖尿病性白內障患者超聲乳化術后黃斑水腫的發(fā)病情況

陳麗娟1郝晨宇2徐晶曉2陳君宇3
1.山東省青州市眼科醫(yī)院，山東青州262500；2.濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，山東濰坊261042；3.山東大學臨床醫(yī)學系，山東濟南250100

目的 分析糖尿病性白內障患者超聲乳化術后黃斑水腫的發(fā)病情況。方法 回顧性分析2013年1月～2015年1月山東省青州市眼科醫(yī)院收治的白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術患者113例（122眼）的臨床資料，根據(jù)其有無糖尿病將其分為糖尿病組59例（64眼）、非糖尿病組54（58眼）。觀察并比較治療后兩組患者黃斑水腫的發(fā)生情況、視力改善情況及黃斑中央凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度。結果 術后3個月，糖尿病組22眼發(fā)生黃斑水腫，發(fā)生率為48.44%；非糖尿病組5眼發(fā)生黃斑水腫，發(fā)生率為8.62%，糖尿病組黃斑水腫發(fā)生率明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且眼底熒光血管造影檢測顯示，糖尿病組患者以局限性滲漏及彌漫性滲漏為主，非糖尿病組均為囊性水腫型滲漏，兩組滲漏情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1個月，非糖尿病組患者最佳矯正視力明顯優(yōu)于糖尿病組，黃斑中央凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯低于糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前兩組患者視力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后兩組患者視力均較術前得到明顯改善（P＜0.05），且術后1周、1個月、3個月糖尿病組視力均低于非糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 糖尿病性白內障患者超聲乳化術后黃斑水腫發(fā)生率明顯高于非糖尿病性白內障患者，且術后視網(wǎng)膜厚度增加，明顯影響視力的恢復。

糖尿病性白內障；超聲乳化術；黃斑水腫

糖尿病常見的并發(fā)癥是糖尿病性視網(wǎng)膜病變，是我國致盲最常見原因之一，糖尿病性白內障已成為糖尿病并發(fā)癥中僅次于視網(wǎng)膜病變的第二大眼病。對于糖尿病性白內障患者，目前臨床上多采用超聲乳化及人工晶狀體植入術，該術式可有效保留患者的視力，但術后患者易出現(xiàn)黃斑水腫（diabetic macular edema）等其他相關并發(fā)癥［1］。糖尿病黃斑水腫是由糖尿病引起的黃斑中心凹區(qū)一個視盤直徑范圍內的細胞外液積聚所致的視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積，局部或彌漫性水腫，是糖尿病患者眼部的常見并發(fā)癥。隨著我國人民生活水平的不斷提高，飲食結構和生活方式的改變及人口老齡化使糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率逐年增高，糖尿病黃斑水腫也是并發(fā)癥中主要的致盲性眼?。?-4］，因此有效預防糖尿病性白內障術后黃斑水腫的發(fā)生極為重要，本研究選取白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術患者為研究對象，分析糖尿病性與非糖尿病白內障患者術后黃斑水腫的發(fā)病情況，現(xiàn)總結報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年1月山東省青州市眼科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術患者113例（122眼）患者的臨床資料，所有患者均符合眼底病變和白內障的診斷標準［5］，排除有老年性黃斑變性、玻璃體積血或繼發(fā)于視網(wǎng)膜脈絡膜病變的黃斑水腫、高度近視的患者；排除有黃斑水腫病史和內眼手術史的患者；排除有心肺疾病、肝腎疾病、精神系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、腫瘤疾病等患者。其中男51例（54眼），女62例（68眼），年齡39～81歲，平均（69.61±9.47）歲。根據(jù)其有無糖尿病，將其分為糖尿病組59例（64眼），非糖尿病組54例（58眼）。糖尿病組男27例（28眼），女32例（36眼）；平均年齡（68.55±10.03）歲；1型糖尿病18例，2型糖尿病41例。非糖尿病組男24例（26眼），女30例（32眼）；平均年齡（69.92±13.27）歲。兩組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會通過。

1.2方法

患者入院后均行白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術，手術由同一個治療組醫(yī)生完成，手術順利，術中均未出現(xiàn)后囊破裂及脈絡膜上腔出血等并發(fā)癥，術后均給予妥布霉素地塞米松眼水。

1.3觀察指標及判定標準

1.3.1血糖檢測使用三諾血糖儀檢測患者空腹血糖和餐后2 h血糖，明確糖尿病診斷，診斷標準為：空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1mmol/L。

1.3.2視力測定術前及術后1周、1個月、3個月，所有患者均行全面眼科檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力 （BCVA），BCVA轉換為最小分辨角度的對數(shù)視力（LogMAR）用于統(tǒng)計分析；采用國際標準Snellen E字母視力表檢查裸眼視力，戴鏡者檢查戴鏡時的視力。

1.3.3黃斑水腫發(fā)生率采用眼底熒光血管造影（FFA）和/或光學相干斷層掃描（OCT）檢測可明確黃斑水腫的診斷。在造影早期由于水腫區(qū)的液體遮擋脈絡膜的背景熒光，導致水腫范圍呈現(xiàn)出一片暗區(qū)。靜脈期，因黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜毛細血管擴張，可見部分毛細血管血管壁出現(xiàn)熒光素滲漏，從而使血管變得模糊，隨著熒光素滲漏的逐漸增強，黃斑區(qū)出現(xiàn)強熒光。造影后期，可見黃斑區(qū)典型的囊樣強熒光，形成花瓣狀外觀。若水腫不嚴重，僅可見到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜出現(xiàn)較輕微的強熒光［6］。

1.3.4OCT檢查采用Optvue Rtvue傅立葉閾光學相干斷層成像系統(tǒng)進行OCT檢查，術前患者充分散瞳，通過監(jiān)視屏觀察，保證OCT探測光源對準視網(wǎng)膜，檢測患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，掃描參數(shù)如下：MM6模式，OCT影像26 000次A-scans/s，記錄黃斑中央凹區(qū)（從內到外，直徑為l、2 mm及3 mm的區(qū)域）視網(wǎng)膜厚度內視網(wǎng)膜的平均厚度。

1.3.5滲漏分類采用FFA檢測，對患者的滲漏情況進行分類，分為以下3類：①囊性水腫型滲漏?；佳酆喜㈦p板彌漫性水腫，眼底黃斑區(qū)有花瓣狀或蜂房樣熒光素漏出。②彌漫性滲漏。黃斑區(qū)有廣泛的熒光素滲漏，甚至可能占據(jù)了整個黃斑區(qū)，滲漏來源主要來自視網(wǎng)膜或脈絡膜的毛細血管。③局限性滲漏。熒光素滲漏只發(fā)生在黃斑區(qū)局部，主要來源于某個或成簇的微血管漏，或毛細血管。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組黃斑水腫發(fā)生率及滲漏情況比較

術后3個月，糖尿病組22眼發(fā)生黃斑水腫，發(fā)生率為32.35%；非糖尿病組5眼發(fā)生黃斑水腫，發(fā)生率為8.62%，糖尿病組黃斑水腫發(fā)生率明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。FFA檢測顯示，糖尿病組患者以局限性滲漏及彌漫性滲漏為主，非糖尿病組均為囊性水腫型滲漏，兩組滲漏情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組滲漏情況比較（眼）

2.2兩組術后1個月最佳矯正視力及黃斑中央凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較

術后1個月，非糖尿病組患者最佳矯正視力明顯優(yōu)于糖尿病組，黃斑中央凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯低于糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組術后1個月最佳矯正視力及黃斑中央凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較（±s）

表2　兩組術后1個月最佳矯正視力及黃斑中央凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較（±s）

注：與糖尿病組比較，*P＜0.05

組別　眼數(shù)　最佳矯正視力　黃斑中央凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度（μm）非糖尿病組糖尿病組58 64 0.15±0.09*0.29±0.11 263.27±31.52*301.45±38.62

2.3兩組手術前后視力情況比較

術前兩組患者視力比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），術后兩組患者視力均較術前得到明顯改善（P＜0.05），且術后1周、術后1個月、術后3個月糖尿病組視力均低于非糖尿病組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者手術前后視力情況比較［n（%）］

3　討論

小血管或微血管病變是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，糖尿病眼底病是一種常見的微血管病變并發(fā)癥，患者常表現(xiàn)為白內障、青光眼或及眼球運動障礙等癥狀。由該類并發(fā)癥所致盲糖尿病患者失明率是非糖尿病患者的10～25倍，且糖尿病發(fā)病時間越長，致盲率越高［7-12］。目前手術是糖尿病白內障患者常用的治療方式，如白內障囊外摘除術+人工晶體植入、白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術等，均可明顯改善白內障患者癥狀，提高其視力，臨床上已得到廣泛的認可。然而，術后一系列并發(fā)癥，如黃斑水腫發(fā)生卻嚴重影響了患者的預后［13-14］。

本研究回顧性分析我院收治的113例白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術患者的臨床資料，其中糖尿病患者59例64眼，術后3個月，22眼發(fā)生了黃斑水腫，黃斑水腫發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者 （P＜0.05），提示糖尿病白內障患者手術是黃斑水腫發(fā)病的危險因素之一。有研究顯示，白內障術后黃斑水腫與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度密切相關［15-16］。糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度是糖尿病患者白內障術后黃斑水腫的危險因素。究其發(fā)病機制，目前考慮以下幾個方面：①手術損傷。白內障手術操作過程中，超聲乳化操作及囊膜撕裂等均可能直接牽拉黃斑中心凹，同時還可影響到周邊，從而導致黃斑區(qū)增厚［17］。②紫外線損傷?；颊咴械幕煦鐮顟B(tài)晶狀體可有效阻斷紫外線直射視網(wǎng)膜，手術摘除晶狀體后，大量紫外線可能直射患眼視網(wǎng)膜，誘使大量自由基的生產(chǎn)，產(chǎn)生大量的嚴重介質及前列腺素，最終促使黃斑區(qū)病變［18］。③炎性損傷。術后炎性反應是血-視網(wǎng)膜屏障損傷的主要誘因，人眼球虹膜代謝非?；钴S，手術損傷虹膜后，大量炎癥介質被釋放，局部微血管通透性大幅增高，最終導致黃斑區(qū)水腫、增厚［19］。本研究中FFA結果顯示，糖尿病組患者黃斑水腫以局限性滲漏及彌漫性滲漏為主，非糖尿病組均為囊性水腫型滲漏?？紤]為早期的局部視網(wǎng)膜毛細血管擴張和滲漏可形成局限型黃斑水腫，隨著血-視網(wǎng)膜屏障破壞的加劇及各種炎癥因子的釋放，大量水分和蛋白從血管內滲漏，從而進入視網(wǎng)膜層間，視網(wǎng)膜細胞外間隙明顯擴張，導致黃斑區(qū)水腫由局限性水腫發(fā)展為彌漫性水腫和囊樣水腫［20］。因此對于糖尿病白內障患者，避免黃斑區(qū)水腫由局限型向彌漫性水腫和囊樣水腫發(fā)展的有效方法是避免糖尿病的視網(wǎng)膜病變，即有效控制血糖，尤其是高齡患者，更應早期積極治療，防止黃斑水腫的進一步發(fā)展。

此外，本研究結果顯示，術后1個月，非糖尿病組患者最佳矯正視力明顯優(yōu)于糖尿病組，術后1周、術后1個月、術后3個月糖尿病組視力均低于非糖尿病組（P＜0.05）。OCT檢測結果顯示，黃斑中央凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度明顯低于糖尿病組，術后兩組患者視力均較術前得到明顯改善（P＜0.05），提示糖尿病患者術后視力的恢復情況較非糖尿病患者差，考慮可能與糖尿病患者術后黃斑水腫的發(fā)生有關，與既往的研究結果一致［21-26］。此外，有研究顯示，LogMAR值大、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度厚是影響視網(wǎng)膜敏感度的獨立危險因素［27-28］。本研究未對患者視網(wǎng)膜敏感度進行統(tǒng)計分析，也未對LogMAR值、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度厚與黃斑水腫的相關性進行分析，期待在以后更大樣本量的前瞻性研究中進行完善。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病性白內障患者超聲乳化術后黃斑水腫發(fā)生率明顯高于非糖尿病性白內障患者，且術后視網(wǎng)膜厚度增加，明顯影響視力的恢復，因此臨床上應加大糖尿病患者眼底病變的篩查力度，及早發(fā)現(xiàn)并評估黃斑水腫的病變程度，以便更好地評估患者的視力恢復情況。

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Morbidity situation of macular edema in patients with diabetic cataract after phacoemulsification

CHEN Lijuan1HAO Chenyu2XU Jingxiao2CHEN Junyu3
1.Shandong Qingzhou Ophthalmic Hospital，Shandong Province，Qingzhou262500，China；2.Department of Clinical Medicine，Weifang Medical University，Shandong Province，Weifang261042，China；3.Department of Clinical Medicine，Shandong University，Shandong Province，Ji'nan250100，China

Objective To analyze the morbidity situation of macular edema in patients with diabetic cataract after phacoemulsification.Methods The clinical data of 113 cases（122 eyes）of patients treated with cataract ultrasonic emulsification and intraocular lens implantation in Shandong Qingzhou Ophthalmic Hospital from January 2013 to January 2015 was analyzed retrospectively，the patients were divided into diabetic group（59 cases，64 eyes）and non-diabetic group（54 cases，58 eyes）according to the presence of diabetes.Occurrence of macular edema，vision improved conditions，and macular retinal thickness of central sunken area of the two groups before and after treatment were observed and compared.Results Three months after surgery，there were 22 eyes of macular edema in the diabetic group，the incidence was 48.44%；there were 5 eyes of macular edema in the non-diabetic group，the incidence was 8.62%，the incidence of macular edema in the diabetes group was obviously higher than that of non-diabetic group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Fluorescence fundus angiography examination showed that，diabetes patients showed mainly with leakage type of localized and diffuse leakage，the non-diabetic group was given priority to cystic oedema leakage，the leakage type between the two groups was statistically significant（P＜0.05）.One month after surgery，the best corrected visual acuity of non-diabetic group was obviously better than that of diabetes group，and macular retinal thickness of central sunken area was lower than that of diabetes group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Preoperative vision of the two groups had no statistically significant difference，postoperative visual acuity of two groups was improved significantly（P＜0.05），and 1 week，1 month，and 3months after surgery，vision of patients in diabetes group was all lower than those of non-diabetic group，the differences were statistically sig-nificant（P＜0.05）.Conclusion The incidence of diabetic cataract patients with macular edema after phacoemulsification is significantly higher than that of non-diabetic cataract patients，and postoperative retinal thickness is increased，which significantly affects the recovery of vision.

Diabetic cataract；Phacoemulsification；Macular edema

R776.1

A

1673-7210（2016）01（c）-0122-04

2015-10-12本文編輯：張瑜杰）